田偉 天津市天永司法鑒定所影像科 （天津 300384）

內(nèi)容提要： 目的：對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值進行分析，為提高檢測效率提供參考。方法：收集具備頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤基本核磁共振檢查表現(xiàn)的病例及其相關(guān)資料進行分析。結(jié)果：研究樣本105例，3位放射科醫(yī)生共給出315例診斷結(jié)果，315例中將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有205例，剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的34例、椎間盤突出的29例、硬脊膜外膿腫的33例、星形細胞瘤的14例，醫(yī)生閱片結(jié)果與金標準結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義；影響放射科醫(yī)生閱片結(jié)果的相關(guān)因素包括患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細胞數(shù)、上下肢運動功能以及軀體各項感覺水平（均有P＜0.05）。結(jié)論：核磁共振檢測對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷價值總體較優(yōu)，但誤診和漏診的現(xiàn)象仍然存在。

脊髓髓內(nèi)室管膜瘤多起源于中央管周圍的室管膜細胞，病變段以頸部最為常見[1]。脊髓室管膜瘤占髓內(nèi)腫瘤的第一位，它起源于脊髓中央管室管膜細胞或脊髓終絲等部位的室管膜殘留物。這種腫瘤屬于膠質(zhì)瘤的范圍，但是與其他膠質(zhì)瘤不同，其生長方式主要是膨脹性生長，浸潤性生長常常不明顯，對脊髓的損傷主要是腫塊壓迫引起脊髓變形，而并未侵入破壞長的神經(jīng)傳導束。世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)提示，按組織學類型不同可分為四種類型細胞型、乳頭狀型、上皮型、透明細胞型，也可見混合型，其中細胞型室管膜瘤是最常見的類型。近年來隨著各種影像手段技術(shù)發(fā)展和應用范圍的擴大，腫瘤的定位、定性診斷更加準確，加之顯微外科技術(shù)尤其是顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，核磁共振是檢測該疾病最常規(guī)的手段，并且不僅用于診斷階段，還對于手術(shù)治療中的引導確定手術(shù)方案等也起到重要作用。MRI影像學檢測不僅具有較高的敏感性及特異性，同時對病變的定位及病變性質(zhì)的判定都具有較優(yōu)質(zhì)的提示價值，但在臨床上采用核磁共振檢測頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤較易與其他影像學表現(xiàn)類似疾病混淆[2]。在平掃圖像上，脊髓呈節(jié)段性增粗，腫瘤常表現(xiàn)為長圓柱狀占位，兩端圓鈍，邊緣較明顯，呈現(xiàn)出“臘腸樣”現(xiàn)象。脊髓室管膜瘤在像上與脊髓灰質(zhì)相比呈低或等信號，在像上呈等或高信號，其信號特點與其他髓內(nèi)腫瘤相比無明顯特異性，增強掃描后往往均勻顯著強化[3]。借助這些特征，不但可以高效診斷髓內(nèi)室管膜瘤，還同時可以有效同易混淆病變相區(qū)別。

因此本研究將對頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值進行分析，為提高檢測效率提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用定群抽樣的方法選取患者，核磁共振檢測原始影像學結(jié)果均來自醫(yī)院放射科，收集時間自2017年3月～2018年2月，檢測結(jié)果均符合頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤疑似診斷的最基本條件（即第一至第七頸椎出現(xiàn)MRI異常信號，伴均勻或不均勻強化）。

1.2 方法

所有的核磁共振檢測原始影像學結(jié)果收集完畢后由該院放射科3位不同的放射科醫(yī)生獨立閱片對患者作出影像學診斷結(jié)果的初步判定，判定為某種疾病時需給出具體的文字性診斷依據(jù)；患者的診斷結(jié)果金標準則參考全程負責該患者治療過程的主治醫(yī)師給出的意見，該意見結(jié)合實驗室檢查結(jié)果（包括腦脊液細胞數(shù)、Queckenstedt試驗），手術(shù)病理證實、臨床癥狀（包括上下肢的運動功能、軀體各項感覺水平、膀胱功能）等作出的最終定性結(jié)果，并通過二者一致性的對比評估頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤使用核磁共振檢測的鑒別診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用描述性統(tǒng)計學指標對研究結(jié)果進行統(tǒng)計學描述；檢查驗證數(shù)據(jù)的分布特征，對于符合正態(tài)分布特征的計量資料，使用±s描述，并使用t檢驗或確切概率法進行差別的統(tǒng)計學檢驗，非正態(tài)分布的計量資料使用秩和檢驗；對于計數(shù)資料以及等級信息，使用例數(shù)和比例（率）進行描述，并依據(jù)理論頻數(shù)的大小分別采用χ2檢驗及Fisher確切概率法進行率的比較。顯著性水平ɑ=0.05。

2.結(jié)果

2.1 頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的基本信息

本研究共納入有效受試人員105例，患者年齡38～59歲，平均（47.25±11.68）歲，男性患者58例（55.24%）。調(diào)查所有患者最終確診信息發(fā)現(xiàn)，其主治醫(yī)生將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有85例（80.95%），剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的4例（3.81%）、椎間盤突出的10例（9.52%）、脊椎結(jié)核的1例（0.95%）、硬脊膜外膿腫的1例（0.95%）、星形細胞瘤的4例（3.81%）。

2.2 放射科醫(yī)生閱片結(jié)果與金標準對比分析

3位不同的放射科醫(yī)生獨立閱片對患者作出基于影像學結(jié)果的診斷，因此此處獲得的結(jié)果總數(shù)為105×3=315例。315例中將患者診斷為頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的患者有205例（65.08%），剩余患者中確診為脊髓蛛網(wǎng)膜炎的34例（10.79%）、椎間盤突出的29例（9.21%）、硬脊膜外膿腫的33例（10.48%）、星形細胞瘤的14例（4.44%）。醫(yī)生閱片結(jié)果與金標準結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（χ2=95.336，P＜0.01），見表1。典型病例圖片如圖1所示。

圖1.典型病例附圖

表1.放射科醫(yī)生脊髓髓內(nèi)室管膜瘤閱片結(jié)果與金標準對比

2.3 放射科醫(yī)生閱片結(jié)果定性因素分析

對可能影響定性結(jié)果的相關(guān)因素進行分析，相關(guān)因素包括患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細胞數(shù)、上下肢運動功能以及軀體各項感覺水平（均有P＜0.05），見表2。其中，從社會人口學因素以及相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)上來看，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤相關(guān)因素對比，可見于頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中40～50歲年齡所占比例大幅高于其他年齡段者，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者不同，非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者雖然也以40～50年齡段所占比例最大，但與其他年齡段比較的差異沒有頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者懸殊；此外，頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中合并高血壓的比例沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者多；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；腦脊液細胞數(shù)的正常與異常對比也沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者對比懸殊；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例。

表2.放射科醫(yī)生閱片結(jié)果的相關(guān)因素分析

3.討論

核磁共振檢查是繼CT后醫(yī)學影像學的又一重大進步，具有較高的軟組織分辨力[4]。但在閱片的過程中，由于多數(shù)的頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者可表現(xiàn)為脊髓呈梭形腫大，而該表現(xiàn)與髓內(nèi)星形細胞瘤脊髓增粗并伴有頭、尾端合并邊界清楚的囊腫，且呈高強度或等強度T1、T2信號具有較多的相似性，因此臨床經(jīng)驗相對豐富的放射科醫(yī)師可以結(jié)合流行病學資料對此作出一定的預判，降低誤診的概率，因此臨床上對此結(jié)果進行區(qū)分更大程度上依賴患者其他相關(guān)的診斷結(jié)果[5,6]。多種其他類似腫物容易混淆診斷，無論從臨床表現(xiàn)還是影像學特征上，均有混淆的可能，比如星形膠質(zhì)細胞瘤，研究提示星形細胞瘤呈浸潤性或膨脹性生長方式，好發(fā)于頸胸段、頸段、脊髓圓錐、胸段，以頸胸段較為多發(fā)；其MRI表現(xiàn)為周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，病變脊髓變粗，病變T1WI呈等低信號，邊界不清，T2WI以高信號為主，增強掃描腫瘤實體部分大多強化不明顯。而脊髓室管膜瘤起源于終絲室管膜殘留物或者中央管室管膜細胞，好發(fā)于頸胸段、頸段等部位，MRI表現(xiàn)為周圍蛛網(wǎng)膜下腔變窄，病變脊髓變粗，病變T1WI顯示稍低或等信號，T2WI均呈不均勻高信號，髓室管膜邊界顯不清楚，增強掃描腫瘤實體部分為均勻強化等，前已述及。

本次研究可見患者年齡、是否新發(fā)、是否合并高血壓、腦脊液細胞數(shù)、上下肢運動功能以及軀體各項感覺水平均與放射科醫(yī)生定性的結(jié)果存在統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)。究其原因，據(jù)相關(guān)的流行病學資料[7]顯示頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤有著顯著而集中的高發(fā)年齡段（多集中在40～50歲），可見與頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中40～50歲年齡所占比例大幅高于其他年齡段者，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者不同，非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者雖然也以40～50年齡段所占比例最大，但與其他年齡段比較的差異沒有頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者懸殊；提示相比于其他與此病核磁共振檢查表現(xiàn)類似的病種（脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎間盤突出、脊椎結(jié)核等）而言其發(fā)病的人群分布在年齡層上相對集中，這可能是影響定性結(jié)果的有關(guān)因素；此外，新發(fā)患者的核磁共振檢查結(jié)果可能影響到最終定性，可能由于患者是首次因為此類疾病接受核磁共振檢查從而對檢查過程存在一定的心理恐懼，從而造成檢查過程中的不自主行為影響檢查結(jié)果的可能[8,9]。從其他社會人口學因素以及相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)上來看，與非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤相關(guān)因素對比，頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者中合并高血壓的比例沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者多；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；腦脊液細胞數(shù)的正常與異常對比也沒有非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者對比懸殊；頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者脊柱X線平片異常與正常比例的對比更不明顯；上下肢運動能力上正常與異常者的比例接近，而非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者正常者比例相對更高，只有少數(shù)表現(xiàn)異常；軀體感覺水平正常比例也低于非頸段脊髓髓內(nèi)室管膜瘤患者的比例；均為輔助MRI特征共同鑒別診斷提供了有利依據(jù)。