葉澤林 劉璐 龍虎 游夢
1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 成都 610041;2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041
彎曲牙(dilaceration)是指牙齒在發(fā)育過程中受損傷,牙冠與牙根的線性關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)折,使牙齒出現(xiàn)彎曲的現(xiàn)象[1]。彎曲牙上頜多見[2-3],最常發(fā)生于上頜恒中切牙[4],是引起切牙阻生的主要原因之一,也可導(dǎo)致恒牙的異位萌出[2,5]。其診斷及治療方法尚未有統(tǒng)一意見,文獻中也主要以個例形式報道。近年來,隨著患者就診率的提高以及影像學(xué)檢查方式的進步,筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)前牙彎曲牙有著較高的發(fā)病率,且彎曲程度、牙發(fā)育階段以及局部解剖等都會影響該疾病的治療設(shè)計以及預(yù)后,該疾病的臨床診斷及治療方案設(shè)計日益受到關(guān)注與重視。
前牙彎曲的最主要成因是恒牙胚發(fā)育時的乳牙外傷[3],如乳牙撕脫傷或嵌入性脫位等[6],最常見于1.5~3.5歲[7]。其病理學(xué)原因是由于在此年齡段,恒牙胚已鈣化出一部分牙冠,受外傷后,已鈣化的部分與尚未鈣化的部分形成角度,而隨著牙胚的繼續(xù)發(fā)育,后繼的鈣化方向與原有方向不同,因此形成了牙齒的彎曲[2-3,8]。乳牙外傷與前牙彎曲的比例并不相稱,前者為11%~30%,而后者遠低于此比例[9]。因此,前牙外傷大多數(shù)并不會導(dǎo)致恒牙彎曲,同樣也不是前牙彎曲的唯一病因[10]。比如,異位牙胚發(fā)育等引起的特異性發(fā)育障礙,也可以導(dǎo)致前牙彎曲。此外,還有許多可能的影響因素及協(xié)同因素,如乳牙拔除、囊腫形成、根管感染、萌出空間不足、瘢痕組織、面裂、解剖結(jié)構(gòu)的異常等,也可導(dǎo)致前牙彎曲[10-12]。郭曉賀等[13]對237例彎曲恒切牙的研究發(fā)現(xiàn):約有56%由乳牙外傷引起,15%為乳牙根尖周炎,5%為多生牙或牙瘤,約24%的患者發(fā)病原因不明。
前牙彎曲占正畸患者中發(fā)現(xiàn)的牙齒異常現(xiàn)象(dental anomaly)的0.27%~5.29%[14-15]。多數(shù)研究[5,9]認為:發(fā)生前牙彎曲的男女比例無顯著差異,發(fā)生于牙冠或牙根的比例也無顯著差異。不同文獻報道的彎曲中切牙的發(fā)病率差異較大。de Amorim等[5]發(fā)現(xiàn):前牙牙根彎曲及牙冠彎曲占所有前牙外傷引起后遺癥的比例分別為14.3%和9.9%。凌豫琦等[16]對4 347張5~15歲混合牙列期兒童的曲面斷層片進行分析后發(fā)現(xiàn):前牙彎曲的發(fā)病率約為2.16%,占牙齒數(shù)目或形態(tài)異常的6.80%,其中96.97%發(fā)生在上頜中切牙。而Chaushu等[17]對64例阻生中切牙研究后得出:約42%的恒中切牙阻生是因為牙根彎曲。
彎曲前牙最突出的特征為牙冠與牙根的線性關(guān)系改變,使兩者不在同一長軸上。根據(jù)彎曲部位,可分為牙冠彎曲、牙根彎曲和冠根彎曲??趦?nèi)檢查??芍苯佑^察到牙冠彎曲,而牙根彎曲或冠根彎曲,則常通過影像學(xué)檢查診斷。
除了形態(tài)學(xué)上的改變,彎曲前牙對發(fā)育也有諸多影響。對自身來說,牙冠彎曲的牙在病理檢查中,??砂l(fā)現(xiàn)其牙冠舌側(cè)有一指向根管的錐形硬組織,并有一狹窄的通道,令根管和外界連通,創(chuàng)造了細菌侵入的條件,可能導(dǎo)致根尖周膿腫形成[4,18]。但是,患牙阻生、唇舌向彎曲導(dǎo)致的乳牙滯留和唇部牙槽骨開窗、側(cè)向彎曲導(dǎo)致的牙齒異位萌出和牙列擁擠等關(guān)聯(lián)癥狀,對于前牙區(qū)的發(fā)育有著更大的負面影響。當(dāng)然,彎曲前牙也可以無任何癥狀,僅在檢查時被發(fā)現(xiàn)[9]。據(jù)統(tǒng)計,約有50%的上頜彎曲切牙發(fā)生埋伏阻生[19]。Ledesma-Montes等[20]認為,彎曲牙阻生的原因,可能是旋轉(zhuǎn)后的牙在牙弓中的萌出空間不足,導(dǎo)致不能充分萌出。而在影像學(xué)檢查中觀察到,發(fā)生彎曲的牙,牙根發(fā)育所帶來萌出力的方向與牙冠方向不一致,導(dǎo)致未干預(yù)的牙在牙槽突內(nèi)發(fā)生進一步的旋轉(zhuǎn),而非正常萌出(圖1)。
圖1 錐形束CT(CBCT)顯示未干預(yù)的彎曲牙的自然發(fā)展史Fig 1 Natural history of a dilacerated anterior tooth without intervention in cone beam computed tomography(CBCT)
前牙彎曲的診斷主要通過影像學(xué)檢查。二維影像技術(shù),如根尖片、口腔曲面體層片能判斷出牙齒彎曲的基本方向及阻生等情況,而無法完整顯示彎曲牙的具體形態(tài)、與周圍組織關(guān)系等。CBCT的拍攝有利于三維評估患牙的彎曲程度及發(fā)育情況,獲取周圍組織特別是牙槽骨容積等信息,為最佳治療方法的選擇提供更加可靠的依據(jù),從而提高治療后的滿意度[21]。
在根尖片和口腔曲面體層片上,較容易看出近遠中向的彎曲,表現(xiàn)為牙齒長軸的角度改變。但唇腭向的中切牙彎曲,由于與射線方向相同,最突出的特征表現(xiàn)為“牛眼征”,即彎曲的牙齒由于角度變化,使根管的一部分朝向射線方向,從而表現(xiàn)為重疊的低密度透射影,根管透射影周圍為環(huán)狀的牙組織密度影,彎曲部分周圍的牙周膜間隙表現(xiàn)為X線透射圓環(huán)[10,22](圖2、3)。此外,彎曲前牙在不同的文獻中也被形象地描述為“鐮刀狀”、“鋤型”、“似交警的手”等[23]。但對于某些牙冠彎曲的牙,在根尖片或口腔全景片上僅能看到局部密度增高,而無法準(zhǔn)確判斷具體形態(tài)。因此拍攝CBCT以充分明確空間位置、彎曲程度、牙齒發(fā)育情況、與周圍組織的關(guān)系等,對正確診斷及制定治療方案有重要作用[21,24]。
圖2 上頜恒中切牙在根尖片中的21牙“牛眼”征象Fig 2 A intraoral X-ray scan shows the“bull’s-eye”sign of the dilacerated upper left central incisor
在早前的文獻中以定量測量作為研究方法的較少,且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。然而采用客觀的研究方法以明確牙根彎曲所發(fā)生的位置及發(fā)生時所處的發(fā)育階段,對治療方案的制定有一定價值[25]。近年來,個別研究者在研究彎曲前牙時,提出了針對彎曲前牙的客觀測量方法。
圖3 全景片中可見11牙“牛眼”征象伴倒置阻生及21牙阻生Fig 3 A panoramic radiography shows the dilacerated,impacted upper central incisors with the“bull’s-eye”sign and the impacted upper right central incisior
郭曉賀[26]對牙根彎曲的上頜切牙,以切端至釉牙骨質(zhì)界中點連線,與彎曲點和根尖連線的夾角進行分類,分為輕度彎曲(<60°)、中度彎曲(60°~100°)、重度彎曲(>100°)(圖4),對不同彎曲程度的患牙,提出不同的治療方法。孫浩[27]利用多平面定點法,通過計算機軟件三維精確定點,進一步提高定點的精確度。這類對彎曲牙彎曲程度的定點測量方法較為簡便,適合對未治療牙的彎曲程度的快速分類評估。
圖4 對未治療彎曲上頜切牙進行彎曲度評估及分類的方法Fig 4 The method to assess untreated dilacerated maxillary incisor
王揚等[28]在CBCT矢狀位上以彎曲切牙彎曲點前后牙長軸夾角為彎曲角度,并以同樣的方法測量正畸干預(yù)后的二次成角,通過綜合正畸干預(yù)時的牙發(fā)育階段,對比正畸干預(yù)以及未干預(yù)彎曲切牙發(fā)育形態(tài)及萌出情況。如圖5,牙齒彎曲角α為硬腭平面(前鼻棘點與后鼻棘點連線,palate plane,PP)的垂線(vertical plane,VP)與彎曲牙牙冠長軸所在平面(唇腭側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線的垂線,tooth axial plane,TP)的交角,治療前根長為唇腭向釉牙本質(zhì)界連線中點A與根尖孔連線中點B的距離AB,治療后根尖孔連線中點定為C,AB+BC長度為治療后根長。此方法除了可評估牙齒的彎曲程度,還提供彎曲方向及治療前后變化、治療后的牙根長度測量的方法。
圖5 利用CBCT測量牙根長度及牙冠角度的相關(guān)定點Fig 5 The marking points of root lengths and inverse angles by CBCT images
Lyu等[25]通過構(gòu)建參數(shù),定量分析了108例8~16歲人群的上頜單側(cè)阻生彎曲中切牙的情況,發(fā)現(xiàn)朝著鼻、唇、腭不同方向阻生的切牙具有不同的牙根彎曲模式,彎曲點在牙根上的相對位置也會有不同,且這種差異會影響治療預(yù)后。
彎曲前牙的治療,需要外科、正畸、修復(fù)、牙體牙髓科等多學(xué)科配合。治療難度與牙齒的彎曲程度及方向有關(guān):彎曲角度越大,治療難度越大[13];唇側(cè)反向阻生的上頜彎曲前牙治療難度最大[29]。早期發(fā)現(xiàn)和正確干預(yù),有利于Hertwig’s上皮根鞘重定向在正確的方向,從而使得牙根在發(fā)育后位于更好的空間位置[10]。一般來說,越早治療,成功的可能性越高,治療復(fù)雜性越小[30]。彎曲度越小、彎曲越靠近根尖、牙根尚未發(fā)育完全者,治療難度越小,預(yù)后越好[31-32]。過去認為,在牙根發(fā)育達2/3時,對彎曲牙開始進行干預(yù)較為合適[33]。但最新的觀念是盡早干預(yù),即使牙根沒有發(fā)育,也可通過正畸牽引阻生牙至正常角度,創(chuàng)造牙根發(fā)育的有利條件,避免冠根成角。孫浩[27]對28例診斷為上頜唇側(cè)倒置埋伏中切牙的患者,將在Nolla 7、8期者分為早期治療組,Nolla 9、10期分為晚期治療組,并統(tǒng)一接受外科開窗,導(dǎo)桿式矯治器牽引,結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療越早,患牙與健康對側(cè)同名牙根長度差值越小,根尖唇腭朝向符合正常生理方向,獲得了更好的矯治效果和矯治成功率。
隨著CBCT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,治療方式越來越趨向個性化,主要取決于影像評估的發(fā)育情況、彎曲程度、阻生方向,以及各種方式預(yù)期的治療效果。根據(jù)牙齒彎曲的程度及空間管理需要,目前的治療方式主要有:1)牙拔除術(shù)并進行修復(fù)治療;2)外科開窗及正畸牽引治療;3)外科復(fù)位(surgical reposition)再植或自體移植術(shù)[34]。其中,以保留患牙為目標(biāo)的外科助萌及正畸牽引治療,在臨床上更為常見[9]。
對所有畸形牙“一拔了之”,拔除后再行正畸或修復(fù)治療,是過去對彎曲牙的機制及發(fā)展過程不了解時的處理辦法。目前,對根尖基本發(fā)育完全,牙冠或牙根嚴重彎曲,無法通過正常外科助萌后正畸牽引治療使其發(fā)揮功能時,或者在牽引治療失敗后,仍然會采用拔除后再修復(fù)的治療方式[10]。李小兵[35]將可以考慮拔除彎曲牙的情況總結(jié)如下:1)冠根成角嚴重(冠根成銳角)的彎根牙;2)彎根牙位置(彎曲后牙)、牙列擁擠嚴重程度經(jīng)評估后認為拔除更有利于修復(fù)者;3)牙根發(fā)育停止,牙根短小、變形,不能承受生理咀嚼力,正畸治療后穩(wěn)定性差;4)高位阻生、水平阻生;5)牙周附著喪失、牙根暴露、牙周健康情況差(成年人)等。
對于拔牙病例,拔牙窩的管理需要特別注意,以減少拔牙后可能出現(xiàn)的牙槽骨萎縮或者骨質(zhì)缺損,避免影響后續(xù)的修復(fù)治療及前牙美學(xué)。拔牙后的治療方式可以有多種,包括通過正畸直接關(guān)閉缺牙間隙、種植牙、自體牙再植術(shù)、可摘或固定義齒修復(fù)等[34]。
對于牙根尚未發(fā)育完全、正畸牽引后可保留的阻生彎曲前牙,通常使用外科開窗-正畸牽引治療。此法也是治療阻生前牙的最常用方法,牽引后可使牙齒在牙弓內(nèi)排齊,行使功能[9,36]。其主要步驟是在局部拓展間隙后,采用外科開窗暴露阻生牙后通過正畸牽引使其在牙列中排齊[31-32]。Chaushu等[17]選取64例阻生中切牙進行外科開窗及正畸牽引治療,成功率達到90%,但失敗的6例中有5例都是由彎曲牙引起。因此,彎曲中切牙的治療可能有一定的失敗可能,需要在術(shù)前與患者仔細溝通。
根據(jù)外科開窗后軟組織的處理方法不同,正畸牽引可分為開放式牽引和閉合式牽引2種方式。開放式牽引的外科開窗方式包括牙齦切除暴露(excisional uncovering)和黏骨膜瓣根向復(fù)位2種方法。
牙齦切除暴露通過直接切除覆蓋阻生牙冠方的牙齦,從而使牙冠暴露,配合后期的正畸牽引。該方法由于不會在牙齒萌出后在牙上產(chǎn)生新的附著齦,僅適用于牙冠位于膜齦聯(lián)合冠方的切牙[37]。其適用范圍小、方法簡單,用于阻生前牙助萌的報道也較少。
黏骨膜瓣根向復(fù)位和閉合式牽引均可使骨內(nèi)埋伏的患牙萌出,但其術(shù)后的齦緣外形和美觀程度有所差別。Vermette等[38]發(fā)現(xiàn):唇側(cè)阻生的上頜前牙,若使用黏骨膜瓣根向復(fù)位,術(shù)后可能不美觀。如增加臨床冠長度、牙齦瘢痕等。此外,此法雖能避免使用閉合式牽引導(dǎo)致附著齦的寬度較窄的缺陷,可增加牙周的穩(wěn)定性,但對暴露后需要牽引助萌的阻生彎曲前牙來說并非優(yōu)點。且此法在后續(xù)正畸治療有發(fā)生嵌入性復(fù)發(fā)(intrusive relapse)的可能。因此,除了對于預(yù)計牙齦總量不足的阻生牙,一般不采用此方法。
閉合式牽引在翻瓣去骨暴露埋伏牙后,將軟組織瓣復(fù)位縫合,從而模擬牙齒自然萌出的過程,增加阻生牙自然萌出量,能有效改善唇側(cè)的美學(xué)和齦緣形態(tài),保證美觀,同時減少正畸牽引后的復(fù)發(fā),適用于水平向埋伏、彎曲牙、埋伏在牙槽骨深部的牙[32,37-39]。Sfeir等[40]對28例單側(cè)阻生切牙行閉合式牽引后發(fā)現(xiàn):在牙齒萌出時暫時中斷牽引1個月左右,對改善牙周袋上皮附著狀態(tài)和牙槽嵴高度起有利作用,推測此階段暫停牽引可使牙周膜纖維更好地插入牙骨質(zhì)中,更真實地模擬自然萌出的過程。Clauser等[41]對1例上頜恒中切牙彎曲阻生的8歲患者進行了2次手術(shù),第1次為閉合式助萌術(shù),第2次是在覆蓋切牙邊緣的黏膜變得接近透明時,設(shè)計一個全厚或半厚的根向復(fù)位瓣,蓋過萌出的阻生牙,并保護瓣下的骨膜,解決了閉合式助萌術(shù)后的阻生牙附著齦寬度不夠的問題。
開窗暴露牙齒后,在牙齒上粘接正畸附件(如黃金鏈),即開始正畸牽引治療。利用鏈狀橡皮圈和/或彈力線等輕力牽引其完全萌出,同時密切留意彎曲前牙的根尖發(fā)育情況,及時調(diào)整牽引方向,使其在牽引結(jié)束、牙根發(fā)育基本完成后,能維持接近正常的牙根形態(tài)。之后再通過常規(guī)正畸手段排齊牙列。正畸附件的選擇和粘接與牽引時的并發(fā)癥息息相關(guān)。應(yīng)選擇較小凸度的附件,并粘接在舌腭側(cè),以保證后續(xù)正畸牽引的方向和減少附件引起唇側(cè)骨開窗的風(fēng)險[42]。Xue等[43]報道:利用樹脂制成的小圓形樹脂槽代替舌側(cè)扣等金屬附件,可減少脫落率,減小對黏膜的刺激,還可在后期調(diào)整時直接塑形,避免重復(fù)粘接傳統(tǒng)金屬附件。粘接位置應(yīng)盡量靠近切端,減小旋轉(zhuǎn)力,以獲得良好的牽引方向[44]。彎曲前牙在牽引時根部的應(yīng)力負載更大,因此,應(yīng)使用更輕柔的牽引力,避免牽引力過大出現(xiàn)牙根吸收[45]。
若預(yù)估對程度較重的彎曲前牙進行正畸牽引無法保證牙齒活力、或在正畸階段發(fā)生了牙根吸收,或牽引后出現(xiàn)唇側(cè)骨開窗等,則應(yīng)行根管治療或根尖切除術(shù)[43,46]。若仍在牽引階段,則需要暫停牽引,待根管治療完善后再繼續(xù)。
Arango等[47]對1例嚴重水平阻生的彎曲中切牙在進行外科開窗及根管治療后,通過牙周手術(shù)暴露根尖區(qū),在根尖放置舌側(cè)扣,直接對牙根進行牽引,使原本偏向遠中的牙根回到正常,最終進入牙列發(fā)揮功能。
Singh等[48]發(fā)現(xiàn):無近遠中彎曲的前牙彎曲牙,正畸治療可以通過活動式改良雙曲唇弓加附件,并利用橡皮圈形成三角,輕力牽引完成。此法仍能保持牽引力的方向,且應(yīng)用簡單,減少了固定矯治的難度,患者易于接受。
通過外科手段將牙齒快速復(fù)位,或利用其他牙位的牙齒移植到前牙區(qū),這類方法也有被研究用于彎曲前牙的治療。但由于其操作較前述方法激進,尚未成為主要的治療手段。
外科復(fù)位或旋轉(zhuǎn)方向性移植(transalveolar transplantation),早前已有報道[49-50]可應(yīng)用于阻生尖牙的治療。主要方法是用外科手段將牙齒取出后,移植或復(fù)位到缺牙位置,再結(jié)合正畸治療排齊牙列。此方法的主要問題是移植牙的牙髓活力無法保證。Plakwicz等[51]在移植后采取牙髓血運重建術(shù),使牙根在移植后繼續(xù)生長、牙槽骨繼續(xù)發(fā)育,從而保持彎曲牙移植后的穩(wěn)定性。
Bello等[52]對1例8歲的男孩因牙瘤引起的倒置阻生伴冠根彎曲左上頜中切牙治療時提出“擺動再植法”(swinging replantation)。在完整取出牙瘤后,再將異位牙齒緩慢擺動至正常方向和位置后固定。30個月隨訪見該阻生牙存在活力,切緣距對側(cè)中切牙平面2 mm,未見根尖吸收。
自體牙再植術(shù)常被用于治療失牙或不適合修復(fù)的牙齒,也被用于解決一些正畸問題,也可用于彎曲前牙的拔牙后修復(fù)。早年的研究[50]發(fā)現(xiàn):利用自體牙再植術(shù),將健康的前磨牙(如第二前磨牙)移植到切牙區(qū),可以得到肯定的療效,且成功率最高可達95%。此方法的最大優(yōu)點是其生物相容性及持久性好,治療時間短[34]。Kafourou等[53]利用第二前磨牙作為供體進行自體牙再植術(shù),再植牙位主要為上頜中切牙區(qū),結(jié)果顯示:牙周膜愈合率達87.6%,75.6%的牙齒保持了牙髓活力,最終的移植成功率達85.4%。
彎曲前牙常被視作為一種幼年前牙外傷的后遺癥,由于其癥狀并非立即出現(xiàn),而是隨著牙齒發(fā)育過程中逐漸發(fā)生,常在外傷后的治療中被忽視。由于牙齒發(fā)育后引起彎曲前牙阻生、異位萌出等種種問題,對前牙的功能、美觀有較大的影響,越來越受到口腔醫(yī)生的重視。目前,已有較完整的方法可以達到保留天然牙的目的,又能恢復(fù)前牙區(qū)的美觀,早期即對其進行跟蹤和干預(yù),能盡量避免拔牙。但患牙的彎曲方向,生長過程與治療方式的相關(guān)關(guān)系,仍需要繼續(xù)深入的研究,以達到治療過程與生長過程相匹配的最優(yōu)處理,最大程度地減少前牙彎曲的發(fā)生及由于彎曲而導(dǎo)致的不利影響。而準(zhǔn)確評估彎曲牙的生長情況、彎曲方向等,離不開充足的影像資料,及科學(xué)的評判方法。隨著CBCT的廣泛應(yīng)用和數(shù)字化影像技術(shù)的發(fā)展,對前牙彎曲進行精確治療、個體化治療,已逐漸成為學(xué)者們的共識。
近年來,有學(xué)者通過有限元分析,從口腔生物力學(xué)角度,對彎曲牙的成因、治療方法和牽引方式的選擇等進行指導(dǎo)。利用軟件將CBCT數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)換為用于分析的三維模型后,對彎曲牙牽引的瞬時應(yīng)力、牙周膜受力、移動趨勢等進行三維有限元分析[26]。但由于在人體中組織結(jié)構(gòu)非常精細而復(fù)雜,牙移動是連續(xù)生長改建過程而非瞬時過程,且受到體內(nèi)各種因子的調(diào)控,因此,對于真實情況的再現(xiàn)是非常困難的。除了用新技術(shù)、新方法進行更深入、有效的分析,也需要完整收集和整理包括病史資料、影像資料、治療設(shè)計以及隨訪記錄等臨床大數(shù)據(jù),通過對大數(shù)據(jù)進行綜合分析,以期獲得更多有利于治療選擇及預(yù)后判斷的客觀指標(biāo)。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。