李力卓，胡悅，何松柏，楊玉瑤，宋灝哲，王勇，李鳳杰，單志剛，郭偉

移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）是針對(duì)急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）的一種新型救治模式。自2010年其概念首次被提出后，MSU在全球范圍內(nèi)不斷發(fā)展，眾多國(guó)外研究表明MSU可有效縮短AIS患者發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間。近年，我國(guó)也開始逐步建設(shè)MSU，同時(shí)，國(guó)產(chǎn)移動(dòng)CT、5G等技術(shù)的發(fā)展使得MSU進(jìn)一步優(yōu)化。

1 移動(dòng)卒中單元的定義

MSU是針對(duì)AIS這一時(shí)間依賴性急癥設(shè)計(jì)的一種新型救治模式[1]。MSU的組成包括高度專業(yè)化的救護(hù)人員/團(tuán)隊(duì)和硬件設(shè)施（配備移動(dòng)CT的專用救護(hù)車、監(jiān)護(hù)設(shè)備、即時(shí)檢驗(yàn)儀器、信息化支持系統(tǒng)如遠(yuǎn)程通信等），專業(yè)救護(hù)團(tuán)隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并利用車載移動(dòng)CT等設(shè)施對(duì)AIS患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)診治[2]。這一新型救治模式的出現(xiàn)，將AIS的救治從醫(yī)院內(nèi)前移至卒中發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，使更多患者實(shí)現(xiàn)了在“黃金時(shí)間窗”內(nèi)精準(zhǔn)溶栓治療，顯著提高了AIS的診治效率及效果。

2 移動(dòng)卒中單元興起的背景

MSU出現(xiàn)的社會(huì)背景為卒中對(duì)人類健康日益增加的危害以及對(duì)家庭和社會(huì)造成的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，隨著人口老齡化和疾病譜的演變，其已成為世界首位死亡原因，也是我國(guó)成年人群致死、致殘的首位病因[3]。

AIS的救治具有極強(qiáng)的時(shí)間依賴性，即“時(shí)間就是大腦”。研究顯示，在腦大血管急性完全閉塞時(shí)，每閉塞1 min，即可損害190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元和140億神經(jīng)突觸的功能。因此，降低AIS致死、致殘率的關(guān)鍵在于早期血管再通，及時(shí)挽救神經(jīng)功能。在救治時(shí)間窗（3.0～4.5 h）內(nèi)靜脈輸注rt-PA或尿激酶溶栓是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最高的AIS治療措施。然而，在臨床實(shí)際中真正能在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行有效溶栓的患者少之又少，其主要原因是患者診療延遲，包括患者不能早期識(shí)別AIS、缺乏早期呼救及就醫(yī)意識(shí)、院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)、多次轉(zhuǎn)診和院內(nèi)完善相關(guān)檢查耗時(shí)長(zhǎng)等。

在AIS診療的迫切需求與臨床矛盾的背景下，MSU應(yīng)運(yùn)而生，打破傳統(tǒng)院內(nèi)救治的局限，將院內(nèi)救治前移至院前現(xiàn)場(chǎng)救治，使得AIS患者不再錯(cuò)失溶栓良機(jī)。

3 移動(dòng)卒中單元的出現(xiàn)與發(fā)展

2003年，德國(guó)Fassbender等[4]首先提出MSU的概念，拉開了MSU發(fā)展的序幕。Fassbender團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了MSU的基本框架，但受當(dāng)時(shí)的設(shè)備水平限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)組建。直到2010年，德國(guó)Walter團(tuán)隊(duì)[5]組建了國(guó)際上第一個(gè)真正意義上的MSU，才正式啟動(dòng)了MSU在臨床中的應(yīng)用。這套MSU配備有蓄電池驅(qū)動(dòng)和鉛防護(hù)的CT掃描儀、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，具有由醫(yī)療輔助人員、放射學(xué)專家和卒中專科醫(yī)師組成的技術(shù)團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，為了研究MSU的實(shí)際應(yīng)用效果與價(jià)值，Walter團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了AIS移動(dòng)救治的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并在2012年發(fā)布了研究結(jié)果：MSU可縮短AIS患者從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間，增加“黃金時(shí)間窗”內(nèi)的靜脈溶栓率。同樣在2010年，德國(guó)Ebinger團(tuán)隊(duì)[6]設(shè)計(jì)了一個(gè)卒中急救移動(dòng)單元（stroke emergency mobile unit，STEMO），在當(dāng)?shù)叵狸?duì)接收可疑卒中患者求救電話后共同前往現(xiàn)場(chǎng)。在此基礎(chǔ)上，該團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了卒中患者院前急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療和護(hù)理優(yōu)化（pre-hospital acute neurological therapy and optimization medical care in stroke patients，PHANTOM-S）研究，該研究對(duì)比MSU與常規(guī)救治模式，證實(shí)了MSU可減少患者接受溶栓治療的時(shí)間，同時(shí)該救治模式既不會(huì)增加出血等不良事件的發(fā)生率，也不會(huì)對(duì)工作人員和患者造成更多的放射暴露。2013年，第二個(gè)STEMO單中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)布，該研究同樣提示STEMO的應(yīng)用可顯著縮短卒中的診斷時(shí)間和溶栓時(shí)間，但是該研究也發(fā)現(xiàn)移動(dòng)CT掃描存在運(yùn)動(dòng)偽影、圖像閱讀質(zhì)量受損和掃描過(guò)程中儀器發(fā)生異常等問(wèn)題[7]，這成為MSU臨床應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)。2014年，Ebinger團(tuán)隊(duì)[8]發(fā)布第三個(gè)單中心隨機(jī)對(duì)照研究，該研究再次驗(yàn)證STEMO可顯著縮短AIS患者的溶栓治療時(shí)間，提高“黃金時(shí)間窗”內(nèi)溶栓率，還可提高患者治愈出院的比例，同時(shí)研究也顯示院前溶栓治療并不增加患者治療后7 d和90 d的死亡率。

2014年5月，美國(guó)第一個(gè)MSU在休斯敦啟動(dòng)運(yùn)行，隨后俄亥俄、孟菲斯、紐約、芝加哥、新澤西、菲尼克斯等地也紛紛成立MSU。近年英國(guó)也逐步建立起MSU，并于2020年發(fā)布一項(xiàng)MSU分流研究結(jié)果，顯示MSU可有效將AIS患者進(jìn)行院前分流，避免了患者在不具備溶栓、取栓條件的醫(yī)院確診后再轉(zhuǎn)運(yùn)至溶栓中心的這一過(guò)程，減少無(wú)效轉(zhuǎn)運(yùn)及急診壓力[9]。

2021年，德國(guó)Ebinger團(tuán)隊(duì)[10]發(fā)布了MSU與AIS患者預(yù)后的研究結(jié)果，顯示MSU救治組3個(gè)月mRS中位數(shù)較常規(guī)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)救治組低，提示與常規(guī)救護(hù)車相比，MSU模式與AIS患者3個(gè)月殘疾率的改善相關(guān)。目前的眾多國(guó)外研究充分顯示了MSU明顯縮短呼叫至靜脈溶栓時(shí)間等優(yōu)勢(shì)，可以說(shuō)MSU消除了傳統(tǒng)意義上的入院至治療時(shí)間（door to needle，DNT），且其安全性也得到了充分證實(shí)，不過(guò)目前在MSU對(duì)AIS患者長(zhǎng)期預(yù)后影響方面的研究較少。

我國(guó)MSU的建設(shè)起步較晚，2017年，中國(guó)第一臺(tái)MSU在河南省滎陽(yáng)市運(yùn)行[11]，相關(guān)團(tuán)隊(duì)對(duì)該MSU在2018年11月-2019年4月接診患者進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示，相對(duì)于傳統(tǒng)救護(hù)車模式，通過(guò)MSU進(jìn)行院前溶栓可縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間及呼叫至溶栓時(shí)間，在包括溶栓后48 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血及90 d內(nèi)全因死亡等安全指標(biāo)評(píng)估方面，兩種模式也無(wú)顯著差異。繼河南省之后，云南昆明、廣東廣州、內(nèi)蒙古興安盟旗、安徽宿州、河北南皮縣也相繼開始應(yīng)用MSU，并啟動(dòng)了相關(guān)臨床研究。目前，我國(guó)MSU主要在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)或偏遠(yuǎn)地區(qū)等醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)。

自MSU問(wèn)世以來(lái)，全球MSU的數(shù)量每年都在增加，目前已有30多個(gè)項(xiàng)目被啟動(dòng)，主要集中在德國(guó)和美國(guó)[12]。隨著MSU的建立和發(fā)展，相關(guān)組織、制度也在逐漸完善，2016年，院前卒中治療組織（PRE-hospital Stroke Treatment Organization，PRESTO）成立，該組織致力于推動(dòng)MSU在國(guó)際上的研究，促進(jìn)數(shù)據(jù)交流，加強(qiáng)不斷涌現(xiàn)的院前卒中治療項(xiàng)目之間的合作。

4 移動(dòng)卒中單元應(yīng)用現(xiàn)狀與技術(shù)革新

目前，國(guó)外已形成相對(duì)完善的MSU運(yùn)行體系，并隨著技術(shù)的發(fā)展，逐漸將MSU的應(yīng)用推廣到空中，將傳統(tǒng)的救護(hù)車作為載體的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鄙龣C(jī)作為載體的模式，空中移動(dòng)卒中單元（AIR-MSU）逐漸應(yīng)用于臨床。不過(guò)，AIRMSU需要飛機(jī)起飛、降落場(chǎng)地及相應(yīng)設(shè)施，這一模式在國(guó)外仍在探索中。

雖然我國(guó)MSU的起步較晚，但在技術(shù)革新方面有重大突破。移動(dòng)CT掃描是明確AIS診斷的核心設(shè)備，其儀器質(zhì)量、掃描速度和精確度是精確診斷的重要影響因素。2017年，國(guó)內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)成功研發(fā)國(guó)內(nèi)第一臺(tái)具有完全自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的16排移動(dòng)CT，該移動(dòng)CT在目前國(guó)內(nèi)外所有移動(dòng)CT中體積和質(zhì)量最小、輻射劑量最低，同時(shí)安裝有精密導(dǎo)軌和減震器。我國(guó)研究團(tuán)隊(duì)將該CT配備到自主研制的移動(dòng)卒中車，并對(duì)35例社區(qū)陳舊性卒中患者進(jìn)行頭顱CT掃描，結(jié)果顯示在車載連續(xù)掃描過(guò)程中，該移動(dòng)CT沒(méi)有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影或儀器運(yùn)行異常情況，表明該CT具有掃描快捷、成像質(zhì)量可靠的優(yōu)勢(shì)[13]。

除了在硬件設(shè)施方面的重大技術(shù)進(jìn)展外，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+”與醫(yī)療的結(jié)合促進(jìn)了5G技術(shù)應(yīng)用到MSU中，實(shí)現(xiàn)了高清影像等臨床資料的同步傳輸，也使得即時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療在MSU中得以開展，讓MSU更加智能化、數(shù)字化和全程網(wǎng)絡(luò)化，距離真正的“上車即入院”更進(jìn)了一步。2019年5月16日，中國(guó)聯(lián)通、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院聯(lián)合實(shí)現(xiàn)了基于5G技術(shù)的車載CT MSU的應(yīng)用落地，并在河北張家口市投入使用，助力全國(guó)首個(gè)5G MSU的建成。信息化的MSU可以為卒中的大數(shù)據(jù)研究提供更全面的臨床資料，同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療使高級(jí)卒中中心單位和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)交流更加便捷，利于推動(dòng)以高級(jí)卒中中心為核心，區(qū)域內(nèi)其他卒中中心及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)網(wǎng)點(diǎn)的腦血管病?？坡?lián)盟體系建設(shè)，提升區(qū)域腦血管病的診療水平。

5 移動(dòng)卒中單元目前探索的焦點(diǎn)

MSU在不斷發(fā)展完善的道路上仍有眾多問(wèn)題需要探索，目前主要聚焦在以下幾方面。

5.1 MSU配置問(wèn)題 如何優(yōu)化MSU的人員配置以充分整合醫(yī)療資源仍是臨床面臨的重要問(wèn)題。目前已有的模式有MSU配備神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)、MSU配備急救團(tuán)隊(duì)同時(shí)隨行神經(jīng)科醫(yī)師，這些模式都對(duì)神經(jīng)科醫(yī)師有較大需求。隨著5G技術(shù)的應(yīng)用和遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，急救團(tuán)隊(duì)通過(guò)與院內(nèi)神經(jīng)科團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程通信和即時(shí)信息共享、共同救治這一新模式開始出現(xiàn)，減少了神經(jīng)科醫(yī)師的培養(yǎng)壓力，但與此同時(shí)，這一模式對(duì)遠(yuǎn)程通信與實(shí)時(shí)共享的相應(yīng)軟件系統(tǒng)及硬件配備設(shè)施又提出新的挑戰(zhàn)。

5.2 MSU在急診救治中的定位 MSU作為主要針對(duì)AIS這一急癥的救護(hù)模式，如何更好地與常規(guī)急救車進(jìn)行配合，在現(xiàn)有的急救體系中怎樣定位才能最大化地發(fā)揮其效益，這一問(wèn)題也困擾著臨床。學(xué)者們正在探索更優(yōu)化的MSU運(yùn)行流程和管理方式。

目前已有的模式有：①M(fèi)SU與常規(guī)救護(hù)車同時(shí)出診（圖1）。該模式可使現(xiàn)場(chǎng)對(duì)AIS患者的篩查更加迅速明確，進(jìn)一步縮短患者呼救至溶栓的時(shí)間，但同時(shí)也會(huì)增加救治成本，加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。②常規(guī)救護(hù)車先進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)篩查后再與MSU會(huì)合交接（圖2）。這種模式下，常規(guī)急救團(tuán)隊(duì)提前了解病情，為MSU提供有關(guān)信息，可以提高M(jìn)SU出診的精準(zhǔn)性，但患者得到溶栓治療的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。此模式適用于鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)運(yùn)距離較遠(yuǎn)，道路限制較多，急救資源相對(duì)較少情況。③常規(guī)救護(hù)車與救援直升機(jī)配合的救治模式（圖3）。該模式主要見(jiàn)于國(guó)外，因AIRMSU對(duì)周圍環(huán)境要求特殊，應(yīng)用較為局限。

圖1 移動(dòng)卒中單元協(xié)同常規(guī)救護(hù)車出診急救模式

圖2 移動(dòng)卒中單元與常規(guī)救護(hù)車定點(diǎn)會(huì)合急救模式

圖3 AIR-MSU與常規(guī)救護(hù)車定點(diǎn)會(huì)合急救模式

5.3 MSU推廣應(yīng)用范圍 目前我國(guó)的MSU更多地在鄉(xiāng)村進(jìn)行推廣，主要原因?yàn)猷l(xiāng)村的醫(yī)療資源缺乏，綜合卒中中心分布少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率低，結(jié)合道路條件限制，急救系統(tǒng)不夠完善等因素，往往患者轉(zhuǎn)運(yùn)存在困難，可能造成較長(zhǎng)時(shí)間的診治延遲。這種背景下，具有更大靈活性的MSU可深入現(xiàn)場(chǎng)，從而縮短卒中識(shí)別到溶栓治療的時(shí)間，具有較大意義。城市中醫(yī)療機(jī)構(gòu)密集，急救系統(tǒng)較完善，道路限制相對(duì)較少，轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來(lái)的診治延遲相對(duì)較短，因此鄉(xiāng)村的救治模式對(duì)于城市并不適宜。MSU在城市中如何進(jìn)行推廣，如何在不同區(qū)域因地制宜地發(fā)揮作用，這些問(wèn)題還有待進(jìn)一步的探索。

5.4 MSU醫(yī)療的規(guī)范與相關(guān)制度的完善 盡管目前研究認(rèn)為MSU溶栓治療并未增加AIS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，但由于疾病本身的復(fù)雜性，不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。為了保障醫(yī)患雙方的安全，是否應(yīng)有更嚴(yán)格的MSU溶栓指征，如何設(shè)立溶栓后出血的應(yīng)急預(yù)案，相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任歸屬等問(wèn)題還有待進(jìn)一步探討，相關(guān)規(guī)范、制度也還需建立和完善。

6 移動(dòng)卒中單元應(yīng)用展望

MSU集“診、治、運(yùn)”于一體，實(shí)現(xiàn)了AIS的救治前移，通過(guò)快捷、及時(shí)、精準(zhǔn)的AIS早期診斷，可進(jìn)行院前溶栓治療及有效轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高AIS溶栓率，降低致殘率、致死率，減少疾病帶來(lái)的家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。此外，除了AIS，隨著MSU功能的日益完善與增強(qiáng)，MSU也將擴(kuò)展應(yīng)用于其他腦部急癥的診治，如在MSU配備抗癲癇藥物可用于癲癇發(fā)作/持續(xù)狀態(tài)的急救，急性腦出血的診治也有望在MSU內(nèi)實(shí)現(xiàn)[14]。MSU的靈活性與機(jī)動(dòng)性，使其可以實(shí)現(xiàn)深入社區(qū)和基層，進(jìn)行挨家挨戶的巡診，由此進(jìn)行腦血管疾病危險(xiǎn)人群的篩查與相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的普及，促進(jìn)卒中的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，這也順應(yīng)未來(lái)卒中由疾病治療向健康管理模式轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)；此外，在一些特殊時(shí)期，如傳染病流行期間，這種移動(dòng)醫(yī)療模式有利于減少人員聚集和對(duì)傳染病的控制；對(duì)于一些特殊場(chǎng)所，如海上、空中等，隨著技術(shù)、設(shè)備的發(fā)展，MSU也將逐步實(shí)現(xiàn)在這些場(chǎng)所的應(yīng)用。

MSU的逐步成熟與應(yīng)用，對(duì)于其他時(shí)間依賴性急癥同樣具有啟示指導(dǎo)意義，這種“移動(dòng)單元”模式下實(shí)現(xiàn)的“救治前移”使得急診的“戰(zhàn)線”從院內(nèi)大幅度地推向院前，急診醫(yī)療化“被動(dòng)等待”為“主動(dòng)出擊”，那么，一些新的移動(dòng)單元，如創(chuàng)傷移動(dòng)單元，傳染病移動(dòng)單元、胸痛移動(dòng)單元等有望在將來(lái)建立并應(yīng)用于臨床。

MSU使得急診急救進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)“時(shí)間就是生命”這一準(zhǔn)則，隨著其不斷推廣應(yīng)用，MSU正在不斷助力急診醫(yī)療，將來(lái)也會(huì)為我國(guó)人民健康發(fā)揮更大作用。