郭松韜，李洪巖，張洪鈿，李方睿，吳喜，郭偉

1 病例介紹

患者男性，37歲，主因“突發(fā)頭痛、頭暈2 d，意識障礙5 h”于2021年5月26日在當?shù)蒯t(yī)院就診。該患者就診前兩天，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、頭暈，伴惡心、噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無肢體無力及麻木癥狀，在家中觀察逐漸加重，就診當日中午出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為問話不答，偶有遵囑動作。2021年5月26日15：10急去當?shù)蒯t(yī)院就診，于15：15頭顱CT檢查結(jié)果示小腦梗死（左側(cè)為主）合并腦積水（圖1）；并行血常規(guī)、凝血四項、生化等檢查，結(jié)果基本正常。因患者病情危重，于當日17：03由120救護車向興安盟人民醫(yī)院轉(zhuǎn)運。本院卒中中心在獲得搶救通知后，17：15派出第五代移動通信技術(shù)移動卒中單元（5th generation mobile communication technology mobile stroke unit，5G MSU）進行對接。5G MSU救治小組人員由卒中中心醫(yī)師和護士、麻醉科醫(yī)師、急診科護士及120車隊司機組成。歷時2 h車程后，于19：05 5G MSU與患者乘坐救護車在約全部路程的中點位置進行對接。

圖1 術(shù)前外院頭顱CT檢查結(jié)果

既往史：既往體健。否認高血壓、冠心病、糖尿病、心房顫動病史；否認家族遺傳性病史。

5G MSU接診時查體：體溫36.9 ℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），血氧飽和度100%。患者淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心率58次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：頸項強直，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，直接對光反射及間接對光反射遲鈍，四肢肌張力正常，四肢刺痛屈曲，雙側(cè)膝反射陽性，雙側(cè)Babinski征陽性。

輔助檢查：當?shù)蒯t(yī)院實驗室檢查（2021-05-26）結(jié)果示白細胞13.1×109/L，紅細胞4.9×1012/L，血紅蛋白160 g/L，血小板321×109/L，隨機血糖7.31 mmol/L，凝血功能、電解質(zhì)、腎臟功能、肝臟功能等均未見異常。

初步診斷：小腦梗死伴梗阻性腦積水。

診療經(jīng)過：5G MSU對接患者后，查體見患者為昏迷狀態(tài)，立即使用車載移動CT復查頭顱CT，結(jié)果示左側(cè)小腦半球大面積梗死壓迫腦干及中腦導水管，致幕上腦積水加重（圖2）。通過5G MSU配備的5G遠程會診系統(tǒng)，與本院卒中急救指揮中心的醫(yī)師和解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心神經(jīng)外科專家進行遠程會診，共同商議搶救措施。各位專家討論后一致認為患者隨時有生命危險，建議車上急行腦室外引流術(shù)爭取搶救時間，到院后橋接后顱窩減壓術(shù)挽救患者生命。護士快速進行備皮、導尿等術(shù)前準備后，在丙泊酚注射液靜脈麻醉聯(lián)合1%利多卡因注射液局部麻醉下急行右側(cè)腦室外引流術(shù)。患者取平臥位，頭部正中位，取發(fā)跡內(nèi)、中線旁右側(cè)各2.0 cm為穿刺點，待靜脈麻醉起效后，采用碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾，1%利多卡因注射液進行局部麻醉，電鉆鉆透皮膚及顱骨，引流管向雙側(cè)外耳道連線中點方向穿刺，深約6 cm，引流出無色腦脊液，壓力較高，緩慢釋放約20 mL后壓力降低，連接引流袋，輔料包扎，術(shù)畢，手術(shù)過程順利。術(shù)后患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，20：04復查頭顱CT示腦積水明顯緩解，無繼發(fā)腦內(nèi)出血（圖3），急返回本院。22：08到達醫(yī)院后，完善相關(guān)檢查，22：43行頭顱CTA檢查排除腦血管畸形或動脈瘤等疾?。▓D4）。急診綠色通道入手術(shù)室行開顱手術(shù)治療。2021年5月27日00：46患者在全身麻醉下行后顱窩減壓術(shù)，4 h后手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后入重癥監(jiān)護病房治療。術(shù)后第一天患者神志轉(zhuǎn)清，復查頭顱CT結(jié)果示顱內(nèi)壓力減輕，腦積水緩解，未見繼發(fā)性腦出血和腦梗死（圖5）?；颊卟∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

圖2 腦室外引流術(shù)前移動頭顱CT檢查結(jié)果

圖3 腦室外引流術(shù)后移動CT檢查結(jié)果

圖4 入院后行后顱窩減壓術(shù)前頭顱CTA檢查結(jié)果

圖5 后顱窩減壓術(shù)后第一天頭顱CT檢查結(jié)果

通過多學科的積極搶救和治療1個月后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，神志清楚，四肢活動自如，未遺留神經(jīng)功能障礙癥狀，2021年6月24日頭顱CT結(jié)果示后顱窩術(shù)后改變，腦室形態(tài)正常（圖6），故痊愈出院。

圖6 出院時頭顱CT檢查結(jié)果

2 討論

移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）的概念由德國學者在2003年最早提出[1]。目前，MSU在國外已得到快速發(fā)展，在我國仍處于初始階段，主要應(yīng)用于急性缺血性卒中患者的院前急診溶栓治療。相關(guān)研究表明，MSU可以縮短患者發(fā)病到溶栓時間，并且不增加患者的不良預后[2]。然而，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于MSU上行車載手術(shù)案例的文獻報道。

目前，車載手術(shù)主要有手術(shù)方艙和手術(shù)帳篷兩種形式。手術(shù)方艙形式以法國與美國產(chǎn)品多見，優(yōu)點是機動靈活，方艙展開耗費時間短，安全防護性能好[3]；缺點是手術(shù)方艙展開時對地形要求較高，制造和維護成本較高[4]。手術(shù)帳篷形式以意大利和俄羅斯產(chǎn)品多見，優(yōu)點是手術(shù)空間大、制作成本低，手術(shù)方艙對地形要求不高；缺點是帳篷展開耗費時間較長，大型保障設(shè)備和醫(yī)療設(shè)備不便于運輸和攜帶，防護能力較弱[3]。國外也有產(chǎn)品采用帳篷和方艙組合的形式[3]。國內(nèi)有單位采用在普通運輸車上改造的方式建成手術(shù)車，可進行野外搶救休克、外傷急救手術(shù)等救治，但較難達到Ⅱ級手術(shù)的潔凈度要求[5]。

本病例采用我國自主研發(fā)的5G MSU進行車載手術(shù)治療。該車上配備國產(chǎn)的小型移動CT掃描儀和醫(yī)療檢查、檢測設(shè)備，可以將患者頭顱CT掃描數(shù)據(jù)、檢驗結(jié)果以及實時的監(jiān)測情況等信息通過5G信息傳輸技術(shù)傳回到院內(nèi)指揮中心或院外移動終端（包括手機、平板電腦、筆記本等），獲得遠程技術(shù)支持和治療指導。該病例正是利用了5G MSU上5G信息化的特點，在患者轉(zhuǎn)運、術(shù)前評估、手術(shù)操作、術(shù)后處理等過程均獲得了院內(nèi)外遠程技術(shù)支持，為順利進行手術(shù)提供了技術(shù)保證。另外，該5G MSU體積與普通救護車相仿，具備機動靈活的特點，車上配備的車載CT適合在地形復雜的情況下工作，對患者病情評估、手術(shù)決策起到至關(guān)重要的作用。5G MSU在術(shù)前已進行空氣和物表消毒，確保手術(shù)環(huán)境的相對無菌，但目前尚無5G MSU消毒的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，術(shù)后常規(guī)給予抗炎、脫水、對癥等治療，患者并未出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀。但是該MSU內(nèi)部空間有限，操作空間較小，僅可容納3～4名手術(shù)相關(guān)人員，因此對手術(shù)團隊組合有較高要求，至少要包括神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉師、護士、CT技師4名，相互配合默契方可順利完成手術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)師作為團隊的主導，完成鉆孔手術(shù)的同時，還需指導其他人員相互配合，完成手術(shù)。麻醉師要進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療，確保氣道通暢，隨時準備進行氣管插管調(diào)整為全身麻醉手術(shù)，護士確保環(huán)境消毒和器械的無菌操作，全程協(xié)助神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉師完成手術(shù)。

該手術(shù)開創(chuàng)了卒中救治的新模式，但仍有許多方面需要探討，如手術(shù)消毒方式、麻醉方式、專用的車載手術(shù)器械選擇，手術(shù)操作流程和法律法規(guī)等，需要在臨床工作中不斷改進和積累經(jīng)驗，使其盡早形成臨床治療規(guī)范。

致謝：興安盟人民醫(yī)院額布、李智強、徐建新、李愛爭、李方睿、趙春偉。