何佳霖，宮藝佳，徐紅衛(wèi)，劉艷春，劉珊珊，何遠(yuǎn)宏

1 病例介紹

患者女性，19歲，大學(xué)在校學(xué)生，未婚。主訴“左側(cè)肢體麻木無力19天”于2020年11月10日入院?；颊哂谌朐?9 d前中午坐位看手機(jī)時(shí)突然出現(xiàn)左下肢麻木，站起活動(dòng)左下肢時(shí)發(fā)覺左側(cè)肢體無力、站立不穩(wěn)，被同學(xué)扶持未摔倒，不能行走，并感左上肢無力。無頭暈、頭痛、視物模糊，無言語(yǔ)不清、飲水嗆咳。發(fā)病1 h到達(dá)學(xué)校附近醫(yī)院就診，評(píng)估NIHSS 6分，急查頭顱CT未見異常（圖1A），進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，DWI序列顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗死（圖1B），即給予阿替普酶靜脈溶栓治療，首劑量4.6 mg在1 min內(nèi)靜脈推注，之后41 mg在60 min內(nèi)靜脈泵入，溶栓后患者NIHSS 5分。病情穩(wěn)定后，為查明缺血性卒中病因和進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科。

圖1 患者靜脈溶栓前頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果

既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、偏頭痛及腫瘤等病史。無孕產(chǎn)史，無外傷、吸煙、飲酒史，入學(xué)參加軍訓(xùn)，已于發(fā)病前一個(gè)月結(jié)束。無應(yīng)用避孕藥等特殊藥品史。

體格檢查：體型偏瘦，血壓90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率82次/分，律齊，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，無干、濕性啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，雙下肢無靜脈曲張及水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，構(gòu)音清楚，語(yǔ)言流利，眼球運(yùn)動(dòng)正常，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌居中；左上肢肩關(guān)節(jié)肌力3級(jí)，肘關(guān)節(jié)肌力3-級(jí)，左手握力0級(jí)，左下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，右側(cè)肢體肌力、肌張力及腱反射正常，右側(cè)Babinski征陰性；兩側(cè)面部及肢體痛覺正常。NIHSS 5分。

外院輔助檢查：溶栓前（2020-10-21）血常規(guī)、肝功能、血糖、血脂、電解質(zhì)均正常，D-二聚體9.2 mg/L（正常參考值0～0.55 mg/L），余凝血檢查均正常。溶栓后Hcy 60.08 μmol/L（正常參考值0～15 μmol/L），蛋白S 52%（正常參考值76%～135%），蛋白C、抗凝血酶Ⅲ、甲狀腺功能、核周型和胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗肌內(nèi)膜抗體、抗麥膠蛋白抗體、抗核抗體、抗核周因子抗體、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體、類風(fēng)濕因子測(cè)定均正常。

頭顱MRA（2020-10-21，溶栓后）：未見明顯異常（圖2A）。

頭顱CT（2020-10-22，溶栓后24 h）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死合并少量出血（圖2B）。

圖2 患者靜脈溶栓后頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果

經(jīng)胸心臟超聲（2020-10-22）：肺動(dòng)脈瓣少量反流。

頸部及下肢動(dòng)脈血管超聲（2020-10-27）：未見異常。

入院診斷：

腦梗死

右側(cè)基底節(jié)區(qū)

高同型半胱氨酸血癥

診療經(jīng)過：此病例為青年卒中患者，在外院的前期檢查中未發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素?；颊呷朐汉?，根據(jù)TOAST分型進(jìn)行病因排查。頭、頸聯(lián)合CTA未見異常；復(fù)查肝功能、腎功能、血糖、血脂均未見明顯異常，抗心磷脂抗體陰性，血Hcy水平正常（外院已給予葉酸、甲鈷胺治療），血Hcy代謝相關(guān)基因檢測(cè)為MTHFR 677T/T純合突變。心臟超聲檢查（2020-11-11）提示卵圓孔未閉（patentforamentovale，PFO）可能（圖3A），同日下肢深靜脈彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈遠(yuǎn)心段管腔內(nèi)可見低回聲光團(tuán)，大小約25 mm×7 mm，其內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損，提示左側(cè)髂總靜脈遠(yuǎn)心段部分血栓形成。右心聲學(xué)造影檢查（2020-11-12）：注射造影劑并進(jìn)行Valsalva動(dòng)作后，左心室可見大量微氣泡影，單幀圖像微氣泡＞30個(gè)，考慮PFO（圖3B）；TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)靜態(tài)有少量空氣微栓子信號(hào)，Valsalva動(dòng)作13 s可見微栓子信號(hào)。左側(cè)髂總靜脈CTV檢查（2020-11-17）顯示左髂總靜脈受右髂總動(dòng)脈壓迫，管腔明顯狹窄，最窄處管腔不足1 mm（圖4），提示May-Thurner綜合征（May-Thurner syndrome，MTS）。

圖3 患者心臟超聲檢查結(jié)果

圖4 患者髂靜脈CTV檢查結(jié)果

由于患者外院溶栓24 h復(fù)查頭顱CT顯示梗死區(qū)有點(diǎn)狀出血，不宜抗凝治療，故給予阿司匹林（100 mg，每日1次）抗血小板聚集治療，溶栓3周后停用阿司匹林，改為利伐沙班（10 mg，每日1次）抗凝治療，后轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)一步康復(fù)治療。發(fā)病1個(gè)月后（2020-11-24）行左側(cè)髂總靜脈支架置入術(shù)，手術(shù)順利。6個(gè)月后患者mRS 2分（左手肌力3級(jí)），于2020年5月13日在心胸外科行PFO封堵術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。發(fā)病后一年隨訪，患者mRS 2分（左手肌力3級(jí)），仍持續(xù)口服利伐沙班抗凝治療，病情無復(fù)發(fā)，超聲檢查顯示左側(cè)髂總靜脈支架下方后壁7.2 mm×3.1 mm低回聲附壁信號(hào)，考慮為局部支架內(nèi)膜增生，管腔內(nèi)血流通暢。

最終診斷：

腦栓塞

右側(cè)基底節(jié)區(qū)

May-Thurner綜合征

卵圓孔未閉

高同型半胱氨酸血癥

2 討論

May-Thurner綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或Cockett綜合征，是指左髂靜脈受壓引起的以下肢靜脈回流障礙為常見表現(xiàn)的綜合征。MTS可導(dǎo)致下肢靜脈高壓，繼而造成下肢靜脈瓣功能不全，淺靜脈曲張，且可繼發(fā)髂-股靜脈血栓的形成，血栓脫落可引起肺栓塞，也可引起反常性腦栓塞[1]。

本例患者為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，表現(xiàn)為突然發(fā)病，癥狀迅速達(dá)高峰，為典型的腦栓塞發(fā)病表現(xiàn)。臨床醫(yī)師為尋找病因做了多方面的篩查，主要發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)問題：①血Hcy水平顯著增高，經(jīng)基因檢測(cè)，患者為MTHFR 677T/T純合突變；②凝血調(diào)節(jié)蛋白S活性偏低，有高凝傾向；③超聲及CTV檢查明確了右髂總動(dòng)脈壓迫左髂總靜脈并導(dǎo)致后者嚴(yán)重狹窄，局部血栓形成，MTS診斷明確；④超聲和TCD發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)患者心臟有PFO導(dǎo)致的右向左分流；⑤自身免疫相關(guān)檢查均未見異常；⑥無其他腦血管病危險(xiǎn)因素。綜合上述檢查結(jié)果，推測(cè)該患者發(fā)生卒中的可能機(jī)制為：MTS導(dǎo)致的髂總靜脈狹窄，高Hcy及蛋白S活性偏低使機(jī)體有易凝血傾向，髂總靜脈狹窄處形成血栓，血栓脫落通過心臟未閉的卵圓孔造成反常腦栓塞，系PFO相關(guān)腦梗死。

近年來有關(guān)PFO相關(guān)腦梗死的研究報(bào)道較多，發(fā)現(xiàn)其在青年卒中患者中并不少見。Hanna等[2]指出，部分年輕患者的隱源性卒中是通過PFO的反常栓塞引起的。在生理?xiàng)l件下，左心房和右心房之間保持壓力梯度，PFO被動(dòng)關(guān)閉，當(dāng)右心房壓力超過左心房壓力時(shí)（如Valsalva動(dòng)作），血液可通過未閉的卵圓孔分流，血流將顆粒物質(zhì)如血栓等帶入體循環(huán)[3]。不過，超聲檢查顯示，即使沒有Valsalva動(dòng)作，PFO也可使左右循環(huán)交通。由于明顯的血栓形成證據(jù)很少被發(fā)現(xiàn)，且可以沒有誘發(fā)因素，因此有人提出了原位血栓的假設(shè)：當(dāng)患者伴有PFO時(shí)，PFO形成通道樣結(jié)構(gòu)，血流流經(jīng)卵圓孔形成渦流，血流減速、血液停滯從而易形成血栓[4]；此外，房性心律失常是另一個(gè)解釋PFO導(dǎo)致腦梗死機(jī)制的假說，有文獻(xiàn)提出房性心律失常也可導(dǎo)致血栓形成，但在青年卒中患者中，心律失常相對(duì)少見且多無癥狀，因此常被忽略[5-6]。對(duì)PFO相關(guān)腦梗死，目前多數(shù)研究者支持反常栓塞、原位血栓形成和心律失常發(fā)生機(jī)制，但也有研究者認(rèn)為可能還存在其他尚未被發(fā)現(xiàn)的致病機(jī)制。本例患者既沒有發(fā)現(xiàn)PFO局部血栓，也沒有心律失常，不支持這兩種機(jī)制引起的PFO相關(guān)腦梗死。

MTS的發(fā)生是由左髂總靜脈被跨過其上方的右髂總動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致其狹窄而引起的。由于左側(cè)髂總靜脈受到長(zhǎng)期的動(dòng)脈搏動(dòng)的刺激，使其腔內(nèi)粘連，內(nèi)膜慢性增生和纖維化，這一系列病理改變導(dǎo)致髂總靜脈狹窄閉塞、流量減少和血栓形成[7]。左下肢靜脈血栓形成多見于年齡在25～50歲的年輕女性患者，病因診斷通常歸因于其他原因，如：口服避孕藥、妊娠、遺傳性高凝狀態(tài)等，加之很多MTS患者不一定有癥狀，因此在臨床上，MTS常被忽略。有文獻(xiàn)對(duì)隱源性卒中和PFO患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MTS的患病率在6%～8%之間，其中多數(shù)是年輕女性患者[8-9]。由MTS合并PFO并發(fā)反常性腦栓塞國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，國(guó)外也少有報(bào)道[10]。本例為19歲女性患者，存在MTS和PFO，突發(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，發(fā)病形式支持穿支動(dòng)脈栓塞所致。推測(cè)栓子在血流中流動(dòng)相對(duì)緩慢，血流動(dòng)力學(xué)上易靠近血管壁，在遇到穿支血管開口且栓子大小合適時(shí)即可進(jìn)入，引起穿支血管栓塞。

在很多情況下，很難找到PFO相關(guān)腦梗死患者栓子的來源，因此也難以確認(rèn)腦梗死的發(fā)生機(jī)制。本病例既發(fā)現(xiàn)了MTS引起的髂總靜脈血栓，又有PFO存在，支持了反常栓塞這一發(fā)生機(jī)制。當(dāng)然，這也只能是理論上推測(cè)，目前還無法驗(yàn)證。此病例的意義在于提醒臨床醫(yī)師在遇到PFO相關(guān)青年卒中時(shí)要積極排查栓子來源，尤其是不要漏了MTS的存在。