鄭傳明 王振杰 竇賀賀

膿毒癥是機(jī)體在重癥感染的情況下發(fā)生失控性炎癥的反應(yīng)，這種過(guò)度炎癥反應(yīng)，可造成機(jī)體的多個(gè)器官的功能發(fā)生障礙甚至衰竭，其中包括腎臟[1]。膿毒癥致急性腎損傷（septic acute kidney injury，SAKI）發(fā)病的原因主要為膿毒癥和膿毒癥休克[2]。2007年，23個(gè)國(guó)家的54家醫(yī)院參與的研究顯示，SAKI患者占ICU中AKI患者的47.5%，而SAKI的死亡率高達(dá)70.2%[3]。SAKI早期通常采用連續(xù)性的血液凈化治療，并可取得不錯(cuò)的臨床療效，但仍不能滿足人們對(duì)療效的要求[4]。血必凈具有抗毒素、調(diào)節(jié)免疫功能、降低內(nèi)毒素、改善膿毒癥癥狀等功效[5]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，血清miR210作為一種新發(fā)現(xiàn)的miRNA，一定程度上可反映SAKI腎損傷程度，對(duì)老年膿毒癥致急性腎損傷的預(yù)后及觀察病情嚴(yán)重程度具有一定的價(jià)值[6]。因此本研究通過(guò)對(duì)48例患者的臨床資料分析，探討血必凈對(duì)老年膿毒癥致急性腎損傷患者miR210的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月-2020年2月于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的老年膿毒癥致急性腎損傷48例患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒癥致急性腎損傷，臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于60歲、膿毒癥前腎功能異常。根據(jù)不同治療方式將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組25例，男12例，女13例，年齡60～84歲，平均（68.38±8.42）歲，腎損傷分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期9例，Ⅲ期3例；觀察組23例，男14例，女9例，年齡60～86歲，平均（71.34±6.11）歲，腎損傷分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予常規(guī)的治療，給患者提供優(yōu)質(zhì)足夠熱量的低磷、低蛋白的食物，控制血壓在120～135/75～85 mmHg，糾正患者水、酸堿、電解質(zhì)平衡，糾正貧血、補(bǔ)鈣降磷、控制心力衰竭，有感染者進(jìn)行抗感染治療。對(duì)照組：23例患者采用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置，2例采用股靜脈導(dǎo)管留置，建立臨時(shí)性的血管通絡(luò)，采用連續(xù)性血液凈化機(jī)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，每24小時(shí)更換1次，期間出現(xiàn)凝血時(shí)立即更換。置換溫度為36 ℃ ～37 ℃，置換液為 35 ml/（kg·h）。根據(jù)置換率量將血流量調(diào)整為250～300 ml/min，低分子肝素抗凝每4～6小時(shí)0.2 ml，3次/周，嚴(yán)重出血傾向者禁用肝素。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，予以患者靜脈滴注血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20040033，10 ml/支）50 ml加 0.9% 氯化鈉注射液 100 ml，2～3次 /d，7 d為 1個(gè)療程。兩組均治療 7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 比較兩組患者治療前后的miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平。（1）miR210水平測(cè)定：治療前后，采集兩組患者的靜脈血，3 000 r/min 離心 5 min，取上層血清，采用qRT-PCR法測(cè)定miR210水平；（2）血胱抑素C、血肌酐水平測(cè)定：采集患者靜脈血，送至檢驗(yàn)科測(cè)定血胱抑素C、血肌酐水平；（3）尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）水平測(cè)定：收集患者尿液，離心留取上清尿液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定尿NAG水平。

1.3.2 治療前后的評(píng)分量表比較 收集患者的急性生理與慢性健康評(píng)分量表（APACHEⅡ）、重癥患者SOFA評(píng)分，比較兩組患者治療前后的評(píng)分變化。APACHEⅡ評(píng)分：主要由急性生理學(xué)（APS）評(píng)分、年齡及慢性健康（CPS）評(píng)分三個(gè)部分組成，APS對(duì)患者的12項(xiàng)急性生理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，CPS可對(duì)患者抗疾病打擊能力評(píng)分，所有生理指標(biāo)均取入ICU前24 h最差值。12項(xiàng)生理指標(biāo)包括：體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、Scr、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH值、血細(xì)胞比容、鉀離子濃度（potassium ion，K+）、鈉離子濃度（sodium ion，Na+）及動(dòng)脈血氧分壓；APS每項(xiàng)0～4分，年齡0～6分，CPS每項(xiàng)2～5分，總分0～71分[7]。SOFA評(píng)分：內(nèi)容包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟及腎臟6個(gè)器官或者系統(tǒng)功能評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，總分0～24分，分?jǐn)?shù)越高表明情況越差[8]。

1.3.3 臨床療效比較 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)[9]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：血肌酐水平降低≥70%，臨床癥狀基本消失或明顯改善；有效：70%＞血肌酐降低水平≥50%。臨床癥狀部分改善；無(wú)效：血肌酐水平降低＜50%，臨床癥狀部分改善不明顯甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為91.30%，明顯高于對(duì)照組的64.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較

兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均明顯降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后APACHEⅡ、SOFA評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組（n=25） 15.21±4.33 8.96±3.31 5.455 0.000 9.47±3.65 5.74±1.58 5.741 0.000觀察組（n=23） 15.46±5.22 5.24±1.13 6.876 0.000 9.83±3.97 3.04±1.01 7.236 0.000 t值 0.314 4.216 0.418 3.474 P值 0.417 0.001 0.561 0.048

2.3 兩組治療前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比較

兩組治療前血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組各項(xiàng)指水平標(biāo)均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平比較（±s）

*與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05；#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 miR210 血肌酐（μmol/L） 尿NAG（U/L） 胱抑素C（mg/L）對(duì)照組（n=25） 治療前 2.79±0.12 524.24±35.47 4.12±0.37 4.65±0.44治療后 1.21±0.11# 132.46±17.28# 1.87±0.21# 1.94±0.32#觀察組（n=23） 治療前 2.66±0.16 518.69±36.27 4.23±0.41 4.67±0.57治療后 1.01±0.08*# 96.23±13.87*# 0.97±0.16*# 0.71±0.07*#

3 討論

臨床上引起急性腎損傷的主要原因就是膿毒癥，膿毒癥患者入院時(shí)情況較為緊急，危險(xiǎn)評(píng)分高且常伴有多種并發(fā)癥，近年來(lái)，雖然在治療SAKI方面取得了巨大的進(jìn)步，但其死亡率仍然很高[10-11]。膿毒癥發(fā)展的重要機(jī)制之一就是促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子之間的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，如何調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎細(xì)胞因子的表達(dá)使之保持平衡，目前仍是難題。微小RNA（miRNA）通過(guò)不僅在腫瘤、糖尿病、炎性腸病及腎病等多種疾病中發(fā)揮著重要作用，還在免疫炎癥反應(yīng)中作用巨大。miRNA不僅能直接調(diào)節(jié)促炎因子和抗炎因子的表達(dá)，還能通過(guò)調(diào)節(jié)膿毒癥信號(hào)傳導(dǎo)通路中的其他關(guān)鍵分子間接調(diào)節(jié)這兩種因子的表達(dá)，維持兩者間的平衡。如文獻(xiàn)[12]報(bào)道，miRNA可以在炎癥通路的多靶點(diǎn)進(jìn)行微調(diào)來(lái)調(diào)控炎癥。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA在預(yù)測(cè)急性腎損傷的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，如曹李娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)miR-21可預(yù)測(cè)心臟介入術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生，鄧旭等[14]研究發(fā)現(xiàn)miR-210在小鼠腎臟中表達(dá)異常。miR210是一種新發(fā)現(xiàn)的miRNA，在許多疾病的發(fā)展中發(fā)揮了重要的作用[15-16]。miR210與急性腦梗的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，急性腦梗的miR210水平明顯偏低[17]。同時(shí)應(yīng)激損傷可影響脊髓神經(jīng)細(xì)胞中的miR210的表達(dá)，miR210抑制劑可保護(hù)神經(jīng)[18]。研究表明，SAKI患者中miR210水平與血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平呈正相關(guān)[6]，而血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平是判斷腎損傷程度的指標(biāo)，由此可表明miR210一定程度上可表示SAKI患者病情的嚴(yán)重程度。

目前臨床上對(duì)SAKI患者早期的治療是以持續(xù)性的血液凈化治療為主，雖取得了一定的療效，但仍不盡人意。因此本研究在血液凈化治療的基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行血必凈的靜脈滴注，研究其對(duì)SAKI患者血清miRNA水平的影響及臨床意義，從而探討血必凈對(duì)SAKI患者的臨床療效。血必凈是對(duì)川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花、丹參等藥材進(jìn)行提取制成的注射液，其主要成分為紅花黃色素A，具有清熱涼血、活血化瘀、潰散毒邪等作用[19]?，F(xiàn)在藥理學(xué)研究表明其具有調(diào)節(jié)免疫功能、抑制機(jī)體炎性反應(yīng)等功效[20]。一項(xiàng)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了血必凈可通過(guò)阻斷炎性反應(yīng)來(lái)保護(hù)心、腎等重要器官[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在血液凈化治療的基礎(chǔ)上對(duì)患者予以血必凈靜脈滴注，其療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），APACHEⅡ、SOFA評(píng)分治療后低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后血清miR210、血肌酐、尿NAG、胱抑素C水平亦低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果顯示血必凈可降低患者血清miR210水平，進(jìn)而說(shuō)明血必凈對(duì)SAKI的治療具有良好的促進(jìn)作用。

綜上所述，血必凈可提高老年膿毒癥致急性腎損傷的治療效果，有效降低血清miR210水平，降低腎損傷，具有良好的協(xié)同療效。