王緒波 李猛 楊真真

抑郁癥是一種以持久心境低落伴思維遲緩、認知功能降低、興趣缺失等為主要表現(xiàn)的精神障礙類疾病，其發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、內(nèi)分泌改變、炎性細胞等相關(guān)[1]。老年抑郁癥患者多伴隨嚴重認知功能損傷，嚴重影響患者生活質(zhì)量和社交能力，隨著我國老年人口逐漸增多，老年抑郁癥患者已成為發(fā)病率高、自殺率高、病程長、社會負擔(dān)大的精神科疾病[2]。老年抑郁癥常伴有軀體癥狀，就診時多以軀體不適癥狀為主訴，其軀體癥狀很有可能是原發(fā)性抑郁障礙的早期表現(xiàn)[3]。同時，由于老年抑郁患者多數(shù)軀體疾病和軀體性精神癥狀共存，加之老年人治療預(yù)后較差，其科學(xué)治療顯得尤為重要。度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，在伴軀體癥狀的抑郁癥中具有較好的效果[4]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)具有提高細胞興奮水平及改善大腦皮質(zhì)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的作用，在抑郁癥的治療中也有明確的作用[5]。我院對伴軀體癥狀老年抑郁癥患者采用rTMS聯(lián)合度洛西汀取得顯著的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月于我院精神科住院治療的伴軀體癥狀老年抑郁癥患者186例，隨機數(shù)表法隨機分為對照組及觀察組，每組93例。對照組男54例，女39例；年齡60～83歲，平均年齡(72.19±5.83)歲；病程(9～36)月，平均病程(28.6±5.8)月；觀察組男58例，女35例；年齡60～82歲，平均年齡(70.85±6.12)歲；病程(8～34)月，平均病程(26.3±6.1)月。2組性別比、年齡及病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有受試者取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 納入標準 (1)年齡≥60歲；(2)符合ICD-10中抑郁癥的診斷標準；(3)17-漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[6]≥17分，軀體癥狀評分(PHQ-15)[7]≥10分；(4)溝通無障礙，能獨立或在協(xié)助下完成問卷；(5)抑郁癥于60歲以后首次發(fā)作且入組前8周內(nèi)未服用任何藥物治療；(6)右利手。

1.3 排除標準 (1)符合ICD-10中癡呆的診斷(包括：阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、血管性癡呆等)；(2)合并其他精神障礙(如分裂情感性精神病、心境惡劣或雙相抑郁)、物質(zhì)依賴、人格障礙等；(3)嚴重心、腦、血管、肝、腎疾病或其他嚴重軀體疾?。?4)意識障礙、運動視覺或聽覺在某種程度上不能完成評估者。

1.4 治療方法 對照組采用鹽酸度洛西汀膠囊(生產(chǎn)廠家：上海中西制藥有限公司，商品名：奧思平，批準文號：國藥準字H20061261，規(guī)格：20 mg×20粒)治療，起始劑量20 mg/d，在患者耐受范圍內(nèi)逐漸增加值60 mg/d，早餐后，每日早飯后頓服，連續(xù)給藥6周，如有睡眠障礙給予佐匹克隆治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療，方法如下。采用MagPro R30經(jīng)顱磁刺激儀(MagVenture公司；亞特蘭大，佐治亞州)治療，囑患者平臥于治療床，將線圈的中心放在右側(cè)背外額葉位置，與頭皮相切，線圈柄朝后，選擇80% 閾值，頻率為1 Hz，100次為一串刺激，間隔2 min，16串/d，每周治療5 d，共治療8周。

1.5 評價指標 (1)臨床療效。采用HAMD減分率評價臨床療效，其中HAMD減分率≥75%為痊愈，HAMD減分率50%～74%顯效，HAMD減分率25%～49%為有效，HAMD減分率<25%為無效，有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)抑郁和焦慮狀態(tài)。采用HAMD-17量表及老年抑郁量表(GDS)[8]對患者抑郁狀態(tài)進行評估，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[9]對患者焦慮狀態(tài)進行評估，HAMD從焦慮/軀體化、體重、認知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙及絕望7個維度進行評定，得分越高抑郁癥狀越重；GDS包括情緒低落，活動減少，容易激惹，退縮痛苦等癥狀相關(guān)的30個項目，得分越高抑郁癥狀越重；HAMA從焦慮、緊張、害怕、失眠、認知功能、軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng)癥狀)、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸消化到癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及與人談話時的行為表現(xiàn)等14個項目評定，每個項目采用0～4分的5級評分法，得分越高焦慮癥狀越重。(3)認知功能。重復(fù)性成套神經(jīng)心理狀態(tài)測驗(RBANS)[10]對患者認知功能進行評價，RBANS包括即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶等5個方面，得分越低表示認知功能越差。(4)毒副反應(yīng)。采用副反應(yīng)量表(TESS)[11]對毒副反應(yīng)進行評估，從行為的不良反應(yīng)，實驗室檢查,神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心血管系統(tǒng)反應(yīng)及其他6組34項癥狀進行評分，得分越高，副反應(yīng)越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 對照組和觀察組治療總有效率分別為93.55%及82.80%，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 n=93，例(%)

2.2 2組患者治療前后HAMD和HAMA評分比較 治療前2組患者HAMD評分、GDS評分及HAMA評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后上述指標均顯著低于下降且觀察組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD、GDS和HAMA評分比較 n=93，分,

2.3 2組患者治療前后RBANS評分比較 治療前2組患者即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶等評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組即刻記憶、視覺廣度、言語、注意、延遲記憶均顯著升高且觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后RBANS評分比較 n=93，分，

2.4 2組患者TESS評分比較 治療前2組患者TESS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后TESS評分均顯著降低且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組TESS評分比較 n=93，分，

3 討論

抑郁癥以情緒和心境低落為主要表現(xiàn)，常伴有不同程度的認知和行為改變，具有發(fā)病率高、自殺率高、易復(fù)發(fā)等特點，已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題。老年抑郁癥患者常伴隨明顯的軀體癥狀和認知功能損害，嚴重影響生活質(zhì)量和生命安全[12]。抑郁癥發(fā)病機制尚不明確，可能與先天遺傳因素、神經(jīng)生物學(xué)因素以及生活環(huán)境等相關(guān)[13]。老年抑郁癥與5-羥色胺與去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)失衡相關(guān)，度洛西汀是一種選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制藥。相關(guān)臨床研究及meta分析表明，度洛西汀在老年抑郁癥患者中具有良好的效果，可以改善抑郁、焦慮狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[14]。rTMS在某一皮質(zhì)部位給予重復(fù)電刺激的新興技術(shù)，已經(jīng)普遍用于精神分裂、抑郁障礙、焦慮障礙等精神心理問題[15]。

HAMD量表、GDS量表以及HAMA量表是臨床常用的老年抑郁狀態(tài)評估工具，具有評定方法簡便，標準明確等優(yōu)點，在抑郁障礙的診斷中具有重要作用。rTMS是一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，在調(diào)節(jié)中樞功能、改善皮質(zhì)代謝、提高局部血流量方面均有顯著效果。本研究中發(fā)現(xiàn)，采用重復(fù)經(jīng)顱刺激聯(lián)合度洛西汀治療，HAMD評分、GDS評分以及HAMA評分等顯著優(yōu)于度洛西汀。大腦皮質(zhì)層的右側(cè)DLPFC區(qū)域與負性情緒密切相關(guān)，抑郁障礙患者左側(cè)DLPFC皮質(zhì)區(qū)域功能較正常減弱，而右側(cè)功能異常增強[16]。將rTMS刺激定位于右側(cè)DLPFC區(qū)域，通過調(diào)整雙側(cè)DLPFC皮質(zhì)區(qū)功能平衡可以改善抑郁障礙。rTMS還作用于參與情感、動機和覺醒等活動的前扣帶回及丘腦等區(qū)域，有助于促進功能的恢復(fù)，觀察組患者RBANS評分改善顯著優(yōu)于對照組。此外，觀察組TESS評分顯著低于對照組，說明rTMS具有較好的安全性。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱刺激聯(lián)合度洛西汀可以顯著改善伴軀體癥狀的老年抑郁癥患者的心理狀況，具有較高的有效性和安全性，值得進一步推廣。