王琳月，黎玉婷,郝平生

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075)

銀屑病是皮膚科臨床常見病、疑難病之一。目前其發(fā)病機(jī)理尚不明確，西醫(yī)治療或療效欠佳或副作用較多，而新興的生物制劑遠(yuǎn)期副作用尚不明確。中醫(yī)治療銀屑病手段豐富，包括針灸、內(nèi)服中藥、外洗中藥等多種方式，然而在臨床中，許多病人難以堅(jiān)持針刺類有創(chuàng)療法，中藥外洗因難以控制水溫、時(shí)間等變量而影響療效，中藥內(nèi)服在銀屑病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，治療效果明顯且患者依從性較好。中醫(yī)藥治療銀屑病的有效性源于中醫(yī)對銀屑病堅(jiān)實(shí)的理論認(rèn)識(shí)，臨床用藥療效高低則與醫(yī)者的辨證密切相關(guān)，唯有辨證精準(zhǔn)，才能起到最優(yōu)療效。然而尋常型銀屑病辨證較為復(fù)雜、分散，亟需一種系統(tǒng)、簡練的方法從更好地指導(dǎo)辨證用藥，提高銀屑病的治療效果。經(jīng)過臨床實(shí)踐和跟師學(xué)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)從“基楯”角度認(rèn)識(shí)銀屑病發(fā)病并指導(dǎo)治療，方便簡練且療效明顯，其具體內(nèi)容如下。

1 何為基楯？

“基楯”一說首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“……黃帝問于岐伯曰：愿聞人之始生，何氣筑為基，何立而為楯，何失而死，何得而生？岐伯曰：以母為基，以父為楯，失神者死，得神者生也?！北径卧鉃檎撟C人的發(fā)生之根本。明代醫(yī)家馬蒔將其理解為母為陰以化物，父為陽以捍衛(wèi)。后世多將“基”取“基礎(chǔ)，根本”之義，“楯”借《說文》“闌檻”引申為遮蔽和捍衛(wèi)之意。而邊海云等[1]認(rèn)為在此段當(dāng)更傾向于陰陽交感的過程，即“基”釋為“土地”，“楯”釋為“種子”，將種子于土地中發(fā)芽比象于人體之陰陽交感的過程。我們可以將“基”視為橫向的物質(zhì)基礎(chǔ)，“楯”看做縱向的氣化過程，縱橫交錯(cuò)，基楯結(jié)合，共同構(gòu)成了人之生命。

2 皮膚之基楯

人之生命有賴于陰陽交感、基楯結(jié)合，皮膚亦存在基楯，以“基”之物質(zhì)基礎(chǔ)養(yǎng)“楯”之功能活動(dòng)；以“楯”之捍衛(wèi)護(hù)“基”之平和。如將“基”視作陰之特性，則“楯”類陽之功能。《四圣心源》中言：“陰陽未盼，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也。”氣是人生命活動(dòng)的根源，分為陰陽二氣。陰平陽秘則人體功能活動(dòng)調(diào)達(dá)順暢，物質(zhì)基礎(chǔ)充沛豐盈，機(jī)體處于健康和諧的狀態(tài)。達(dá)到陰平陽秘，依賴于氣機(jī)活動(dòng)，即升降出入。氣有升降出入，“升降”與“出入”是四個(gè)方向、兩個(gè)維度；同樣地，基楯亦存在于皮膚的兩個(gè)維度上，“基”與皮膚相平行，“楯”則垂直于皮膚。

2.1 皮膚之“基”

總結(jié)皮膚“基”的特點(diǎn)：屬陰；具有物質(zhì)基礎(chǔ)；平行于皮膚。這與“絡(luò)脈”的概念相合。絡(luò)脈首見于《內(nèi)經(jīng)》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，經(jīng)脈逐層別出，最終形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)貫通機(jī)體內(nèi)外，既入臟腑筋骨，亦出肌肉皮毛。經(jīng)脈一方面“壅遏營氣”，使?fàn)I血不外溢，保障物質(zhì)基礎(chǔ)；一方面經(jīng)脈“流行不止，環(huán)周不休”，是氣血流通、運(yùn)行的道路，可分為行氣之經(jīng)絡(luò)與行血之脈絡(luò)[2],說明絡(luò)脈當(dāng)縱向收束氣血津液使其充盈而橫向宜通暢不滯的特點(diǎn)?！鹅`樞·小針解》中言：“脈絡(luò)之滲灌諸節(jié)者也?！闭窃诮j(luò)脈滿而不滯的基礎(chǔ)上，使得皮毛、臟腑得以滋養(yǎng)。在皮膚淺表部位，分布大量交錯(cuò)的絡(luò)脈，運(yùn)行氣血以榮養(yǎng)皮膚。若絡(luò)脈通暢，則氣血充足，皮膚完整而明潤；若絡(luò)脈瘀滯，氣血不榮，或發(fā)為皮膚感覺障礙，或出現(xiàn)肌膚干燥、甲錯(cuò)、瘙癢、破潰等各種皮膚疾患。皮膚中的絡(luò)脈主要為皮膚承載物質(zhì)基礎(chǔ)?！瓣柣瘹?，陰成形”，物質(zhì)基礎(chǔ)的充沛化生了皮膚組織之形。絡(luò)脈性質(zhì)屬陰，主要為皮膚提供物質(zhì)基礎(chǔ)，與“基”的概念相合，因此，我們可以將皮膚之“基”理解為絡(luò)脈。

2.2 皮膚之“楯”

結(jié)合“楯”的特點(diǎn)：屬陽；以功能活動(dòng)為主；與皮膚垂直，這些特性則與“玄府”相一致。“玄府”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，將玄府與汗孔等同起來。后經(jīng)劉完素的完善、發(fā)展，其含義有了進(jìn)一步突破，玄府理論由此逐漸建立起來。劉完素在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，將玄府的內(nèi)涵擴(kuò)大延伸，認(rèn)為:“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”一方面指出玄府存在的廣泛性，不僅是皮膚腠理，而是遍布機(jī)體無處不有；還指出其功能為“道路門戶”，統(tǒng)氣之升降出入。并且劉完素強(qiáng)調(diào)“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出”，這使得玄府有單純的津液之門戶，擴(kuò)展至氣乃至神方方面面升降出入之門戶，這是玄府功能的極大創(chuàng)新?，F(xiàn)代醫(yī)家王明杰教授經(jīng)過進(jìn)一步研究將玄府的特性歸納為三點(diǎn)[3]。①廣泛性:存在一切有氣機(jī)升降出入的生物中，遍布于機(jī)體各處；②微觀性:劉完素謂玄府為“玄微府”，其結(jié)構(gòu)幽遠(yuǎn)，難以用肉眼窺見；③通利性：機(jī)體發(fā)揮正常生理功能，均有賴于玄府之通利，若玄府閉塞，則易導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)疾病的發(fā)生，“玄府閉密，氣機(jī)升降出入失?！弊鳛榧膊“l(fā)生的一個(gè)基本病機(jī)。正如劉完素所說：“有所閉塞者,不能為用也……皮膚不仁……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)，精神不能升降出入故也。”于皮膚而言，玄府是氣、血、神升降出入的門戶，皮膚之感覺如痛癢麻之類，與玄府閉塞，不能升降出入有關(guān)。由此觀之，玄府宜開不宜闔，與皮膚功能活動(dòng)密切相關(guān)，因此將玄府視作皮膚之“楯”。皮膚之“基楯”概念見表1。

表1 皮膚基楯的屬性特點(diǎn)

2.3 皮膚基楯——“絡(luò)脈-玄府”的聯(lián)系

根據(jù)上述對皮膚“基楯”——“絡(luò)脈-玄府”的闡釋，我們可以做出如下總結(jié)：皮膚之 “基”——絡(luò)脈，是物質(zhì)來往的通路；而“楯”——玄府是氣血津液乃至神機(jī)出入的門戶。以基的物質(zhì)充沛、流動(dòng)通暢的特點(diǎn)使得皮膚飽滿、濡潤；以楯的門戶作用使得升降出入有序，使皮膚起到防御、感知等作用。基楯結(jié)合，絡(luò)脈充暢、玄府開通，共同保持皮膚健康?；镔|(zhì)基礎(chǔ)缺乏，絡(luò)脈空虛，無以榮潤肌膚，玄府失養(yǎng)，開闔失司，影響楯之功能的發(fā)揮；楯的功能失司，玄府郁閉，氣機(jī)無以升降出入，絡(luò)脈滯澀，則氣血難以充盈于基。若基楯失調(diào)，玄府不通且絡(luò)脈不暢，則出現(xiàn)皮膚完整性破壞如皮膚破損難愈，或皮膚水液代謝障礙如滲液或干燥，或皮膚顏色異常如顏色脫失、蒼白、黧黑、萎黃等，或感覺功能障礙如癢麻痛等。

3 尋常型銀屑病發(fā)病與基楯失調(diào)

尋常型銀屑病屬中醫(yī)“白疕”“松皮癬”的范疇，“白疕”首載于《證治準(zhǔn)繩》[4]：“遍身起如風(fēng)疹、疥、丹之狀,其色白不痛,但搔癢,抓之起白疕。”其病機(jī)多以“血熱”“血燥”“血瘀”“玄府郁閉”等言[5]。古今醫(yī)家在不斷探索中形成了以“血”為出發(fā)點(diǎn)的辨證思路。陳曦等[6]系統(tǒng)整理了銀屑病中醫(yī)辨證特點(diǎn)，總結(jié)目前銀屑病的基本辨證治療思路為“內(nèi)有血熱血燥兼感外邪”。趙炳南教授[7]認(rèn)為銀屑病為“內(nèi)有蘊(yùn)熱、郁于血分”，血行于絡(luò)脈之中，是皮膚之“基”的重要組成部分，血分有熱，不得疏解，是由于皮膚之門戶——玄府閉郁所致，即“熱氣怫郁,玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神，不能升降出入故也”。高云逸[8]等從玄府理論闡釋銀屑病發(fā)病，并認(rèn)為玄府閉郁是其核心病機(jī)。同時(shí)，玄府閉郁，神機(jī)不得出入，則自覺瘙癢難耐。李茂等[9]認(rèn)為銀屑病為外邪侵襲，以致玄府閉塞，伏熱發(fā)于血絡(luò)灼傷津液，或化燥，或化毒，或成瘀。血熱伏于基中，玄府閉塞，伏邪郁滯，在皮膚之基中膠結(jié)致病，發(fā)為銀屑病皮損，可見皮膚“基”的病變與“楯”的病變不可完全分離開來，二者相互影響，共同致病。羅月等[10]認(rèn)為血瘀貫穿銀屑病靜止期始終，認(rèn)為血絡(luò)不暢致使銀屑病皮損日漸肥厚，治療上予以通絡(luò)之品往往能收獲良好療效。此觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了皮膚基郁亦是銀屑病發(fā)病的重要方面。陸鵬等[11]認(rèn)為玄府開闔失司與絡(luò)脈通利不及是各種病變發(fā)生的基本病機(jī)，這與基楯的觀點(diǎn)不謀而合。

將尋常型銀屑病的病機(jī)概括為“基郁而楯閉”，可理解為“玄府閉郁，絡(luò)脈不暢”，同時(shí)在此基礎(chǔ)上擴(kuò)充了玄府、絡(luò)脈的內(nèi)涵，將玄府與功能、絡(luò)脈與物質(zhì)基礎(chǔ)相聯(lián)系，把以往學(xué)者們認(rèn)識(shí)的血分病變統(tǒng)籌于皮膚之“基-絡(luò)脈-物質(zhì)”之中，將以往玄府郁閉而致銀屑病發(fā)病視為皮膚之“楯-功能”的病變。基楯理論同時(shí)強(qiáng)調(diào)了方向性，平行于皮膚的絡(luò)脈，為肌表提供營養(yǎng)，為皮膚之基為橫向；垂直于皮膚的玄府，司開闔，統(tǒng)氣之升降出入，為皮膚之楯，為縱向?；鶚J相合，在皮膚中構(gòu)成立體微觀的網(wǎng)絡(luò)體系，共同完成皮膚物質(zhì)、功能的統(tǒng)一，在肌表達(dá)到陰陽平衡和諧的狀態(tài)，維持皮膚健康。同時(shí)通過基楯結(jié)合，立體化地闡釋了銀屑病的辨治思路，由于絡(luò)脈瘀滯或空虛導(dǎo)致皮膚之“基”的病變，皮膚失養(yǎng)，則出現(xiàn)紅斑、鱗屑等病變；玄府閉郁致使皮膚之“楯”的壅滯，使皮膚淺表氣機(jī)、津液升降出入失司，則出現(xiàn)瘙癢、干燥等病變。同時(shí)“基郁”導(dǎo)致玄府失去榮養(yǎng)，進(jìn)一步影響“楯”的功能，“楯閉”則玄府開闔不能，氣機(jī)無以升降出入，氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致“基郁”。因此筆者認(rèn)為，于銀屑病而言，“絡(luò)脈-玄府病變”是核心機(jī)制，具體來說為“玄府閉，絡(luò)脈郁”，即“楯閉而基郁”。

4 以基楯角度探討銀屑病的治療

結(jié)合“楯閉而基郁”角度理解銀屑病發(fā)病，其治療當(dāng)“開楯而調(diào)基”。具體來說為“開郁閉之玄府、調(diào)受郁之絡(luò)脈”。古今醫(yī)者多從血分論治，王世博[12]等分析327首銀屑病方劑用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)銀屑病用藥種類多，除涼血、補(bǔ)血、活血藥外，補(bǔ)虛、理氣藥也占重要的比例，這與“開楯調(diào)基”的治療原則相符合?！伴_楯而調(diào)基”是治療銀屑病治則的概括，既包含開宣玄府，又包括調(diào)暢絡(luò)脈。開通玄府法應(yīng)用于銀屑病中并不少見，蔣友瓊[13]、王建茹[14]、都佳蘊(yùn)[15]、高云逸等[8]均強(qiáng)調(diào)了開通玄府在銀屑病中的重要地位。正如《素問》中“辛開腠理，至津液，通氣也”所言，開通玄府既可引外邪隨汗解，又可疏散伏于血絡(luò)之熱邪，令熱無所避，隨汗而解。玄府作為神機(jī)門戶，神機(jī)升降出入正常，可使銀屑病瘙癢癥狀得到有效緩解，恢復(fù)皮膚正常感覺。開通玄府是一種祛邪方式，是恢復(fù)皮膚功能的方法，而“調(diào)基”，即調(diào)暢絡(luò)脈，是調(diào)暢銀屑病患者絡(luò)脈物質(zhì)基礎(chǔ)的重要方面。朱慧婷[16]、王冬陽等[17]主張以血為基礎(chǔ)，根據(jù)血熱、燥、瘀、虛的不同而分別論治，這體現(xiàn)了對于調(diào)絡(luò)脈的思路。至于“調(diào)基”的具體方法，則根據(jù)絡(luò)脈病變不同而不同。如若絡(luò)脈血熱熾盛，則以清熱涼血為主；濕毒內(nèi)蘊(yùn)于絡(luò)脈則配合化濕解毒；血燥者養(yǎng)陰涼血；血瘀者佐以活血化瘀等等。根據(jù)絡(luò)脈病變的不同，使用多種方法，最終使絡(luò)脈充盈而通暢。

“開楯”重功能的恢復(fù)，“調(diào)基”重物質(zhì)的調(diào)整，兩者相互為用，缺一不可，促進(jìn)銀屑病病情向愈。開宣玄府強(qiáng)調(diào)恢復(fù)皮膚氣機(jī)調(diào)暢，使氣機(jī)與神機(jī)得以恢復(fù)正常的運(yùn)行；調(diào)暢絡(luò)脈強(qiáng)調(diào)陰血的充盈、運(yùn)行的流暢。根據(jù)銀屑病所處的不同階段，辨證分析基楯病變的因果、標(biāo)本、輕重緩急的關(guān)系，確定治法中“開楯”與“調(diào)基”的重點(diǎn)，使氣血充沛、運(yùn)行暢達(dá)，玄府開闔有度，促使銀屑病皮損消散、瘙癢癥狀減輕，恢復(fù)皮膚正常的氣血運(yùn)行狀態(tài)。相較于單純從血分治療銀屑病，“開楯調(diào)基”增加了對玄府與氣機(jī)的調(diào)節(jié)，整合了現(xiàn)有零散的銀屑病治法治則，較既往單一治法更為貼合臨床實(shí)際。

5 病案舉隅

陳某，男，55歲，2020-06-17首診。癥見：全身散在紅斑丘疹，上覆少量鱗屑，皮損顏色鮮紅，部分融合成片，以胸背部、下肢為主，搔抓后可見點(diǎn)狀出血，伴瘙癢，夜間較劇。納可，眠差，小便黃，大便尚可。舌紅，苔黃，脈弦。診斷：白疕；辨證：基郁楯閉(玄府閉郁，陰虛郁熱)。處方：紫荊皮20 g，連翹15 g，地膚子30 g，射干15 g，僵蠶15 g，水牛角10 g，桑葉10 g，忍冬藤30 g，牡丹皮15 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，生地黃30 g，龍骨20 g，生甘草6 g。共7劑，水煎，3次/d，150 mL/次，口服。聯(lián)合愈膚膏、夫西地酸2次/d外用。注意避免搔抓、刺激皮膚。

2020-06-24二診。皮損顏色較前變淡，瘙癢明顯，皮損斑塊干燥且較厚，舌紅，苔稍膩，脈弦。處方：射干15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，半枝蓮15 g，連翹15 g，龍骨20 g，烏梢蛇10 g，牡丹皮15 g，南沙參30 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g，生地黃30 g，茯苓10 g，炒白術(shù)15 g，紅芪10 g，7劑，水煎，3次/d，150 mL/次，口服。繼續(xù)愈膚膏、夫西地酸外用。

2020-07-08三診。瘙癢改善，仍有較厚斑塊未消退，繼服前方，用法用量同前。以愈膚膏外用潤膚。兩周后四診諸癥緩解，以三診方去烏梢蛇、半枝蓮、桑白皮、地骨皮等祛風(fēng)涼血通絡(luò)之藥，加女貞子、墨旱蓮、麥冬、玄參養(yǎng)陰潤燥，使皮膚之絡(luò)脈充盈而濡潤，滋養(yǎng)玄府，使得皮膚基楯和諧、調(diào)暢。

按語：一診根據(jù)患者皮損及舌脈表現(xiàn)，病機(jī)屬血熱涌動(dòng)絡(luò)脈，絡(luò)脈不安，且熱邪煎熬陰液，陰血不足，致絡(luò)脈空虛而浮躁，加之風(fēng)邪外束玄府，玄府閉郁，無以散邪，二者合而為病，辨證為基郁且楯閉。方中以水牛角、紫荊皮、牡丹皮清血絡(luò)之熱，龍骨重鎮(zhèn)，平受血熱涌動(dòng)之絡(luò)脈，二至丸、生地黃補(bǔ)益絡(luò)中之陰血；忍冬藤、連翹、桑葉合用，辛涼宣泄，開郁閉之玄府以清血中之熱邪，地膚子、僵蠶散肌表之風(fēng)，開宣收束的玄府，恢復(fù)正常升降出入之功能，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，清“基”中熱邪，補(bǔ)“基”之不足，開宣皮膚之“楯”。二診考慮患者血中邪熱不重，而玄府郁閉明顯，故減涼血、益陰之藥味，加強(qiáng)宣散透風(fēng)之力，以透、消為主，同時(shí)合用四君子湯加減益氣調(diào)中，調(diào)暢氣機(jī)，使楯開而基暢。

本案中根據(jù)患者癥狀、舌脈，判斷病機(jī)中玄府、絡(luò)脈病變之輕重關(guān)系以指導(dǎo)用藥，基郁、楯閉往往相互影響，在辨治過程中，抓住基楯關(guān)鍵，或以開楯為主，或以調(diào)基為主，指導(dǎo)用藥，重點(diǎn)明確，辨治效率高，治療效果較為理想。

6 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾以基楯之代稱，強(qiáng)調(diào)了人之生命陰與陽、陰陽互根互用的重要性，本篇通過皮膚基楯代指皮膚物質(zhì)、功能兩個(gè)方向不同的重要方面。臨床中不難發(fā)現(xiàn)，銀屑病皮膚纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)，病機(jī)往往難以用單純的血瘀、血熱、玄府閉郁概括，存在多種證素相合的特點(diǎn)。從“基郁而楯閉”角度理解銀屑病病機(jī)則更為完整、契合，豐富了銀屑病辨證思路，統(tǒng)籌了現(xiàn)有銀屑病病機(jī)的理論，以“開楯而調(diào)基”為治法，可明晰地指導(dǎo)治療，符合臨床實(shí)際，具有一定的推廣價(jià)值。