吳麗輝,孫軍剛,陳建輝,江永蘇

(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,四川 成都 610041)

慢性乙肝是指乙肝病毒檢測(cè)陽(yáng)性，病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而有肝炎臨床表現(xiàn)的患者[1]。乙肝感染是嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]，全球約有20多億人口感染過(guò)乙肝病毒，其中，有3.5億人轉(zhuǎn)為慢性HBV感染者，每年大約有100 萬(wàn)人死于HBV感染相關(guān)的疾病[3]。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBsAg陽(yáng)性率為9.09%，每年死于與乙肝相關(guān)肝病約30萬(wàn)人，每年新發(fā)乙肝病例約50～100萬(wàn)例[4]。自上世紀(jì)八十年代至今，中醫(yī)藥診治慢性乙型肝炎一直被列為我國(guó)科技攻關(guān)的重點(diǎn)之一，醫(yī)學(xué)界在中西醫(yī)結(jié)合治療方面進(jìn)行了有益探索，并已取得了諸多研究成果，初步明確了中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)[5]。江永蘇主任醫(yī)師系四川省名中醫(yī)，長(zhǎng)期致力于消化系統(tǒng)疾病的診療，尤其在慢性乙肝的中醫(yī)治療方面頗有心得，他認(rèn)為乙肝病位主要在肝，與脾、胃、腎密切相關(guān)，基本病機(jī)演變離不開(kāi)肝郁脾虛，水飲瘀阻，肝腎不足，在疾病發(fā)展的不同階段，病機(jī)側(cè)重點(diǎn)不同。本文將根據(jù)乙肝的病程發(fā)展規(guī)律，從肝郁脾虛、水飲瘀阻、肝腎不足三個(gè)方面具體分析江永蘇主任醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 慢性乙肝基本病機(jī)與治則治法

1.1 肝郁脾虛證是慢性乙肝的常見(jiàn)證型，疏肝健脾為基本治法

《素問(wèn)·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，反映出肝脾二臟在生理上的制化關(guān)系。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，明清醫(yī)家在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，對(duì)肝脾之間的密切聯(lián)系進(jìn)一步梳理，提出“脾土賴肝木疏達(dá)之性，肝木亦靠脾土灌溉而升”的理論。《難經(jīng)·五十六難》謂“肺病傳于肝，肝當(dāng)傳于脾，脾季夏適王”，《素問(wèn)·至真要大論》言“風(fēng)氣大來(lái)，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，這些理論體現(xiàn)出肝脾二者之間存在密切的病理關(guān)系。正是因?yàn)閮膳K在生理和病理方面都存在密切的聯(lián)系，所以臨床上容易出現(xiàn)肝郁脾虛的證候，肝郁與脾虛互為因果，相互影響，使疾病纏綿難愈[6]，慢性乙肝也不例外。

急性乙肝發(fā)病是濕熱疫毒內(nèi)侵所致[7]，這個(gè)觀點(diǎn)已得到中醫(yī)界的廣泛認(rèn)可。濕熱疫毒侵襲中焦，肝脾受困，肝臟疏泄不暢，脾失運(yùn)化；中焦氣機(jī)不利，進(jìn)一步釀濕生熱，蘊(yùn)蒸于中焦，使氣行更滯，從而加重肝氣郁滯。濕邪難去，熱邪熏灼，疫毒久攻，脾氣漸虛，運(yùn)化不足，進(jìn)一步加重濕阻，形成惡性循環(huán)，也使乙肝疾病由急性轉(zhuǎn)為慢性，遷延不愈。因此，從以上病機(jī)分析出發(fā)，結(jié)合患者早期多有乏力、厭油、便溏、肝區(qū)不適及情志不暢等癥狀，可將慢性乙肝辨證為肝郁脾虛之證，這也是乙肝患者最常見(jiàn)的證型[8]，可能伴隨整個(gè)疾病周期。

江永蘇主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床工作中，針對(duì)慢性乙肝常見(jiàn)的肝郁脾虛證型，采用理氣健脾、疏肝解郁法[9]，方選小柴胡湯合逍遙丸加減治療。小柴胡湯和逍遙散均為經(jīng)典名方，兩方合用能夠扶正祛邪，理氣健脾，疏肝解郁，能夠改善乙肝患者的乏力、厭油、便溏及情志異?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，處方中的柴胡具有鎮(zhèn)痛消炎、抗肝臟纖維化的功效，柴胡的有效成分柴胡皂苷能降低胃蛋白酶活性，用柴胡治療消化系統(tǒng)疾病已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)[10]。黃芩具有顯著的抗氧化和保肝作用[11]。人參、茯苓、當(dāng)歸及白芍等均具有保肝、降酶等作用[12-14]。因此，小柴胡湯合逍遙丸具有抗炎、抗氧化、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制HBV復(fù)制作用，長(zhǎng)期應(yīng)用安全，是治療慢性乙肝的常用方劑組合[15]，尤其適用于慢性乙肝初期的肝郁脾虛證，可以延緩乙肝病情的發(fā)展惡化。方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，生曬參5 g，法半夏10 g，大棗10 g，炙甘草5 g，陳皮12 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓20 g。濕重者加薏苡仁30 g，藿香10 g；熱重者加蒲公英 30 g，敗醬草30 g，茵陳30 g；氣滯者加青皮10 g，大腹皮15 g；瘀血者加三七粉5 g。

1.2 兼水飲瘀阻為病情加重，治以利水活血

《素問(wèn)·五常政大論》云：“土疏泄，蒼氣達(dá)”，元代醫(yī)家朱丹溪提出“司疏泄者，肝也”。肝的疏泄功能重點(diǎn)體現(xiàn)在調(diào)暢氣機(jī)方面。《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·附錄·臟腑》云：“人納水谷，脾氣化而上升。”《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒌纳砉δ苤饕w現(xiàn)在水谷精微的化生和轉(zhuǎn)輸。慢性乙肝患者長(zhǎng)期肝郁脾虛，肝的疏泄功能以及脾的運(yùn)化功能日漸衰退，病情進(jìn)一步加重，導(dǎo)致水飲停聚，瘀血阻滯，從而出現(xiàn)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、水腫等水飲瘀阻之征。肝郁脾虛是因，水飲瘀阻是果，這也是惡性循環(huán)的過(guò)程。

慢性乙肝發(fā)展至乙肝后肝硬化時(shí)，即難以逆轉(zhuǎn)，西醫(yī)以對(duì)癥、支持治療為主，效果不甚理想[16]。中醫(yī)根據(jù)肝硬化表現(xiàn)出的瘀血及腹水癥狀，將其歸于“鼓脹”或“積聚”等病，采用活血化瘀，利水逐飲為主治療[17]。腹水為陰邪，屬痰飲之類。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，確定了痰飲病的基本治療原則?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治第十一》云：“少陰病……或小便利，或下利，或嘔，真武湯主之”，明確提出了溫陽(yáng)利水治療方法?！渡蚴献鹕鷷氛J(rèn)為肝硬化為“漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽(yáng)不交，清濁相混，隧道不通?！薄捌⑻撝畼O”是鼓脹發(fā)病的病理關(guān)鍵，進(jìn)一步提出了健脾利水的理念。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出：“在病名有鼓脹與蠱脹之殊。鼓脹者，中空無(wú)物，腹皮繃急，多屬于氣也。蠱脹者，中實(shí)有物，腹形充大，非蟲即血也”，明確提出了肝硬化中瘀血的病理因素。綜上所述，瘀血和水飲是慢性乙肝進(jìn)展至肝硬化時(shí)的兩大病理因素，而引起瘀血和水飲的根本原因是肝郁脾虛，因此，疏肝健脾、活血利水是其重要的治療原則。

江永蘇主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床工作中，根據(jù)肝硬化屬于中醫(yī)“鼓脹”“積聚”等病范疇的普遍認(rèn)識(shí)，常運(yùn)用黃芪五苓散合鱉甲煎丸加減進(jìn)行治療。黃芪五苓散以經(jīng)典名方五苓散、真武湯以及玉屏風(fēng)散加減化裁而成，能夠補(bǔ)氣健脾，溫陽(yáng)利水。方以黃芪、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、車前子以及漢防己為基本藥物，其中重用白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，與茯苓、豬苓、澤瀉、車前子以及漢防己等為伍補(bǔ)氣利小便，“使氣旺中州運(yùn)”。必要時(shí)可加用白附片以溫陽(yáng)，腹水自然消退?，F(xiàn)代藥理研究證明[18-19]，白術(shù)、黃芪均有保肝降酶，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，升高白細(xì)胞的作用。其中白術(shù)、黃芪有顯著的利尿消腹水作用；白術(shù)具有明顯而持久的利尿作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白，抑制間質(zhì)細(xì)胞膠原合成，促進(jìn)血液循環(huán)，保肝及護(hù)肝；黃芪不但能夠促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白，抑制間質(zhì)細(xì)胞膠原合成，還能促進(jìn)細(xì)胞免疫，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，誘導(dǎo)干擾素生成增加，增強(qiáng)人體免疫；澤瀉具有改善消化吸收功能，升高白蛋白，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力。鱉甲煎丸來(lái)源于《金匱要略》，能夠化瘀消癥，軟堅(jiān)化積，在臨床工作中，此方不獨(dú)專治瘧母之病，也能夠治療其它原因引起的癥瘕。凡是正虛邪久不除的，都可以使用?，F(xiàn)代研究證明，鱉甲煎丸以鱉甲為君藥，能夠通過(guò)抑制肝星狀細(xì)胞活性，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡，減少膠原蛋白合成，還可通過(guò)降低肝臟金屬蛋白酶組織抑制物活性，增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶活性，以降解肝組織內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，從而發(fā)揮抗肝纖維化、保護(hù)肝功能的作用[20]。從中醫(yī)方劑學(xué)角度分析，鱉甲煎丸雖是攻補(bǔ)兼施之劑，但仍以驅(qū)邪為主。江永蘇主任醫(yī)師認(rèn)為，黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減能夠寒熱并用，攻補(bǔ)并重，活血化瘀，利水逐飲，適用于慢性乙肝中期的水飲瘀阻證，可延緩乙肝進(jìn)一步發(fā)展惡化。具體處方：黃芪30 g，生白術(shù)50 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，澤蘭20 g，車前子30 g，漢防己20 g，三七粉5 g，五味子15 g，鱉甲30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，土鱉蟲5 g，黨參30 g，丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁15 g。虛勞甚者加黃精15 g，熟地黃15 g，仙鶴草30 g，枸杞30 g；陽(yáng)虛者加白附片30 g；氣滯者加陳皮10 g，青皮10 g，大腹皮20 g，瘀血重者加水蛭10 g，紅花10 g，丹參20 g。

1.3 補(bǔ)益肝腎是乙肝終末期治療的基本原則

《素問(wèn)》云：“腎生骨髓，髓生肝”，可見(jiàn)肝源于腎，有賴于先天腎精的滋養(yǎng)。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學(xué)術(shù)思想，故在乙肝治療中需要重視腎精。但在慢性乙肝疾病的發(fā)展過(guò)程中，病情延綿，邪必?fù)p正，久而及腎，致腎氣虧虛，不榮于肝，最終導(dǎo)致肝腎精氣不足而出現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈乏力，視物模糊，甚至神昏，出血等癥。這個(gè)階段是慢性乙肝疾病的晚期，可能同時(shí)出現(xiàn)肝郁，脾濕，水飲，瘀血，氣虛及血虛等多種病理因素，但肝腎不足是根本原因。

此期病情較水飲瘀阻期明顯加重，常常出現(xiàn)頑固性腹水、消化道出血、肝性腦病等肝衰竭的多種并發(fā)癥，就是所謂的乙肝終末期，病情危重，治療難度大，病死率高，存活者病情易多次反復(fù)[21]。江永蘇主任醫(yī)師在此期的治療中，一般選用金匱腎氣丸加減。金匱腎氣丸源自張仲景的《金匱要略》，能夠補(bǔ)益肝腎，溫陽(yáng)利水，適用于肝病終末期。具體處方：熟地黃15 g，山藥30 g，山茱萸30 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，丹皮10 g，白附片10 g，肉桂5 g，三七粉5 g，五味子15 g，鱉甲30 g。虛勞甚者加生曬參10 g，黃精15 g，仙鶴草30 g，枸杞30 g；陽(yáng)虛甚者白附片可用至30～60 g；水腫甚者加豬苓20 g，澤蘭20 g，車前子30 g，漢防己20 g；氣滯者加陳皮10 g，大腹皮20 g；瘀血重者加水蛭10 g，虻蟲10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參20 g。值得注意的是，中醫(yī)治療的目的是改善患者癥狀，延緩乙肝病程的進(jìn)展，早期和中期才是最主要的治療階段，終末期則治療預(yù)后欠佳。

2 經(jīng)典醫(yī)案

袁某某，男，43歲，1996年患者體檢時(shí)于某縣人民醫(yī)院診斷為“慢性乙型病毒性肝炎”，當(dāng)時(shí)并無(wú)其它伴隨癥狀，未規(guī)范治療。2008年患者出現(xiàn)腹水，曾在某附屬醫(yī)院治療,病情進(jìn)行性加重，口服呋塞米最大量達(dá)120 mg/d，腹水持續(xù)增加，需要每周進(jìn)行抽腹水治療，轉(zhuǎn)至我院住院治療。入院時(shí)癥見(jiàn)：肝病面容，形體偏瘦，腹部脹大膨隆，腹圍86 cm，腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音(+)。眠可，大便可，小便頻，舌暗，苔白膩，脈弦細(xì)。腹部彩超：膽囊切除術(shù)后；肝硬化；門靜脈增寬；脾大；腹腔大量積液；生化檢查：ALB 34.2 g/L，ALT 71 U/L，AST 145 U/L，DBIL 11.4 μmol/L，UA 742 μmol/L；胸片DR：雙膈面明顯抬高，達(dá)第3肋水平；雙下肺盤狀肺不張；左側(cè)胸腔少量積液。辨證為水飲瘀阻，肝腎不足之證，治療予黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減：黃芪30 g，白術(shù)60 g，豬苓20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，制附片15 g，陳皮12 g，大腹皮20 g，澤蘭20 g，三七粉3 g，車前子30 g，漢防己20 g，枸杞子30 g，五味子15 g，黃精15 g，鱉甲30 g，柴胡10 g，黃芩10 g，土鱉蟲5 g，黨參30 g，丹皮10 g，桂枝10 g，桃仁15 g。1劑/d，3次/d，100 mL/次。堅(jiān)持治療1月后，患者自覺(jué)輕微腹脹，復(fù)查腹部彩超：腹水較前明顯減少；生化檢查：ALB 33.3 g/L，ALT 80 U/L，AST 103 U/L，UA 499 μmol/L。出院后堅(jiān)持治療，3月后患者腹水消失，自覺(jué)腰膝酸軟，頭暈乏力，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，辨證為肝腎不足之證，長(zhǎng)期口服腎氣丸之類的中成藥?kù)柟讨委?，隨訪3 a，期間檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)均正常。

按：患者感受乙肝病毒，遷延不愈，雖無(wú)其它臨床癥狀，但肝郁脾虛的病理基礎(chǔ)可能已經(jīng)存在，患者自以為身體健康，未予重視，加之飲食無(wú)度，起居無(wú)常，日久致肝失疏泄，脾運(yùn)失常，水飲、瘀血停聚，故見(jiàn)面色晦暗，腹部膨隆，舌暗，苔白膩，脈弦細(xì)等水瘀互見(jiàn)之證，治療當(dāng)予健脾利水，活血化瘀之法。處方以黃芪五苓散聯(lián)合鱉甲煎丸加減，其中黃芪補(bǔ)脾益氣，大劑量白術(shù)運(yùn)行中焦，五苓散利水，白附片、桂枝溫陽(yáng)化飲，澤蘭、三七、土鱉蟲、桃仁、丹皮等活血散瘀，黃芩清郁熱，枸杞、黃精等兼補(bǔ)肝腎，經(jīng)治療后諸癥除。患者處于慢性乙肝肝硬化失代償期，屬于終末期乙肝，伴有腰膝酸軟，頭暈乏力，小便頻數(shù)，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，考慮為肝腎不足之證，故予口服腎氣丸鞏固治療，長(zhǎng)期隨訪均未復(fù)發(fā)。

3 總結(jié)

江永蘇主任醫(yī)師指出，急性肝炎要重點(diǎn)從濕熱疫毒入手，但慢性乙肝多無(wú)明顯熱象，從發(fā)病的表現(xiàn)及病機(jī)分析，以肝郁脾虛、水飲瘀阻和肝腎不足3個(gè)證型為主，且常常兼夾，互相影響，難以完全分開(kāi)，但其病因總體離不開(kāi)郁、濕、瘀、虛四個(gè)方面。這四個(gè)方面往往不會(huì)單獨(dú)存在，只是在疾病的不同階段側(cè)重點(diǎn)有所不同，遷延期要重點(diǎn)從肝郁脾虛方面考慮；后期，尤其是出現(xiàn)肝硬化后要重點(diǎn)考慮水飲瘀阻和肝腎不足。只有這樣多方兼顧，直中病機(jī)根本，方能取得較好的療效。