李珍 李科 王六林

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)主要經(jīng)通過(guò)血液和血制品傳播引起的嚴(yán)重威脅人類健康一類傳染性疾病。丙型肝炎呈現(xiàn)全球性流行，在不同年齡、性別、種族人群中均易感[1-3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率為2.8%，中國(guó)現(xiàn)有感染者有4千萬(wàn)左右，屬于高流行區(qū)域。HCV感染的最大特征是慢性化[4,5]，感染后約40%～50%發(fā)展為慢性丙肝，10%～15%發(fā)展為肝硬化，約5%最終發(fā)展為肝癌[5]，因此對(duì)丙型肝炎的早期篩查顯得尤為重要。本文對(duì)我院臨床確診的313例丙型肝炎患者血清標(biāo)本進(jìn)行HCV-Ab、HCV-cAg和HCV-RNA等三種方法聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行分析，以探討在丙型肝炎臨床早期診斷中的意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2019年3月門診及住院的臨床確診丙型肝炎患者313例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《丙型肝炎防治指南》(2015年更新版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男198例，女115例；年齡16～73歲，平均(47.21±8.39)歲。所有病例排除其他類型肝炎感染及其他疾病引起的肝臟損壞。檢測(cè)標(biāo)本均為當(dāng)天早晨空腹抽取的靜脈血液，2 h 內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，不能及時(shí)上機(jī)檢測(cè)的標(biāo)本，提取血清置于-20℃冰凍保存。

1.2 檢測(cè)方法 HCV-Ab與HCV-cAg檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，所得到的結(jié)果為吸光度值與臨界示，陽(yáng)性結(jié)果均進(jìn)行再次復(fù)查。HCV-RNA檢測(cè)采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)方法檢測(cè)，核酸提取及反應(yīng)體系的配制按照說(shuō)明書操作，所得結(jié)果單位值之比，用S/CO表用U/ml表示。采取貝克曼庫(kù)爾AU58000系統(tǒng)檢測(cè)血清生化檢驗(yàn)指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)。

1.3 儀器與試劑 HCV-Ab與HCV-cAg在鄭州安圖有限公司所產(chǎn)ELISA ADC-400全自動(dòng)酶免分析儀進(jìn)行檢測(cè)，熒光定量PCR檢測(cè)在達(dá)安基因DA7600熒光擴(kuò)增儀上進(jìn)行檢測(cè)。HCV-Ab試劑盒為鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)，HCV-cAg試劑盒為山東萊博生物科技有限公司生產(chǎn)，HCV-RNA試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)，所用質(zhì)控品和校準(zhǔn)品為配套使用。

1.4 結(jié)果判定 HCV-Ab和HCV-cAg的樣本吸光度值比臨界值(S/CO)>1視為陽(yáng)性，S/CO<1為陰性。HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果<1×103U/ml為低于檢測(cè)下限，判定檢測(cè)陰性；>1×103U/ml的樣本判定為陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清HCV-Ab、HCV-cAg和HCV-RNA單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率比較 血清HCV-Ab、HCV-cAg和HCV-RNA單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率分別為91.7%、60.7%和54.6%。單項(xiàng)檢測(cè)HCV-Ab的陽(yáng)性率明顯高于HCV-cAg檢測(cè)陽(yáng)性率(P<0.05)和HCV-RNA檢測(cè)陽(yáng)性率(P<0.05)，而HCV-cAg檢測(cè)陽(yáng)性率和HCV-RNA檢測(cè)陽(yáng)性率無(wú)顯著性差別(P>0.05)。見表1。

表1 血清HCV-Ab、HCV-cAg和 HCV-RNA單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率比較

2.2 血清HCV-Ab和HCV-cAg及HCV-Ab和HCV-RNA聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較 若將HCV-Ab和HCV-cAg以及HCV-Ab和HCV-RNA兩種方法進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，則得到的陽(yáng)性率分別為99.0%(310/313)和98.4%(308/313)。144例HCV-cAg陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果中HCV-RNA的陽(yáng)性符合率為88.9%(128/144)，26例HCV-Ab檢測(cè)為陰性標(biāo)本中HCV-RNA的陽(yáng)性率為80.8%(21/26)。見表2。

表2 血清HCV-Ab和HCV-cAg及HCV-Ab和HCV-RNA聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果比較 例

2.3 血清HCV-RNA與血清生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 若將HCV-RNA與肝功能比較則得到HCV-RNA陽(yáng)性率TBIL、ALT及AST水平，其中HCV-RNA陽(yáng)性患者的TBIL水平與HCV-RNA陰性者水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而ALT、AST水平則高于HCV-RNA陰性者(P<0.05)。見表3。

表3 血清HCV-RNA與血清生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

3 討論

丙型肝炎在全球均有著較高的發(fā)生率，研究報(bào)告調(diào)查表明北方丙型肝炎發(fā)生率顯著高于南方，雖然早期臨床癥狀無(wú)明顯惡劣影響，但是后期可明顯導(dǎo)致諸多惡性事件[6]。丙型肝炎患者早期癥狀不明顯，由于隱蔽性很強(qiáng)最初并不知曉，不通過(guò)檢測(cè)手段很難發(fā)現(xiàn)，從而耽誤早期診斷、早期治療的最佳時(shí)機(jī)，因此，早期明確診斷顯得極其重要[6,7]。

目前實(shí)驗(yàn)室診斷丙肝的主要方法是檢測(cè)HCV-Ab和HCV-RNA[8-10]，近些年來(lái)HCV-cAg的檢測(cè)越來(lái)越引起人們的關(guān)注[11,12]。ELISA方法仍是目前臨床上作為HCV-Ab最常用、最基礎(chǔ)的篩查方法，由于該方法先后已經(jīng)歷了三代技術(shù)發(fā)展，近年來(lái)隨著基因工程技術(shù)不斷成熟，試劑盒質(zhì)量也在不斷完善，全自動(dòng)酶免處理系統(tǒng)在臨床逐漸普及，因此測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性和精密度上有很大程度的提高。但由于“窗口期”的問(wèn)題，仍然存在一定的漏檢率[13,14]。ELSA試劑法對(duì)免疫功能正常的患者有著較好的診斷率，對(duì)于無(wú)癥狀的丙型肝炎病毒攜帶者卻仍無(wú)法有效檢出，本文表1結(jié)果顯示單獨(dú)檢測(cè)HCV-Ab陽(yáng)性率達(dá)91.7%，但由于HCV感染早期患者的臨床癥狀不典型，病毒本身具有變異性，HCV感染后6～12周左右的時(shí)間產(chǎn)生HCV-Ab，窗口期時(shí)間較長(zhǎng)，還有少數(shù)免疫功能低下者和異常者不產(chǎn)生抗體或產(chǎn)生的抗體量很少，僅通過(guò)檢測(cè)HCV-Ab而作早期診斷容易造成漏檢。

HCV-RNA陽(yáng)性是診斷HCV感染的金標(biāo)準(zhǔn)，也是判定病毒復(fù)制和感染的標(biāo)志，患者感染HCV后1-2周內(nèi)檢測(cè)出[15,16]。HCV-cAg是HCV感染者的早期篩查指標(biāo)，與HCV-RNA同時(shí)出現(xiàn)，HCV-cAg的檢測(cè)可將HCV窗口期縮短至15 d，明顯降低HCV感染的漏檢率。本文表2結(jié)果顯示當(dāng)以HCV-RNA檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，HCV-cAg檢測(cè)的靈敏性為92.1%，特異性為90.8%。HCV-cAg陽(yáng)性樣本中HCV-RNA陽(yáng)性率為88.9%。若將HCV-Ab分別與HCV-cAg和HCV-RNA兩種方法進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，則得到的陽(yáng)性率分別為99.0%和98.4%，與單獨(dú)檢測(cè)HCV-Ab的陽(yáng)性率性比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與HCV-cAg單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率60.7%或者HCV-RNA單獨(dú)檢測(cè)陽(yáng)性率54.6%比較均具有顯著性差異(P<0.01)。

另外本文發(fā)現(xiàn)HCV-Ab和HCV-cAg結(jié)果為陽(yáng)性而HCV-RNA結(jié)果為陰性的標(biāo)本有11例，HCV-Ab和HCV-cAg結(jié)果為陰性而HCV-RNA結(jié)果為陽(yáng)性的有8例，可能是由于HCV-RNA病毒容易被血細(xì)胞的RNA酶降解，容易與血中脂蛋白及脂質(zhì)結(jié)合造成假陰性結(jié)果有關(guān)，也可能因?yàn)榛颊唧w內(nèi)免疫狀態(tài)的變化、藥物因素、試劑和操作等原因造成的誤診或漏診，所以三種方法均有各自局限性[7]。不僅如此，HCV-RNA陽(yáng)性患者的TBIL水平與HCV-RNA陰性者水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而ALT、AST水平則高于HCV-RNA陰性者(P<0.05)。TBIL、ALT、AST均可從一定程度上反映肝臟功能，提示丙肝者體內(nèi)處于活動(dòng)性炎癥狀態(tài)，而HCV-RNA陽(yáng)性者肝臟炎癥嚴(yán)重程度相對(duì)于HCV-RNA陰性者更高。HCV-RNA病毒。有臨床研究表明丙肝抗體聯(lián)合丙肝核心抗原檢測(cè)可有效減少抗檢窗口期漏診率，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可有效觀察丙肝病毒的清除情況，兩者在共同陽(yáng)性的情況會(huì)有效提示當(dāng)前丙肝抗原存活，未被中和，而且抗體可有效被檢測(cè)，同時(shí)存在傳染性[17,18]。有臨床研究表明感染HCV出現(xiàn)HCV抗體期間有著較長(zhǎng)的潛伏期，為了避免后期肝硬化及肝癌的發(fā)生，應(yīng)提高HCV抗體即將出現(xiàn)的60 d內(nèi)檢測(cè)效能，除了高精密檢測(cè)儀器后還需要檢測(cè)人員擁有豐厚的操作技術(shù)，血清中檢測(cè)到HCV-RNA之前通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)，采取HCV-Ab和HCV-cAg聯(lián)合檢測(cè)可有效在早期診斷HCV，核心抗原聯(lián)合檢測(cè)對(duì)檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平無(wú)較高要求，同時(shí)對(duì)儀器設(shè)備的要求不嚴(yán)格，可有效提高丙肝窗口期的檢出率[19]。此外臨床還應(yīng)考慮標(biāo)本污染導(dǎo)致的HCV-RNA降解，導(dǎo)致HCV-cAg檢測(cè)試劑盒檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性[20]。有臨床研究表明標(biāo)本中HCV-cAg檢測(cè)的陽(yáng)性率較低，單克隆抗體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合也可導(dǎo)致。

綜上所述，HCV-cAg和HCV-RNA作為補(bǔ)充指標(biāo)，與HCV-Ab聯(lián)合檢測(cè)，可有效縮短窗口期，降低漏檢率，達(dá)到HCV患者早期診斷、早期治療的臨床目的，而聯(lián)合檢測(cè)生化指標(biāo)，具有一定的輔助診斷價(jià)值，在臨床應(yīng)用和推廣具有一定意義。