譯者：范小偉，張佳麗，王明惠，潘鑫蕊，余蘋，王鑠，王春雪

以下臨床實踐推薦基于推薦、評估、發(fā)展和評價等級（grades of recommendation，assessment，development，and evaluation，GRADE）對證據(jù)進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和評估。表1總結(jié)了推薦強(qiáng)度對指南使用者的意義。本文提供注解以指導(dǎo)臨床醫(yī)師實施這些推薦。根據(jù)當(dāng)前程序術(shù)語（current procedural terminology，CPT）編碼要求，推薦的睡眠體動記錄儀記錄持續(xù)時間至少為72 h～14 d。

表1 “強(qiáng)”和“條件性”推薦對于美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會臨床實踐指南使用者的意義

1 睡眠體動記錄儀在成人失眠評估中的應(yīng)用

建議1：建議臨床醫(yī)師使用睡眠體動記錄儀評估成年失眠患者的睡眠參數(shù)（有條件推薦）。

備注：失眠的常規(guī)診斷不需要客觀監(jiān)測，然而，當(dāng)睡眠參數(shù)的客觀估計對臨床決策很重要時，客觀檢測對鑒別診斷是有用的（例如：失眠認(rèn)知行為療法效果不佳、患者要求增加催眠藥物劑量、患者報告數(shù)據(jù)的有效性值得懷疑）。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）相比較，以評估疑似或確診失眠的成年患者在總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、入睡后覺醒時間（wake after sleep onset，WASO）和睡眠效率（sleep efficiency，SE）方面的治療效果。工作組確定了46項可進(jìn)行meta分析的研究。比較睡眠體動記錄儀和睡眠日志的meta分析顯示，TST、SL和SE具有臨床意義的較大平均差異。將睡眠體動記錄儀和PSG進(jìn)行比較的meta分析顯示，TST和SL的平均差異較小，但也具有臨床意義。在治療反應(yīng)的評估方面，將睡眠體動記錄儀與PSG進(jìn)行比較的meta分析顯示，SL的平均差異較小，但也具有臨床意義。這些發(fā)現(xiàn)共同表明，睡眠體動記錄儀提供的客觀數(shù)據(jù)與PSG結(jié)果趨向一致，且獨立于患者報告的數(shù)據(jù)。

由于精確性較差，證據(jù)的總體質(zhì)量中等。睡眠體動記錄儀的潛在獲益包括方便、患者負(fù)擔(dān)較低、縱向評估能力和相對較低的成本。睡眠體動記錄儀可能為某些患者亞組提供額外的益處，包括疑似反常失眠或因睡眠時間短而處于心血管代謝、其他內(nèi)科和精神疾病共病風(fēng)險中的患者。根據(jù)臨床經(jīng)驗，工作組得出結(jié)論，在獲得睡眠參數(shù)的客觀測量方面，特別是在需要對睡眠進(jìn)行縱向客觀測量的情況下，睡眠體動記錄儀可能比PSG更可行且更具成本效益。此外，失眠患者在機(jī)構(gòu)中可能難以入睡而更愿意在家中進(jìn)行評估。睡眠體動記錄儀的潛在危害包括對部分患者有輕微皮膚刺激，失眠患者會受到多種環(huán)境因素的影響，部分患者反映由于測試設(shè)備的安裝而難以入睡。盡管如此，與多個PSG導(dǎo)聯(lián)相比，睡眠體動記錄儀更易耐受。工作組還認(rèn)為，如果在推薦和注解中描述的情況下使用睡眠體動記錄儀，可將傷害風(fēng)險降至最低，并增加臨床獲益的可能性。最后，根據(jù)臨床經(jīng)驗，工作組認(rèn)為睡眠體動記錄儀在將不良影響降至最低的同時提供了患者重視的結(jié)果，因此絕大多數(shù)患者會選擇使用。

2 睡眠體動記錄儀在兒童失眠評估中的應(yīng)用

建議2：推薦臨床醫(yī)師在評估兒童失眠患者時使用睡眠體動記錄儀（有條件推薦）。

備注：盡管本推薦適用于一般兒科人群，但基于一項包括自閉癥和疑似失眠患者的研究，本推薦也適用于發(fā)育障礙的兒科患者，所回顧的研究包括年齡3～19歲的兒童和青少年。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志進(jìn)行比較，以評估疑似或確診失眠的兒童患者在TST、SL、WASO和SE方面的治療效果。工作組共納入了6項研究，包括1項針對自閉癥兒童非特異性睡眠障礙（部分疑似失眠患者）的研究。由于報告基線數(shù)據(jù)的研究數(shù)量較少且研究間存在異質(zhì)性，未對基線數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。有3項研究將睡眠體動記錄儀與睡眠日志進(jìn)行比較，結(jié)果表明TST和WASO具有臨床意義的較大平均差異。對自閉癥兒童的非特異性睡眠障礙（包括失眠患者）的研究也證明了TST具有臨床意義的較大平均差異。為了評估治療反應(yīng)，對4項比較睡眠體動記錄儀和睡眠日志的研究進(jìn)行的meta分析表明，WASO具有臨床意義的較大平均差異。總體而言，這些發(fā)現(xiàn)表明睡眠體動記錄儀可提供與患者報告數(shù)據(jù)一致且獨立的客觀數(shù)據(jù)，這表明睡眠體動記錄儀在識別兒童失眠患者的睡眠維持障礙和睡眠時間縮短方面可能更為敏感。

由于精確性差和樣本量小，證據(jù)的總體質(zhì)量中等。睡眠體動記錄儀的潛在益處包括減輕照料者的負(fù)擔(dān)、增加延長監(jiān)測的可行性，提高睡眠日志識別短睡眠時間和WASO增加的敏感性。支持使用睡眠體動記錄儀的其他獲益包括：考慮到兒童和一些青少年無法準(zhǔn)確或可靠地記錄睡眠日志（特別是在受控研究機(jī)構(gòu)之外），以及僅依賴護(hù)理者提供數(shù)據(jù)進(jìn)行的估計質(zhì)量參差不齊。工作組認(rèn)為使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。根據(jù)臨床經(jīng)驗，工作組認(rèn)為絕大多數(shù)患者/監(jiān)護(hù)人應(yīng)使用睡眠體動記錄儀，幼兒和青少年多種睡眠障礙的流行及其與許多重要的發(fā)育、內(nèi)科和精神結(jié)局的關(guān)聯(lián)也支持睡眠體動記錄儀的應(yīng)用。

3 睡眠體動記錄儀在評估成人晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙中的應(yīng)用

建議3：建議臨床醫(yī)師在評估成年晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙患者時使用睡眠體動記錄儀（有條件推薦）。

由于睡眠體動記錄儀可用于評估幾天內(nèi)的睡眠和覺醒模式，因此可對疑似晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWD）的成年患者的睡眠模式進(jìn)行評估。工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記和PSG相比較，以評估疑似或確診CRSWD的患者在睡眠開始和睡眠代償時的治療反應(yīng)。工作組確定了2項針對存在CRSWD風(fēng)險患者的研究。因為研究較少，無法進(jìn)行meta分析。結(jié)果表明，睡眠體動記錄儀有助于評估CRSWD患者的睡眠開始時間和睡眠代償時間，以及評估治療效果。

由于樣本量小和精確度低，證據(jù)的總體質(zhì)量很低。使用睡眠體動記錄儀進(jìn)行客觀測量的潛在益處包括相對于睡眠日記，使用睡眠體動記錄儀患者負(fù)擔(dān)較低。PSG通常不用于CRSWD的評估?；谂R床經(jīng)驗，工作組認(rèn)為睡眠體動記錄儀客觀評估睡眠開始時間和睡眠代償時間的潛在獲益以及較低的患者負(fù)擔(dān)超過其較小的潛在危害。工作組還認(rèn)為多數(shù)患者應(yīng)使用睡眠體動記錄儀來評估和治療CRSWD。

4 睡眠體動記錄儀在評估兒童晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙中的應(yīng)用

建議4：建議臨床醫(yī)師使用睡眠體動記錄儀評估兒童晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙患者（有條件推薦）。

備注：盡管這項建議適用于一般兒科人群，但基于2項研究，其中包括自閉癥和其他發(fā)育障礙的參與者，這項建議也適用于發(fā)育遲緩的患者。所回顧的研究包括年齡在2～21歲之間的患者。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記相比較，以評估可疑或確診為CRSWD的兒童患者在TST、SL、睡眠開始和睡眠代償方面的治療效果。工作組確定了4項關(guān)于兒童和青少年睡眠時相延遲綜合征的研究，包括1項關(guān)于孤獨癥兒童非特異性睡眠障礙的研究（本文使用“睡眠時相延遲綜合征”來命名該疾病，該命名類似于較新的國際睡眠障礙分類第三版中定義的延遲型睡眠-覺醒時相障礙）。

上述研究的研究對象均為可疑或診斷為睡眠時相延遲綜合征的患者。為了進(jìn)行評估，對3項比較睡眠體動記錄儀和睡眠日記的研究進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示TST在臨床上有顯著的平均差異。另外1項針對發(fā)育障礙兒童的非特異性睡眠障礙（包括疑似睡眠時相延遲綜合征）的研究也證明了TST的顯著臨床平均差異。1項研究表明，睡眠代償時間具有臨床意義的較大平均差異。對于治療反應(yīng)的評估，3項研究的meta分析顯示TST具有臨床意義的較大平均差異。此外，對發(fā)育障礙兒童的非特異性睡眠障礙的研究也證明了TST具有臨床意義的平均差異。一項關(guān)于CRSWD的研究表明，睡眠代償時間在臨床上存在顯著的平均差異?？傮w來說，這些發(fā)現(xiàn)表明睡眠體動記錄儀可提供與患者報告數(shù)據(jù)一致的客觀數(shù)據(jù)。

由于精確度低和樣本量小，證據(jù)的總體質(zhì)量較低。睡眠體動記錄儀的潛在益處包括減少護(hù)理者負(fù)擔(dān)，增加長期監(jiān)測的可行性，與睡眠日記相比，評估縮短的睡眠時間和更早的睡眠代償?shù)拿舾行杂兴岣?，與自我報告的睡眠參數(shù)相比，可靠性有所提高。睡眠體動記錄儀的潛在危害較小，包括皮膚刺激。盡管總體成本相對較低，但相對于紙質(zhì)記錄，睡眠體動記錄儀的成本較高?；谂R床經(jīng)驗，工作組認(rèn)為使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。工作組還認(rèn)為絕大多數(shù)患者應(yīng)使用睡眠體動記錄儀。嬰兒、兒童和青少年多種睡眠障礙的患病率及其與許多重要的發(fā)育、醫(yī)學(xué)和精神結(jié)局的關(guān)聯(lián)均支持使用睡眠體動記錄儀。

5 睡眠體動記錄儀在成人家庭睡眠呼吸暫停試驗中評估睡眠呼吸紊亂的應(yīng)用

建議5：建議臨床醫(yī)師使用睡眠體動記錄儀結(jié)合家庭睡眠呼吸暫停試驗設(shè)備來評估疑似睡眠呼吸紊亂的成年患者在記錄期間的總睡眠時間（在沒有其他可替代的客觀測量總睡眠時間的情況下）（有條件推薦）。

備注：本建議僅適用于適合進(jìn)行家庭睡眠呼吸暫停試驗的患者。

與PSG相比，家庭睡眠呼吸暫停試驗（home sleep apnea test，HSAT）的患者通常被低估了睡眠呼吸紊亂（sleepdisordered breathing，SDB）的嚴(yán)重程度。這種低估部分來自診斷和確定阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）嚴(yán)重程度的每小時事件指數(shù)。具體而言，時間特征能否反映睡眠是由PSG期間的腦電圖（electroencephalogram，EEG）、眼電圖（electrooculography，EOG）和肌電圖（electromyography，EMG）確定的睡眠分期；通過睡眠體動記錄儀或其他方法評估的估計睡眠時間；或者包含部分清醒時間的簡單時間記錄或在床時間記錄所決定的。在目前的分析中，工作組評估了與PSG相比，睡眠體動記錄儀評估成人SDB患者TST的準(zhǔn)確性。工作組還嘗試評估了睡眠體動記錄儀結(jié)合HSAT設(shè)備評估SDB嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性。工作組確定了6項無論是否將睡眠體動記錄儀與HSAT裝置相結(jié)合的研究[其中沒有直接比較呼吸事件指數(shù)（respiratory event index，REI）準(zhǔn)確性的研究]，同時將那些REI與PSG確定的呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）進(jìn)行比較。5項研究的meta分析顯示，PSG與睡眠體動記錄儀評估TST的平均差異較小，但達(dá)到了臨床意義。在3項報告HSAT（或類似裝置）評估AHI準(zhǔn)確性的研究中，與PSG相比，在識別中度至重度OSA病例時，使用睡眠體動記錄儀估計的TST計算AHI的靈敏度為84%～100%，特異度為88%～100%。這些數(shù)據(jù)表明，與僅使用總臥床時間或HSAT總記錄時間相比，在HSAT期間結(jié)合睡眠體動記錄儀評估TST可輕度提高OSA的診斷準(zhǔn)確性，尤其是在重度OSA的情況下。

由于精確度低、樣本量小以及只有HSAT結(jié)合睡眠體動記錄儀和PSG的間接比較（而不是直接比較結(jié)合和未結(jié)合睡眠體動記錄儀的HSAT），證據(jù)的總體質(zhì)量較低。工作組認(rèn)為，在HSAT試驗中，通過結(jié)合睡眠體動記錄儀對SDB進(jìn)行更準(zhǔn)確的評估有潛在的益處，其危害可以忽略不計。工作組還認(rèn)為，本建議僅適用于使用商用整合式睡眠體動記錄儀的HSAT設(shè)備，而不是使用單獨的非整合式睡眠體動記錄儀的HSAT設(shè)備，其原因有以下三點。第一，將睡眠體動記錄儀（CPT編碼95803）與HSAT（CPT編碼95800、95801和95806）同時編碼是不合適的；第二，作為一項使用獨立睡眠體動記錄儀設(shè)備的獨立服務(wù)，睡眠體動記錄儀規(guī)范（CPT編碼95803）特別要求至少72 h的測試；第三，分別收集和分析體動睡眠體動記錄儀的數(shù)據(jù)并隨后將其與HSAT記錄同步以生成綜合研究報告是不切實際的。

依據(jù)臨床經(jīng)驗，工作組認(rèn)為患者可能會重視通過結(jié)合HSAT的睡眠體動記錄儀獲得的更準(zhǔn)確的SDB嚴(yán)重程度評估，這反過來又會影響獲得治療的機(jī)會。使用HSAT時，存在固有的假陰性結(jié)果風(fēng)險，因此建議在中度、重度OSA患者中使用。如果患者共病失眠或疑似共病睡眠障礙，則低估OSA嚴(yán)重程度的風(fēng)險更大，應(yīng)首選PSG。應(yīng)注意的是，在美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會2007年更新的睡眠障礙評估中使用睡眠體動記錄儀實踐參數(shù)文件中，根據(jù)當(dāng)時使用的牛津方法論和可用證據(jù)，將睡眠體動記錄儀與HSAT結(jié)合使用作為一項“標(biāo)準(zhǔn)”建議。在使用GRADE方法論的本指南中，工作組認(rèn)為，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，將睡眠體動記錄儀與HSAT設(shè)備結(jié)合使用作為“條件性”建議。

6 在成人和兒童中使用睡眠體動記錄通過多次睡眠潛伏期試驗評估中樞性嗜睡障礙

建議6：建議臨床醫(yī)師在對疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗前，使用睡眠體動記錄儀監(jiān)測總睡眠時間（有條件推薦）。

備注：在PSG/多次睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）前7～14 d可使用睡眠體動記錄儀，以確保測試前有足夠的睡眠時間。睡眠體動記錄也可用于確定習(xí)慣性睡眠-覺醒時間。在MSLT之前，睡眠體動記錄不能代替PSG。

睡眠體動記錄儀是可用于評估中樞性嗜睡障礙的一種診斷工具。工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日記和PSG進(jìn)行了比較，以評估疑似中樞性嗜睡障礙的成人和兒童患者在MSLT之前的TST。工作組確定了一項直接針對成年人的比較研究。當(dāng)比較MSLT前2周內(nèi)睡眠體動記錄儀估計的TST和睡眠日記時，發(fā)現(xiàn)其較大的具有臨床意義的差異。當(dāng)比較MSLT前一晚通過睡眠體動記錄儀記錄的TST和PSG時，顯示有較小差異的臨床意義。這些數(shù)據(jù)結(jié)合本臨床實踐指南中描述的其他睡眠障礙者的支持證據(jù)，證明睡眠體動記錄儀提供的客觀數(shù)據(jù)與患者報告的數(shù)據(jù)不同。從睡眠體動記錄收集的數(shù)據(jù)可能有助于疑似嗜睡患者的臨床評估。

證據(jù)的總體質(zhì)量是中等的。工作組基于使用睡眠體動記錄儀評估TST及可確認(rèn)患者在MSLT前睡眠充足的價值，認(rèn)為睡眠體動記錄儀有較大的潛在獲益。這將提高M(jìn)SLT的診斷準(zhǔn)確性和臨床實用性，減少誤診和不必要或不適當(dāng)治療的可能性。此外，在評估嗜睡患者時，睡眠體動記錄儀可能有助于確定習(xí)慣性睡眠-覺醒時間，有利于其他睡眠障礙的診斷，如睡眠不足綜合征和CRSWD，并可能影響MSLT的解釋。雖然納入研究中使用的數(shù)據(jù)僅來自成人人群，未發(fā)現(xiàn)針對兒童的研究，但工作組認(rèn)為該建議也可能與兒童相關(guān)，尤其是青少年人群。工作組認(rèn)為大部分患者希望在嗜睡障礙評估中得到正確的臨床診斷，因此可選擇睡眠體動記錄儀作為評估的一部分。

7 使用睡眠體動記錄儀評估成人睡眠不足綜合征

建議7：建議臨床醫(yī)師使用睡眠體動記錄儀評估疑似成人睡眠不足綜合征患者的總睡眠時間（有條件推薦）。

備注：根據(jù)患者的具體需要和臨床問題，建議記錄時間為2～3周或更長。

工作組將睡眠體動記錄儀與睡眠日志的TST進(jìn)行比較，以評估有睡眠不足綜合征風(fēng)險的成年患者的治療反應(yīng)。工作組對10項研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，TST的估計值存在較大的平均差異，具有臨床顯著性。這些數(shù)據(jù)表明，與睡眠日記相比，睡眠體動記錄儀產(chǎn)生的TST估計值較低。對于治療反應(yīng)的評估中，3項研究中的2項顯示具有臨床意義的較大平均差異。這些數(shù)據(jù)表明，睡眠體動記錄儀提供了與患者報告數(shù)據(jù)不同的客觀數(shù)據(jù)，可能有助于評估睡眠不足。

由于治療研究存在不精確、異質(zhì)性和小樣本量等不足，證據(jù)的總體質(zhì)量是中等的。睡眠體動記錄儀評估睡眠不足的潛在益處還包括：增加識別短睡眠時間方面對睡眠日記的敏感性。這一點很重要，因為睡眠不足的發(fā)病率很高，并且與內(nèi)科和精神科疾病發(fā)病率以及有害的社會影響（如機(jī)動車事故和工作表現(xiàn)差）有關(guān)。其他獲益包括數(shù)據(jù)的客觀性。睡眠體動記錄儀的潛在危害（如皮膚刺激）罕見，可以忽略。此外，相對于更復(fù)雜、多傳感器、可多天佩戴的家庭睡眠測試設(shè)備而言，睡眠體動記錄儀總體成本較低，但其成本高于紙質(zhì)日志。工作組確定使用睡眠體動記錄儀的獲益大于危害。根據(jù)臨床經(jīng)驗，工作組確定絕大多數(shù)患者應(yīng)使用睡眠體動記錄儀。

8 使用睡眠體動記錄儀評估成人和兒童周期性肢體運動障礙

建議8：建議臨床醫(yī)師不使用睡眠體動記錄儀代替肌電圖診斷成人和兒童周期性肢體運動障礙（強(qiáng)烈推薦）。

既往的臨床實踐指南中未涉及周期性肢體運動障礙（periodic limb movement disorder，PLMD）的評估。目前，人們對在睡眠中心外進(jìn)行的測試越來越感興趣，已經(jīng)有研究探索了放置在腳踝或腳上的睡眠體動記錄儀是否可替代實驗室肌電圖和PSG檢查。工作組用睡眠體動記錄儀和肌電圖的評估比較了成人和兒童患者的周期性肢體運動，以評估睡眠體動記錄儀是否可以代替肌電圖在PSG期間評估周期性肢體運動睡眠指數(shù)（periodic limb movements of sleep index，PLMSI）和診斷PLMD。

工作組確定了5項研究（4項成人研究，1項針對兒童的研究），其中1項沒有提供平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差值，1項使用了兩種體動記錄儀。因為研究較少和異質(zhì)性，無法進(jìn)行meta分析。

在整體研究中，通過睡眠體動記錄儀測量的PLMSI在成人和兒童人群中與肌電圖測量值存在顯著差異，表明睡眠體動記錄儀對周期性肢體運動的估計可靠性欠佳。由于樣本量小和不精確，證據(jù)的總體質(zhì)量為中等。工作組確定高估或低估PLMSI的可能性可能導(dǎo)致潛在的不必要治療或PLMD漏診。

此外，如果沒有同步腦電圖的評估，單用體動記錄儀無法評估睡眠覺醒。因此，工作組認(rèn)為，在PSG期間，誤分類的潛在危害超過了睡眠體動記錄儀和肌電圖易于監(jiān)測的益處。基于臨床經(jīng)驗，工作組確定絕大多數(shù)患者不會使用睡眠體動記錄儀代替肌電圖，因為在PSG期間，睡眠體動記錄儀測量的PLMSI與金標(biāo)準(zhǔn)肌電圖之間的對應(yīng)性較差。建議不用睡眠體動記錄儀代替肌電圖診斷PLMD，主要是因為對肢體運動的估計不可靠，并且有可能誤診。

文獻(xiàn)來源：SMITH M T，MCCRAE C S，CHEUNG J，et al. Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm sleep-wake disorders：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline[J]. J Clin Sleep Med，2018，14（7）：1231-1237.