王宇晴，任依，袁雪姣，霍墨菲

客觀結(jié)構化考核（objective structured clinical examination，OSCE）于1975年首次提出，其通過多站式臨床場景設計，對醫(yī)學生的各項能力分別進行針對性考核，與傳統(tǒng)筆試相比，其考核目標更明確、知識覆蓋面更廣、更利于對考生知識的掌握程度進行反饋[1]。年度考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓形成性評價的重要組成部分。形成性評價自1967年被提出后[2-3]，隨著學者們在應用中的深入探討，其內(nèi)涵逐漸發(fā)展為教學過程的一部分，為學習者的學習和教師的講授提供方向[4]。與注重成績評定的終結(jié)性評價（如結(jié)業(yè)考核）相比，形成性評價是通過評價的形式了解學員的學習情況，發(fā)現(xiàn)培訓中的問題，并根據(jù)問題對學員進行針對性的反饋和培訓重點的調(diào)整，從而實現(xiàn)更理想的培訓效果[5]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2018-2021年于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)技能考核的腦血管病住院醫(yī)師為研究對象。

1.2 資料收集 收集研究對象參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第三年的年度考核成績及結(jié)業(yè)考核成績，以及包括性別、年齡、參加培訓身份（委托培訓人員、自主培訓人員、并軌專碩研究生）和參加結(jié)業(yè)考核年份在內(nèi)的一般資料。

1.3 評價指標與方法 年度考核和結(jié)業(yè)技能考核均設立8個OSCE考站，本研究根據(jù)各考站考核內(nèi)容將其合并為3個考核項目（表1）。為減小因考核題目難度差異造成的偏倚，按照（實際得分/最高分）×100%的方式對分數(shù)進行標準化處理。

表1 腦血管病住院醫(yī)師年度考核及結(jié)業(yè)考核考站設置

住院醫(yī)師在完成第三年年度考核后5個月參加北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)考核，根據(jù)其結(jié)業(yè)考核成績及第三年年度考核成績計算成績變化：結(jié)業(yè)考核成績-第三年年度考核成績。將住院醫(yī)師按照規(guī)范化培訓第三年的年度考核輔助檢查、臨床考核、技能考核3個分項成績及總成績分別進行排名，并根據(jù)排名分為前1/3組、中1/3組和后1/3組，比較不同組間住院醫(yī)師各考核項目成績和總成績變化的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以表示。符合偏態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，采用方差分析進行組間整體比較，整體差異有統(tǒng)計學意義時使用LSD檢驗進行兩兩比較。分別對各考核項目和總成績提升率按年度進行趨勢χ2分析，探究在年度考核中應用OSCE考核對提升結(jié)業(yè)考核成績的累積作用。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對象133名，年齡24～33歲，平均27.01±1.87歲，其中男性20名（15.0%）；第三年年度考核成績排名前1/3組44例、中1/3組44例和后1/3組45例。此外，參與研究的住院醫(yī)師中，委托培訓人員33名（24.8%），自主培訓人員2名（1.5%），并軌專碩研究生98名（73.7%）；2018年結(jié)業(yè)考核30名（22.6%），2019年結(jié)業(yè)考核33名（24.8%），2020年結(jié)業(yè)考核36名（27.1%），2021年結(jié)業(yè)考核34名（25.6%）。

2.2 年度考核排名對提升結(jié)業(yè)考核成績的作用總成績提升情況分析結(jié)果顯示，年度考核總成績不同組間的住院醫(yī)師在輔助檢查成績、臨床考核成績和總成績變化方面均有顯著差異，其中排名位于后1/3的住院醫(yī)師，結(jié)業(yè)考核中的輔助檢查、臨床考核兩項考核成績和總成績的提升均優(yōu)于排名位于前1/3及中1/3的住院醫(yī)師（均P＜0.05）。年度考核中輔助檢查成績不同組間的輔助檢查考核和總成績的變化差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在輔助檢查和總成績提升方面均優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）。年度考核中臨床考核成績不同組間的臨床考核和總成績的變化差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在輔助檢查和總成績提升方面均優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）。年度考核中技能考核成績不同組間僅技能考核成績變化的差異達到統(tǒng)計學意義，兩兩比較顯示，排名位于后1/3的住院醫(yī)師在技能考核成績提升方面優(yōu)于前1/3組和中1/3組（均P＜0.05）（表2）。

表2 不同年度考核排名組考核成績變化差異分析（單位：分）

2.3 不同年度結(jié)業(yè)考核成績提升率的趨勢分析趨勢分析結(jié)果顯示，輔助檢查、臨床考核及總成績提升率逐年升高，差異有統(tǒng)計學意義；技能考核成績提升率未呈現(xiàn)具有統(tǒng)計學意義的變化趨勢（表3）。

表3 不同年度住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績提升率趨勢分析[單位：例（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第三年年度考核中，不同考核項目和總成績排名位于后1/3的住院醫(yī)師，在結(jié)業(yè)考核后總成績的提升均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師；除了不同技能考核成績組外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第三年年度考核中輔助檢查、臨床考核排名位于后1/3的住院醫(yī)師，結(jié)業(yè)考核相應項目的考核成績提升均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師，另外，總成績排名位于后1/3的住院醫(yī)師，在結(jié)業(yè)考核中，輔助檢查和臨床考核成績的提升也均優(yōu)于排名較前的住院醫(yī)師。另外，趨勢分析顯示，2018年～2021年，隨著時間的延續(xù)，住院醫(yī)師的輔助檢查、臨床考核及總成績提升率逐年升高。上述結(jié)果提示，規(guī)范開展基于OSCE的年度考核，有利于提升腦血管病住院醫(yī)師，特別是成績排名相對靠后的住院醫(yī)師的結(jié)業(yè)考核成績。年度考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中形成性評價的重要組成部分，但國內(nèi)目前尚未有學者針對年度考核對提升住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績的作用進行研究。周慶等[6]學者指出，形成性評價的實施有利于提升內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核的通過率，另外，有學者從學員日常培訓效果的角度進行探討，認為注重發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的形成性評價有利于提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果及質(zhì)量[1，7-10]。

形成性評價是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系的重要組成部分，貫穿了培訓的全過程。有研究者對形成性評價與培養(yǎng)學員自主學習能力的關系進行了探討，認為應大力推廣形成性評價，激發(fā)住院醫(yī)師的學習動機與潛能，從而促進其自主學習能力的養(yǎng)成[10]。自主學習能力是住院醫(yī)師核心勝任力之一，面對不斷更新的醫(yī)學知識，終身學習是醫(yī)務工作者提升診療技能的重要途徑。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段培養(yǎng)的自主學習能力，將成為住院醫(yī)師今后從事醫(yī)學行業(yè)的重要技能[11]。形成性評價能夠使學員在學習過程中發(fā)現(xiàn)自身的不足，明確學習目標，從而培養(yǎng)學員的自主學習能力[7-10]。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院自2017年在年度考核中開展規(guī)范的OSCE考核，并充分發(fā)揮OSCE考核能針對性評價特定臨床技能的優(yōu)勢，指導專業(yè)基地根據(jù)住院醫(yī)師在OSCE考核中暴露的不足，從而在后續(xù)的培訓中進行針對性調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，隨著OSCE考核的不斷應用，腦血管病住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核成績提升的比例也逐年升高，提示OSCE考核能夠有效幫助住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)自身的問題，并有助于其自我提升。

綜上所述，各培訓基地應重視并加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中的形成性評價，在年度考核中規(guī)范應用OSCE考核，幫助住院醫(yī)師在考核過程中發(fā)現(xiàn)問題和不足，激勵其不斷進行自我提升，從而實現(xiàn)提升結(jié)業(yè)考核成績的近期目標，并力爭實現(xiàn)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的長期目標。