丁彥芝 馬玉騰 王國(guó)英 陳賀 康金 吳兆純

身體約束是指使用機(jī)械性或物理性設(shè)備、設(shè)施、工具或者材料附加在患者身體，使其不能夠輕易移除，最終達(dá)到不能使患者正常接近自己身體和自由活動(dòng)的目的[1,2]。身體約束在ICU病房中廣泛應(yīng)用，ICU患者一般屬于危急重癥患者，在實(shí)行緊急救治的醫(yī)療操作過(guò)程中各種管路通道和儀器檢查帶來(lái)的本體不適通常會(huì)使患者有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地躁動(dòng)，加之重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員工作繁忙，無(wú)親屬陪床等原因，ICU患者發(fā)生跌倒墜床、非計(jì)劃性拔管以及自傷、傷人等不良事件，嚴(yán)重影響ICU患者的醫(yī)療救治質(zhì)量[3]。為了最大程度保護(hù)患者安全、降低潛在醫(yī)療安全(不良)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在ICU接受治療的患者往往會(huì)被實(shí)施身體約束。住院患者的身體約束率在南非國(guó)家相對(duì)較高，有文獻(xiàn)報(bào)道為接近50%[4]，日本的身體約束率相對(duì)較低，約為26%[5]，歐洲部分國(guó)家的身體約束率為25%～40%[6,7]，我國(guó)目前尚缺失上述大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)，但是有相關(guān)研究表明我國(guó)ICU患者的身體約束率約為40%[8]。不適當(dāng)?shù)纳眢w約束不僅會(huì)對(duì)患者生理帶來(lái)一定損害，還可能影響患者的心理健康。有調(diào)查研究結(jié)果表示，因身體約束帶來(lái)的皮膚壓迫性紅腫、瘀斑、潰瘍、獲得性肌無(wú)力等并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)20%。因身體束縛時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者發(fā)生屈辱感、煩躁、焦慮、回避、恐懼等報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮[3]。為了提升重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士針對(duì)患者身體約束的正確使用能力，減少身體約束所致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，本研究將體驗(yàn)式教學(xué)納入到針對(duì)ICU護(hù)士管理培訓(xùn)過(guò)程，以期許達(dá)到更好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為河北省某三級(jí)甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室工作的22名護(hù)士及2019年1～6月在我院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的200例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ICU護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制高等醫(yī)學(xué)院校?？萍耙陨袭厴I(yè)的護(hù)理人員；②具有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，注冊(cè)職業(yè)地為河北省；③從事重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的護(hù)理人員；④重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作年限>1年；⑤能夠自愿配合本次研究。ICU護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：①因各種原因請(qǐng)假，在院調(diào)查期間未在院工作的護(hù)理人員；②重癥監(jiān)護(hù)工作不滿1年的護(hù)理人員；③不愿參與本次調(diào)查研究或體驗(yàn)式教學(xué)的護(hù)理人員。

1.2.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均來(lái)自急診直接接收；②患者經(jīng)急診醫(yī)師綜合評(píng)估需要進(jìn)入ICU實(shí)施救治；③患者或者家屬自愿參與配合調(diào)查?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①患者雖來(lái)急診就診但不符合進(jìn)入ICU救治標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)了解患者患有某些精神疾病。

1.3 干預(yù)方法 首先摸底調(diào)查調(diào)查ICU護(hù)士身體約束的使用情況；調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)于身體約束的掌握情況，建立體驗(yàn)式教學(xué)培訓(xùn)的框架。根據(jù)日常工作的工作組將22名護(hù)士分為試驗(yàn)組與對(duì)照組。對(duì)照組護(hù)士采取常規(guī)培訓(xùn)，在培訓(xùn)結(jié)束后綜合考慮患者的各種臨床表現(xiàn)和儀器管路設(shè)備因素，對(duì)認(rèn)為需要實(shí)施身體約束的患者執(zhí)行約束操作，在實(shí)施身體約束前向患者或者家屬解釋身體約束的必要性及使用方法事先說(shuō)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知其身體約束期間的注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。試驗(yàn)組采取體驗(yàn)式教學(xué)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)體驗(yàn)時(shí)由護(hù)理人員互相實(shí)施身體約束，注意保持體驗(yàn)者肢體處于功能位，確保約束帶內(nèi)側(cè)同患者的皮膚之間有2指左右的間隙，每次體驗(yàn)時(shí)長(zhǎng)20 min，其他和對(duì)照組保持一致。2組護(hù)理人員每周均接受2次培訓(xùn)，1 h/次，培訓(xùn)持續(xù)1個(gè)月，共計(jì)培訓(xùn)8次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 身體約束知識(shí)理論考核：采用百分制考試試卷，在培訓(xùn)前后分別進(jìn)行考核，統(tǒng)計(jì)兩次考核成績(jī)。

1.4.2 約束使用正確率：約束使用正確率從身體約束必要性、約束帶使用規(guī)范性兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.3 患者及家屬滿意度：滿意度答卷使用自制的滿意度百分標(biāo)尺進(jìn)行標(biāo)記，分?jǐn)?shù)越高表明對(duì)身體約束行為滿意度越高，反之則越低。自我意識(shí)清醒、并且有明確自我認(rèn)知的患者自行答卷，有自我認(rèn)知障礙的患者由患者家屬進(jìn)行答卷。

1.4.4 護(hù)理人員同理心調(diào)查：使用杰弗遜同理心量表進(jìn)行調(diào)查，量表分為20個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有5個(gè)等級(jí)，滿分為100分，得分越高表明同理心能力越高。

1.4.5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標(biāo)判定：調(diào)查培訓(xùn)前后ICU患者身體約束使用率情況；皮膚并發(fā)癥指標(biāo)：分為兩個(gè)等級(jí)進(jìn)行判定，正常皮膚、少許勒痕定義為正常，發(fā)生紅腫以及瘀斑等情況定義為發(fā)生并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士的一般資料比較 根據(jù)日常工作的工作組將22名護(hù)士分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組11人。2組護(hù)士在年齡、職稱水平、教育水平以及工作年限方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士的一般資料比較 n=11,例(%)

2.2 患者的一般資料比較 2組護(hù)士分別進(jìn)行培訓(xùn)后，連續(xù)觀察其照護(hù)的患者各100例。2組護(hù)士照護(hù)的患者在年齡、性別、疾病類型和是否采取機(jī)械通氣措施方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者的一般資料比較 n=100,例(%)

2.3 身體約束理論考核成績(jī)及約束使用正確率情況對(duì)比分析 2組護(hù)士在培訓(xùn)前后身體約束理論成績(jī)、身體約束正確率均有提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且試驗(yàn)組護(hù)士理論成績(jī)、身體約束正確率提升的程度更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)士身體約束理論考核成績(jī)及約束使用正確率情況比較 n=11

2.4 患者滿意度和護(hù)士同理心調(diào)查結(jié)果 試驗(yàn)組護(hù)士照護(hù)的患者其滿意度水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組護(hù)士在培訓(xùn)后同理心得分均有提升(P<0.05)，并且試驗(yàn)組護(hù)士同理心提升的程度更加明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者滿意度和護(hù)士同理心調(diào)查結(jié)果 n=11,分,

2.5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標(biāo)結(jié)果 試驗(yàn)組在培訓(xùn)后對(duì)身體約束的使用情況、并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 身體約束使用率及并發(fā)癥指標(biāo)結(jié)果 n=100,例(%)

3 討論

3.1 ICU內(nèi)患者使用身體約束原因及體驗(yàn)式教學(xué)意義 大部分住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室的患者會(huì)存在不同程度的活動(dòng)障礙或意識(shí)障礙，在執(zhí)行各種檢查治療使用到的儀器設(shè)備及管道通路可能會(huì)引起患者本身身體不適，為了祛除這種不適患者會(huì)有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地觸碰、拔除此類物品，為了避免跌倒墜床、非計(jì)劃拔管等不良護(hù)理事件發(fā)生，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士往往會(huì)直觀或預(yù)防性使用身體約束。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理對(duì)象的復(fù)雜性和特殊性使之成為身體約束高使用區(qū)域。

體驗(yàn)式教學(xué)是通過(guò)設(shè)定特定情境，引導(dǎo)護(hù)理人員親身感知、親自體驗(yàn)在被執(zhí)行護(hù)理操作過(guò)程中本體感受，并且在親自體驗(yàn)中提升相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)踐操作能力，最終實(shí)現(xiàn)多途徑傳遞的互動(dòng)教學(xué)模式。體驗(yàn)式教學(xué)方法原來(lái)被廣泛應(yīng)用在地理、旅游、英語(yǔ)、音樂(lè)、美術(shù)等專業(yè)教學(xué)過(guò)程中，體驗(yàn)式教學(xué)能夠給學(xué)生充分調(diào)動(dòng)直覺(jué)體驗(yàn)，感受相關(guān)專業(yè)魅力，能夠使學(xué)生的興趣得到提升，現(xiàn)在創(chuàng)造性地將體驗(yàn)式教學(xué)同護(hù)理操作有機(jī)結(jié)合，利用親身經(jīng)歷去感知、理解身體約束給患者帶來(lái)的本體感受，通過(guò)體驗(yàn)式培訓(xùn)使護(hù)士對(duì)身體約束感悟更加深刻。

3.2 體驗(yàn)式教學(xué)法對(duì)護(hù)理人員身體約束能力的綜合評(píng)價(jià) 本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士培訓(xùn)前身體約束理論成績(jī)?yōu)?75.65±5.52)分，培訓(xùn)后升高至(82.37±4.14)分；對(duì)照組培訓(xùn)前為(76.18±6.13)分，培訓(xùn)后升高至(86.53±4.68)分。試驗(yàn)組護(hù)士身體約束使用正確率為65%，培訓(xùn)后升高至92%；對(duì)照組培訓(xùn)前為68%，培訓(xùn)后升高至75%；試驗(yàn)組護(hù)士理論成績(jī)和身體約束正確率的提升程度更加明顯。這一結(jié)果說(shuō)明，傳統(tǒng)式培訓(xùn)和體驗(yàn)式教學(xué)均實(shí)施有效，并且體驗(yàn)式教學(xué)更加能夠促進(jìn)ICU護(hù)士在親身體驗(yàn)中增強(qiáng)理論知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)，使理論考核成績(jī)和約束規(guī)范使用均有明顯提升。體驗(yàn)式教學(xué)是指學(xué)習(xí)者親身介入實(shí)踐活動(dòng)，通過(guò)認(rèn)知、體驗(yàn)和感悟[8-10]，在實(shí)踐過(guò)程中獲得新的知識(shí)、技能、態(tài)度的方法。

本次調(diào)查研究還將患者滿意度和護(hù)士同理心作為研究?jī)?nèi)容予以評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示對(duì)照組患者或患者家屬的護(hù)理滿意度得分明顯低于試驗(yàn)組；試驗(yàn)組護(hù)士同理心提升的程度更加明顯。體驗(yàn)式教學(xué)能夠使護(hù)士更加能夠體會(huì)患者在被實(shí)施身體約束時(shí)的心理變化。親身體驗(yàn)身體約束能夠可以使護(hù)士對(duì)于約束松緊程度感同身受，并且在約束時(shí)間內(nèi)審視自己內(nèi)在的同理心，通過(guò)體驗(yàn)式教學(xué)培訓(xùn)后更加關(guān)注患者的舒適度[11～15]。在就診患者基本結(jié)構(gòu)和疾病種類未發(fā)生改變的前提下，在培訓(xùn)前后患者身體使用約束率發(fā)生明顯下降，由原來(lái)的30%左右降低至15%。體驗(yàn)式教學(xué)培訓(xùn)后，ICU護(hù)士會(huì)更加注重患者本體感受，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)體驗(yàn)式教學(xué)培訓(xùn)后的護(hù)士試驗(yàn)組護(hù)士執(zhí)行身體約束后并發(fā)癥發(fā)生概率更低，執(zhí)行“非必要不束縛”的操作更加有實(shí)效。

3.3 體驗(yàn)式教學(xué)后護(hù)理人員執(zhí)行身體約束行為的規(guī)范性及意義 本次體驗(yàn)式教學(xué)后，相關(guān)護(hù)理人員更加注意約束期間注意保持患者肢體處于易于檢查操作和醫(yī)療救治的功能體位，約束帶的松緊程度也能保持培訓(xùn)要求，能夠達(dá)到1～2指的空間，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的護(hù)理人員在執(zhí)行2 h左右放松患者部分約束肢體的行為更加積極，每次查看約束部位皮膚及血液循環(huán)情況3～5 min，從而有效避免了因血液循環(huán)不暢導(dǎo)致的各類不良護(hù)理事件的發(fā)生。

適當(dāng)、有效的身體約束能夠有效減少醫(yī)療干擾，是降低潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行為的有效手段，能夠降低患者在意識(shí)模糊的狀態(tài)下非計(jì)劃拔管發(fā)生率。體驗(yàn)式教學(xué)方法能夠充分調(diào)動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，設(shè)身處地?fù)Q位思考的教育培訓(xùn)模式為開(kāi)展臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供了一條全新途徑，值得在同類型科室進(jìn)行推廣。