海 玲，那日蘇 (內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室， 呼和浩特 010110; 通訊作者)

在醫(yī)學(xué)教育中，病理學(xué)是一門醫(yī)學(xué)主干課程，是通過對疾病的發(fā)病機(jī)制、病理改變的研究來認(rèn)識和掌握疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科[1]，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)過程中起到橋梁作用。實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是病理學(xué)課程教學(xué)中的重要部分。傳統(tǒng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式主要是教師課堂復(fù)習(xí)理論重點(diǎn)內(nèi)容并講解相關(guān)大體標(biāo)本和病理切片觀察項(xiàng)目，學(xué)生被動接受，師生互動有限，不利于培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立觀察能力和臨床思維。神經(jīng)生物學(xué)家Howard Barrows于1969年首先提出并實(shí)踐了問題式學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)方法[2]，它是指以學(xué)生為根本的前提條件下，教師通過適當(dāng)?shù)呐R床病例激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，提高學(xué)生分析、解決問題能力的一種教學(xué)方法。對分課堂又稱PAD教學(xué)模式，是由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授提出的一種新的教學(xué)改革方式，包括課堂講授(presentation)、內(nèi)化吸收(assimilation)和課堂討論(discussion)三個(gè)核心環(huán)節(jié)[3]，使教與學(xué)成為雙向互動的過程，能夠更好地提升授課效果[4]。基于以上背景，病理學(xué)教研室對原有的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方式進(jìn)行了改革，結(jié)合PAD對分模式，課前布置臨床病例，使學(xué)生充分準(zhǔn)備，課堂結(jié)合大體標(biāo)本及病理切片進(jìn)行共同討論和總結(jié)，以增強(qiáng)病理課程的講授效果，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、綜合分析和解決問題的能力。

1 研究對象及方法

本課題具體研究內(nèi)容為根據(jù)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)的情況，選擇內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)2019年入學(xué)的兩個(gè)專業(yè)(臨床本科、護(hù)理本科)作為研究對象，每個(gè)專業(yè)隨機(jī)選出四個(gè)班級作研究。在教學(xué)任務(wù)安排中，臨床本科的實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)為56學(xué)時(shí)，即14次實(shí)驗(yàn)課程；護(hù)理本科的實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)為32學(xué)時(shí)，即8次實(shí)驗(yàn)課程。我們在臨床本科的教學(xué)安排中，對9次實(shí)驗(yàn)課沿用傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，即由教師講授理論重點(diǎn)及大體標(biāo)本后，學(xué)生觀察組織切片，最后教師帶領(lǐng)學(xué)生隨堂分析臨床病例討論內(nèi)容，完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告；5次實(shí)驗(yàn)課由教師在理論課講授之后分配臨床病例討論內(nèi)容，學(xué)生在課后分組(6-8人一組)討論，實(shí)驗(yàn)課的前半部分按小組觀察臨床病例相關(guān)病理切片及大體標(biāo)本，找出鏡下切片觀察要點(diǎn)并聯(lián)系到大體標(biāo)本病變所在，后半部分由教師隨機(jī)指定一個(gè)小組進(jìn)行匯報(bào)，小組匯報(bào)時(shí)除對臨床討論病例進(jìn)行分析之外，還要指出相關(guān)病變組織切片的鏡下觀察要點(diǎn)(借助實(shí)驗(yàn)室提供的顯微數(shù)碼互動軟件)及大體標(biāo)本肉眼改變，其他小組進(jìn)行補(bǔ)充并討論分析，得出綜合結(jié)果，再由教師總結(jié)并復(fù)習(xí)理論重點(diǎn)內(nèi)容，學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)報(bào)告，即本課題所研究的基于PBL的對分課堂教學(xué)模式；課程進(jìn)度中該模式與傳統(tǒng)的9次實(shí)驗(yàn)課相互穿插。護(hù)理本科教學(xué)安排中，我們選擇2次實(shí)驗(yàn)課采用基于PBL的對分課堂教學(xué)模式與傳統(tǒng)的6次實(shí)驗(yàn)課相互穿插。上述兩種授課方法及實(shí)驗(yàn)課的具體授課內(nèi)容均由教研室進(jìn)行集中備課，統(tǒng)一意見。

2 效果與評價(jià)

對于授課效果的評價(jià)，教師最終以批閱實(shí)驗(yàn)報(bào)告及發(fā)放調(diào)查問卷的形式進(jìn)行評估。通過對實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績的分析，臨床本科及護(hù)理本科專業(yè)的學(xué)生在采用基于PBL的對分課堂教學(xué)模式進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)課中實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績優(yōu)于傳統(tǒng)方式授課的成績，且在病例分析過程中的廣度和深度均有所提高。學(xué)期末發(fā)放調(diào)查問卷(每專業(yè)各回收一百份調(diào)查問卷)，約90%的學(xué)生認(rèn)為新的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式新穎有趣，對增加學(xué)習(xí)興趣，提高分析解決問題的能力、文獻(xiàn)檢索能力、病理聯(lián)系臨床的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力有幫助。同時(shí)，我們在臨床本科的期末試卷中提高了病例分析題的占比，除了難度較大的病例討論題外，還增加了A2、A3、A4型病例分析選擇題，單題準(zhǔn)確率最高可達(dá)92.7%，平均準(zhǔn)確率61.3%；這樣還可以督促學(xué)生在學(xué)習(xí)病理學(xué)理論知識的過程中，更加注重對臨床資料的分析、整合、聯(lián)系，既可以提升學(xué)生的邏輯思考能力，又能培養(yǎng)其臨床思維能力[5]。

3 存在問題及解決策略

本課題實(shí)施過程中遇到的主要問題包括臨床病例的選擇與整合、相關(guān)病理標(biāo)本(大體及切片)的不足及部分學(xué)生思維發(fā)散，病例分析脫離實(shí)際。由于課題實(shí)施對象為臨床及護(hù)理專業(yè)學(xué)生，教學(xué)大綱及實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)數(shù)不同，首先，教師要進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的選擇及臨床病例的調(diào)整篩選，選擇各專業(yè)教學(xué)大綱范圍相關(guān)的病例。其次，由于PAD模式的加入，學(xué)生要在課后圍繞病例及相關(guān)理論內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備，所以教師要對所選擇的臨床病例進(jìn)行合理必要的擴(kuò)充，如臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、病理學(xué)描述等，經(jīng)過教研室集體討論并完善，增強(qiáng)學(xué)生的聯(lián)系理論、查閱資料、自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的能力。病理標(biāo)本是消耗品，隨著年代的推移，部分的大體標(biāo)本變形、褪色；部分典型病理切片破碎，數(shù)量不足，無法滿足學(xué)生實(shí)驗(yàn)課的觀察要求。針對該問題，本課題組成員在學(xué)校附屬醫(yī)院病理科日常工作的過程中，篩選合適標(biāo)本，制作大體標(biāo)本及病理切片，或者三維拍照、采圖；對于當(dāng)前由于醫(yī)療條件的提升而導(dǎo)致的治愈率提高、發(fā)病率降低或病變分期不再典型的病例，同樣通過拍照、采圖等方式保留實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有標(biāo)本，盡可能滿足學(xué)生實(shí)驗(yàn)課要求。另外，無論臨床專業(yè)學(xué)生、還是護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，在接觸病理學(xué)之前，學(xué)習(xí)了組織學(xué)與胚胎學(xué)、解剖等基礎(chǔ)知識，但未真正接觸臨床，對于臨床病例的想象充滿理想化，在病例討論時(shí)部分同學(xué)思維跳躍、天馬行空，無法聯(lián)系實(shí)際；教師在授課過程中要張弛有度，適當(dāng)引導(dǎo)，可以建議同學(xué)們在空閑時(shí)間去附屬醫(yī)院病理科參觀并參與部分工作，了解實(shí)際生活中遇到的病人、病史、病理診斷，鞏固強(qiáng)化理論知識的同時(shí)能夠更好地運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)課中，并為今后的臨床工作打好基礎(chǔ)；我們鼓勵(lì)同學(xué)們積極參加附屬醫(yī)院各臨床科室發(fā)起的多學(xué)科病例討論會(MDT)，以使同學(xué)們進(jìn)一步了解病理學(xué)在臨床工作中的作用，同時(shí)培養(yǎng)其臨床邏輯思維。

4 討論

病理學(xué)是一門高度實(shí)踐性的學(xué)科，其中實(shí)驗(yàn)課的作用舉足輕重。實(shí)驗(yàn)課中，學(xué)生通過對病變器官和組織形態(tài)的觀察，聯(lián)系功能和代謝的變化，結(jié)合臨床表現(xiàn)，從而掌握各種疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為后期臨床課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的教師講授為主的教學(xué)方式偏重于病理學(xué)理論知識的灌輸，學(xué)生缺乏對病理大體標(biāo)本及切片主動學(xué)習(xí)的意識和能力，導(dǎo)致臨床實(shí)踐能力較弱[6]。

教學(xué)改革是高校醫(yī)學(xué)教育的必經(jīng)之路。本課題對實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式進(jìn)行改革，將臨床病例分析與對分教學(xué)模式聯(lián)系起來。教師在理論內(nèi)容講授結(jié)束后，通過網(wǎng)絡(luò)等方式布置實(shí)驗(yàn)課中要討論的臨床相關(guān)病例(PBL)；學(xué)生課后通過所學(xué)理論知識、分組進(jìn)行討論分析；實(shí)驗(yàn)課上學(xué)生充分利用大體標(biāo)本、鏡下組織切片形態(tài)的觀察，結(jié)合臨床病例，分析疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)；教師歸納總結(jié)，完成實(shí)驗(yàn)課程(PAD)。該教學(xué)流程把理論知識和實(shí)踐技能有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中的核心地位，提高學(xué)生的主動性、積極性，使同學(xué)們真正掌握具體疾病的大體形態(tài)變化、鏡下改變及相關(guān)關(guān)系，并將其與臨床疾病聯(lián)系起來，提升了病理學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，學(xué)生在今后的臨床工作中更容易將抽象的理論知識與病人具體的臨床表現(xiàn)聯(lián)系在一起[5]。這些能力的培養(yǎng)有助于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后順利轉(zhuǎn)變?yōu)楹细竦尼t(yī)師、護(hù)士，并且相互合作緊密。而基于PBL的對分課堂教學(xué)模式應(yīng)用在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，既保留了教師的“教”、又強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的“學(xué)”，有利于培養(yǎng)具有終身學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、綜合分析能力、科研能力、創(chuàng)新能力等綜合素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才[7]。而這正是教學(xué)改革過程中要著重解決的問題。