董志杰 高尚聚 邢棟 李文毅

臀肌筋膜攣縮癥發(fā)病率高，國內(nèi)流行病學(xué)研究指出其發(fā)病率達1%～4.75%[1]，筋膜攣縮主要病因為臀部肌內(nèi)注射導(dǎo)致的臀肌肌纖維及筋膜纖維變性和攣縮，進而導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)出特有的步態(tài)及體征。當(dāng)前，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)是治療臀肌筋膜攣縮癥的標準術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等有點，并可獲得較好的臨床治療效果。當(dāng)前關(guān)于不同入路下關(guān)節(jié)鏡松解治療臀肌筋膜攣縮癥的對比按研究較少，并且缺乏術(shù)后臀肌評價的客觀指標，筆者自2015年采用關(guān)節(jié)鏡下“對側(cè)”與“同側(cè)”入路治療臀肌筋膜攣縮癥患者40例，并創(chuàng)新性的將臀肌容積改善情況用于評價手術(shù)療效，現(xiàn)將治療及隨訪結(jié)果報告如下，以期為該病的手術(shù)治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性收集2015年1月至2018年6月因臀肌筋膜攣縮癥于我院行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解術(shù)的40位患者圍術(shù)期及隨訪時的臨床和影像資料，以評價手術(shù)的臨床效果。其中男24例，女16例；年齡10～36歲，平均年齡(24.4±11.7)歲。納入標準：(1)術(shù)前及術(shù)后臨床、影像資料完整者；(2)同意參加本試驗并按時接受隨訪者；(3)術(shù)后患側(cè)未接受可能影響隨訪數(shù)據(jù)準確性的其他外科治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 “對側(cè)”關(guān)節(jié)鏡入路：與股骨干軸線成45°角經(jīng)過大轉(zhuǎn)子最高點作一直線。髂前上棘偏遠端及偏后方各1.5～2.0 cm與上述直線相交為前側(cè)入路；臀紋偏前方及偏近端各1.5～2.0 cm與上述直線相交為后側(cè)入路。

1.2.2 “同側(cè)”關(guān)節(jié)鏡入路：與股骨干軸線成45°角經(jīng)過大轉(zhuǎn)子最高點作一直線。髂前上棘偏遠端及偏后方各1.5～2.0 cm與上述直線相交點偏上、下各1.0 cm做同側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。入路確定后，切開皮膚，置入關(guān)節(jié)鏡裝置，注水造腔后首先使用刨削刀適當(dāng)清理筋膜表面組織，等離子刀徹底止血并于大粗隆后方斜向前方松解切斷髂筋束，退出關(guān)節(jié)鏡，此時屈曲內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，觀察Ober征是否消失，并屈伸髖關(guān)節(jié)感受髖關(guān)節(jié)彈響情況；若Ober征仍為陽性，彈響存在則需切斷臀大肌止點上半部進行進一步的松解。

1.3 臀肌容積測量方法 對患者術(shù)前、末次隨訪時的橫斷面MRI片上用Photoshop分別測量包括臀大肌、臀中肌和闊筋膜張肌的臀部肌肉面積。以兩側(cè)臀部肌肉的橫截面積反映臀肌容積的變化。具體操作方法為：以股骨頭水平截面、大轉(zhuǎn)子水平截面、轉(zhuǎn)子間水平截面、小轉(zhuǎn)子水平截面等4個水平中測得的臀大肌、臀中肌和闊筋膜張肌的總面積表示臀部肌肉的容積，對手術(shù)前后的臀部肌肉面積進行比較。見圖1。

圖1 在橫斷面MRI上測量臀部肌肉測量范圍如圖中曲線所圍

1.4 數(shù)據(jù)收集 收集患者術(shù)前及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)MRI以測量其臀肌容積情況，并同時納入手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度等，記錄患者切口感染、坐骨神經(jīng)損傷及術(shù)區(qū)感覺缺失等并發(fā)癥發(fā)生情況；VAS(visual analogue scale,VAS)評分用來評估患者圍術(shù)期患側(cè)活動時的疼痛情況，記錄患者治療滿意度。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 40位患者中，13例行“對側(cè)”入路下關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，27例接受“同側(cè)”入路下的關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)，平均隨訪周期(29.4±17.6)個月。患者平均手術(shù)時間(26.3±4.1)min；平均出血量(3.8±1.5)ml；平均切口長度(3.6±0.4)cm；所有患者未發(fā)生手術(shù)部位感染及坐骨神經(jīng)損傷，“對側(cè)”入路組及“同側(cè)”入路組各有1例和3例發(fā)生手術(shù)部位的感覺減退；患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動時的VAS評分為(0.6±0.2)分，較術(shù)前的平均(6.1±1.3)分顯著改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.081)；所有患者的治療滿意度分別為：非常滿意45.0%(18例)，滿意47.5%(19例)，比較滿意5%(2例)，不滿意2.5%(1例)，總體滿意度為97.5%。40位患者均進行MRI上的臀肌容積測定，其中5例患者數(shù)據(jù)異常并剔除，所有患者檢測術(shù)前、術(shù)后臀部肌肉橫截面面積情況。術(shù)后股骨頭水平截面和小轉(zhuǎn)子水平截面臀部肌肉面積較術(shù)前增加，大轉(zhuǎn)子水平截面和轉(zhuǎn)子間水平截面臀部肌肉面積較術(shù)前減少，但是4個水平面臀部肌肉截面總面積較術(shù)前略有增加(P>0.05)。統(tǒng)計結(jié)果顯示手術(shù)前后臀部肌肉容積變化無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后臀部肌肉橫截面積

2.2 典型病例 患者，男，26歲，術(shù)前診斷為雙側(cè)臀筋膜攣縮癥，接受了雙側(cè)關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)臀筋膜松解術(shù)。典型病例術(shù)前及術(shù)后治療效果及臀部肌肉容積變化情況。見圖2。

圖2 a、b手術(shù)前后在股骨頭水平截面臀部肌肉面積增加；c、d手術(shù)前后在小轉(zhuǎn)子水平截面臀部肌肉面積也增加，肌肉形態(tài)正常，肌纖維走形規(guī)則，沒有出現(xiàn)肌肉萎縮等并發(fā)癥

2.3 組間對比情況 “對側(cè)”入路及“同側(cè)”入路組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評分及治療滿意度進行對比。2組患者上述指標各部相同，但差距較小，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

3 討論

由于嚴重影響患者步態(tài)及生活質(zhì)量，臀肌肌膜攣縮癥多選用外科手術(shù)的方法治療。隨著治療理念的改變和手術(shù)技術(shù)及器械的不斷改進，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療臀肌筋膜攣縮癥已經(jīng)成為主流治療方式，傳統(tǒng)的切開手術(shù)被逐漸替代[2-6]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕小、工作通道距離坐骨神經(jīng)等重要組織遠、術(shù)后疼痛輕可早期開展功能鍛煉等優(yōu)勢。

同時，不同手術(shù)入路的應(yīng)用又為不同疾病分型的臀肌筋膜攣縮癥提供了高效的術(shù)式。本實驗中所采用的“對側(cè)”及“同側(cè)”手術(shù)入路在治療臀肌筋膜攣縮癥中均可獲得較好的臨床療效。統(tǒng)計結(jié)果證實，兩種入路均可獲得較高的患者治療滿意度，同時在嚴格手術(shù)操作步驟下兩種入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都較低[7-10]。由于只是皮膚切口位置的不同，兩種入路下手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度等指標也無顯著差異?！皩?cè)”關(guān)節(jié)鏡入路松解范圍更徹底，更適用于臀筋膜攣縮程度較重的患者，此類患者多需松解臀大肌腱板，采用此種入路松解更方便、徹底；其缺點為不符合常規(guī)關(guān)節(jié)鏡操作手法，鏡子觀察入路與操作入路一前一后，需“一進一退”才能完成，初學(xué)者可能會感覺操作不便?！巴瑐?cè)”關(guān)節(jié)鏡入路符合常規(guī)關(guān)節(jié)鏡操作手法，操作簡單，但如需松解后方臀大肌腱板，則要另做切口，另外增加一個手術(shù)切口。

既往，臀肌攣縮術(shù)后功能評價多借助于體格檢查及各種相關(guān)評分進行，現(xiàn)有客觀直接的評價指標。肌肉容積的評定在頸椎等部位手術(shù)中已被應(yīng)用[11]，同時也有學(xué)者研究了正常人與臀肌筋膜攣縮癥患者胸腰筋膜淺層的超聲學(xué)特點[12]，但經(jīng)檢索，當(dāng)前并無將臀部肌肉容積用以評價臀筋膜攣縮癥關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后臨床效果的研究。本結(jié)果顯示，臀肌筋膜攣縮癥患者術(shù)后臀部肌肉的容積較術(shù)前有所增加，但增加程度并不明顯。究其原因可能為，在手術(shù)切斷松解的部位術(shù)后肌肉容積較術(shù)前將降低，同時在未進行松解的部位由于過緊張的肌肉組織回彈，會導(dǎo)致該部位肌肉組織在MRI上顯影面積增加，但由于肌肉總體量并未發(fā)生明顯變化，因此術(shù)前術(shù)后臀肌容積有所變化但并不明顯；同時，臀肌筋膜攣縮癥患者術(shù)后功能鍛煉和髖關(guān)節(jié)運動軌跡的恢復(fù)有可能導(dǎo)致臀部肌肉力矩力臂改變，使得肌肉做工增加，容積也相應(yīng)的增加。

當(dāng)前醫(yī)療模式中患者滿意度越來越被重視，本研究中，受試患者滿意度為97.5%與其他研究報道[13]結(jié)果相符。術(shù)前充分的影像學(xué)檢查及查體真實評估患者臀肌筋膜攣縮程度，手術(shù)充分、仔細的松解以及術(shù)后科學(xué)合理的功能康復(fù)計劃和較好的鍛煉依從性都會對提高術(shù)后臨床療效和患者滿意度具有重要作用[14,15]。對于攣縮程度較重的患者本文采取的“對側(cè)”手術(shù)入路可盡可能徹底松解纖維化的肌肉及其他軟組織。

綜上所述，經(jīng)中長期隨訪結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下“對側(cè)”及“同側(cè)”入路臀肌肌膜攣縮癥松解術(shù)均可獲得良好的臨床效果，患者滿意度高，MRI評價結(jié)果顯示經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后患側(cè)臀部肌肉的容積較術(shù)后前可見顯著增加。同時，關(guān)節(jié)鏡治療臀肌筋膜攣縮癥仍具有學(xué)習(xí)曲線長、操作空間狹窄視野受限等不可避免的缺點。