張閏 張曉紅

冠狀動脈硬化性心臟病（冠心病）是老年人常見的心血管疾病。隨著我國人口老年化加劇，每年有大量老年人患有急性心肌梗死，心肌梗死后心室重構的發(fā)生是導致心力衰竭的重要原因，與臨床上產(chǎn)生的心臟破裂、室壁瘤、心律失常等相關疾病的發(fā)生、發(fā)展密切有關，嚴重威脅患者生命，可造成嚴重后果[1-2]。急性心肌梗死后心室重構主要表現(xiàn)為心肌細胞肥大、凋亡和彌漫纖維化，通常在數(shù)周內(nèi)發(fā)生，心室重構個體化差異大，可延續(xù)數(shù)月甚至1年。臨床預后關系到患者的生存質量，所有診斷和治療的目的都在于改善患者的生存質量，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床相關檢查，早期識別和診斷心室重構的發(fā)生，對患者預后有十分重要的意義。到目前為止，相關熱點研究表明，CysC、尿酸參與了急性心肌梗死PCI術后心室重構的發(fā)生。本研究收集了安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2020年6月-2021年6月急性心肌梗死并行經(jīng)皮冠脈介入術（PCI）患者臨床資料，旨在探究急性心肌梗死患者PCI術后心室重構的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2020年6月-2021年6月收治的100例急性心肌梗死并于12 h內(nèi)行PCI治療的患者。納入標準：符合2018年發(fā)布的《第四次心肌梗死全球通用定義》診斷標準。排除標準：既往有心肌梗死或冠脈搭橋手術；嚴重肝腎功能不全；合并甲狀腺疾病、自身免疫疾病、惡性腫瘤；有精神疾病及認知功能障礙；不能按要求隨訪；腦血管疾病。其中，男60例，女40例；根據(jù)有無心室重構，分為心室重構亞組（n=39）和非心室重構亞組（n=61）。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 通過患者入院電子病例收集患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等一般基礎資料；入院立即抽取肘靜脈血，美國ROCH公司生產(chǎn)全自動酶標儀，型號為Roche cobas e411型，檢測氨基末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP），上海華科全自動生化分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、超敏肌鈣蛋白（hs-cTnI）、尿酸、胱抑素C等生化指標。

1.2.2 心臟彩超檢查 采用 Philips GE Vivid E9 彩色多普勒超聲心動儀，測量患者入院后及術后6個月隨訪的超聲心動圖，其中指標包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室舒張末期容積（LVEDV）。患者首次入院后LVEDV設定為LVEDV1，隨訪末（術后6個月）時LVEDV設定為LVEDV6，根據(jù)兩次結果計算左心室舒張末期容積增長率[△LVEDV%=（LVEDV6-LVEDV1）/LVEDV1×100%]，其中將△LVEDV%≥20%定義為心室重構亞組，△LVEDV%＜20%定義為非心室重構亞組。

1.2.3 冠脈動脈造影檢查 由多名副主任及以上心血管醫(yī)師參加手術，手術方式采用Judkin法，并記錄冠狀動脈造影檢查結果，冠脈病變程度即同一血管病變部位橫截面積較正常血管部位橫截面積比值≥50%定義為冠脈狹窄，1支為單支病變組，2支為雙支病變組，3支及以上稱為多支病變組。

1.2.4 梗死部位 根據(jù)患者心電圖ST段抬高的導聯(lián)，設定梗死部位為前壁（包括前壁、前間壁、廣泛前壁及前壁合并下壁）、非前壁（包括單純下壁、下壁合并右室或后壁、高側壁、后側壁）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 心室重構亞組與非心室重構亞組各指標比較

心室重構亞組與非心室重構亞組的性別、年齡、吸煙史、高血壓病病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、CK-MB、hs-cTnI比 較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。心室重構組糖尿病患者數(shù)量、CysC及尿酸血清水平、冠脈病變支數(shù)數(shù)目、前壁梗死部位患者數(shù)量明顯高于非心室重構組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 心室重構亞組與非心室重構亞組各指標比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 冠脈病變支數(shù)組間指標比較

多支病變組的CysC、尿酸水平均顯著高于雙支病變組及單支病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 冠脈病變支數(shù)組間指標比較（±s）

表2 冠脈病變支數(shù)組間指標比較（±s）

*與單支病變組比較，P＜0.05；#與雙支病變組比較，P＜0.05。

組別 CysC（mg/ml） 尿酸（μmol/L）單支病變組（n=45） 1.04±0.31 335.38±92.70雙支病變組（n=27） 1.17±0.38 318.02±88.04多支病變組（n=28） 1.73±0.47*# 407.37±120.25*#F值 29.73 7.57 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 心室重構相關因素的Logistic回歸分析

將糖尿病病史（賦值0=無，1=有）、CysC、尿酸、冠脈病變支數(shù)（賦值0=單支病變，1=多支病變）、梗死部位（賦值0=非前壁，1=前壁）等指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：梗死部位、CysC、尿酸、冠脈病變支數(shù)與心室重構獨立相關（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 急性心肌梗死患者CysC及尿酸對心室重構的診斷意義

CysC作為診斷心室重構的敏感度為79.5%，AUC 為 0.831（95%CI：0.751，0.910，P＜0.001）；尿酸作為診斷心室重構的敏感度為64.1%，AUC為 0.781（95%CI：0.686，0.876，P＜0.001），見圖1和表4。

表4 胱抑素C及尿酸對預測心室重構的診斷性能評價

圖1 CysC及尿酸單項檢測對心室重構的ROC曲線

3 討論

我國急性心肌梗死的病死率總體呈上升趨勢，是導致人口死亡的重要疾病[3-4]。2017年我國城市和農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率分別為115.32/10萬和122.04/10萬，男性多于女性，急性心肌梗死發(fā)病率呈快速上升趨勢[5]。約30%的75歲以上人群患有急性心肌梗死，急性心肌梗死后發(fā)生的心室重構是導致心臟功能減退的重要原因之一[6]。資料顯示，在65歲以下的急性心肌梗死患者中，一成左右伴有心功能減退，而在更高齡急性心肌梗死患者中，約有四成伴有心功能不全[7]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的普及，急性心肌梗死的預防和治療有了諸多進步，但對心內(nèi)科醫(yī)師而言，仍任重而道遠。

3.1 急性心肌梗死PCI術后心室重構與CysC的相關性分析

本研究顯示CysC是預測急性心肌梗死PCI術后心室重構的危險因素，多因素回歸分析顯示CysC是與心室重構的發(fā)生有明顯相關性，ROC曲線結果顯示CysC是急性心肌梗死心室重構的獨立預測因子。CysC是一種堿性微量蛋白，常作為反映腎功能的敏感指標[1，8]。相關研究表明，CysC的細胞學及分子學機制參與了心室重構的發(fā)生[6]。孫琳等[9]研究表明，CysC與急性心肌梗死后心室重構有明顯相關性，對疾病的預測有一定的價值。

3.2 急性心肌梗死PCI術后心室重構與尿酸的相關性分析

本研究顯示尿酸是預測急性心肌梗死PCI術后心室重構的危險因素。多因素回歸分析結果顯示尿酸與心室重構的發(fā)生有明顯相關性，ROC曲線結果顯示尿酸是急性心肌梗死心室重構的獨立預測因子。血清尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝產(chǎn)物，可以預測冠心病風險，亦是其死亡的重要因素[10]。近年來有研究表明，尿酸在體內(nèi)氧化應激和血管內(nèi)皮因子誘導表達上起著重要作用，其本身可作為生物活性因子，可導致心肌肥大[11]。Doehner等[12]研究認為尿酸與黃嘌呤氧化酶活性相關，可反映活性氧（ROS）水平。有文獻[13]報道表明ROS可導致心血管內(nèi)皮功能障礙及心室重塑。

3.3 冠脈病變支數(shù)的組間比較及急性心肌梗死PCI術后心室重構其他因素的相關性分析

多支病變組CysC、尿酸水平均高于雙支病變組及單支病變組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），通過對不同血管病變支數(shù)，血清CysC、尿酸水平比較，進一步闡釋說明，其對冠脈粥樣硬化參與的重要程度。相關研究表明冠脈病變支數(shù)越多，心肌梗死發(fā)作時，會造成更大面積的心室重構[14]；NT-proBNP來判斷心室重構需要更多的醫(yī)學研究證實[1]；而糖尿病雖然為心腦血管疾病的危險因素，但國內(nèi)外相關研究表明糖尿病病史與心肌梗死后心室重構的發(fā)生并無明顯差異[15]；有研究表明，前壁心肌梗死相對于下壁心肌梗死，累及范圍更廣，更易導致心室重構的發(fā)生[16]。

綜上所述，急性心肌梗死PCI術后心室重構的發(fā)生與血清CysC、尿酸水平有明顯相關性，因此，心內(nèi)科醫(yī)師可根據(jù)相關因素對臨床患者進行詳細的病情評估，制定詳細的診療策略，進而提升患者的心臟功能水平及降低心臟相關的潛在不良疾病發(fā)生。