戴丹霞 張俊峰 王小強 劉 剛

北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 101400

隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，糖尿病腎病作為糖尿病常見的并發(fā)癥類型，其患病例數(shù)也越來越多[1]。糖尿病腎病發(fā)病后逐漸進(jìn)展至Ⅳ/Ⅴ期，西醫(yī)治療以對癥治療和腎臟替代治療為主，會在一定程度上降低患者生活質(zhì)量。加之部分患者對纈沙坦等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及拮抗劑反應(yīng)較差，甚至因血鉀及肌酐迅速升高而停藥，出現(xiàn)難以控制的大量蛋白尿，水腫癥狀不斷加重，且病情反復(fù)發(fā)作，綜合療效差強人意。中醫(yī)中藥在糖尿病腎病治療方面具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為消渴日久，則脾腎雙虛，腎精脾精虧虛，水谷精微下泄，則水液運化失司，故引起蛋白尿和水液潴留[2]?；诖?，本研究選取60例Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病水腫患者進(jìn)行分析，對其采用經(jīng)驗方健脾益腎宣肺利水方治療，旨在觀察其對患者水腫程度和腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1月至2020年11月北京中醫(yī)醫(yī)院懷柔醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的60例Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病水腫患者，隨機分為對照組（n=30）和試驗組（n=30）。對照組男20例，女10例；年齡52～78歲，平均（60.34±3.57）歲；糖尿病病程2～7年，平均（4.35±1.02）年；水腫程度：Ⅰ度9例，Ⅱ度、Ⅲ度各8例，Ⅳ度4例，Ⅴ度1例。試驗組男21例，女9例；年齡51～79歲，平均（60.42±3.68）歲；糖尿病病程1～6年，平均（4.41±1.13）年；水腫程度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度各9例，Ⅳ度3例。兩組患者一般資料（年齡、性別、糖尿病病程、水腫程度）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實施，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會有關(guān)2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合Mogensen分期中Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病水腫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；③符合中華中醫(yī)學(xué)會腎病分會中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)[5]，為脾腎氣虛，水濕內(nèi)停證；④患者主癥有疲乏、納呆、小便頻數(shù)或清長，次癥有肢體無力、腰膝酸軟、面色蒼白，或少尿，脈沉細(xì)或沉弱，舌淡胖、苔薄白。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病者；②嚴(yán)重高血壓且血壓水平較難控制者；③近半年出現(xiàn)腦出血、腦梗死、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等嚴(yán)重心腦血管事件者；④近1個月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道感染、皮膚軟組織蜂窩織炎、肺部感染等感染性疾病者；⑤對研究藥物過敏或嚴(yán)重過敏體質(zhì)者；⑥中途退出研究者。

1.2 方法

對照組實施纈沙坦膠囊+常規(guī)利尿藥物治療：給予患者糖尿病飲食，根據(jù)實際情況計算每日飲食攝入量配比，控制蛋白質(zhì)每日攝入量為0.5～0.8 kg；每日食鹽攝入量＜ 6 g。常規(guī)給予患者降糖治療，包括注射胰島素、口服降糖藥物等，監(jiān)測患者血糖指標(biāo)，控制空腹血糖＜ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜ 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜ 7.2%。對于血脂異常者給予降脂藥物，期間不予補充白蛋白治療。水腫嚴(yán)重時加用靜脈利尿藥物，基礎(chǔ)治療+纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040217）80 mg/次，口服，1次/d，連續(xù)治療4周。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用健脾益腎宣肺利水方加減治療，采用我院自制健脾益腎宣肺利水方，基礎(chǔ)方：生黃芪90 g，熟地黃45 g，芡實、酒山萸肉各30 g，車前子20 g，山藥、金櫻子、生白術(shù)、桂枝、茯苓各15 g，附子6 g，麻黃3 g。辨證加減：痰證重者加陳皮、半夏，瘀證重者加丹參、鬼箭羽。中藥水煎劑，1劑/d，分2次口服，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者臨床療效、腎功能、水腫評分和中醫(yī)證候評分、生活質(zhì)量。（1）臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。①顯效：治療后患者臨床癥狀消失，腎功能指標(biāo)恢復(fù)正?；蛎黠@降低，24 h尿蛋白定量降低幅度≥50%；②好轉(zhuǎn)：治療后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)有所改善，24 h尿蛋白定量降低幅度＜ 50%；③無效：治療后患者臨床癥狀、蛋白尿情況與治療前無明顯改變?？傆行剩?）=（顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）腎功能。治療前、治療4周后分別統(tǒng)計并記錄患者肺功能指標(biāo)水平，采集空腹靜脈血，經(jīng)酶法檢驗患者血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，根據(jù)試劑盒說明書完成對應(yīng)操作。治療前后分別留取患者尿樣，根據(jù)試劑盒及相關(guān)說明書檢驗患者24 h尿蛋白水平。（3）水腫評分和中醫(yī)證候評分。①水腫程度評價標(biāo)準(zhǔn)[7]：足踝以下發(fā)生水腫為Ⅰ度計1分；脛前水腫，按后未沒指為Ⅱ度計2分；脛前水腫，按后沒指為Ⅲ度計3分；雙下肢水腫部分合并上肢水腫為Ⅳ度計4分；全身水腫，重者出現(xiàn)漿膜腔積液為Ⅴ度計5分。②中醫(yī)證候評分[8]：評估并記錄兩組患者疲乏、少尿、面色蒼白、肢體水腫等7個癥狀積分，各項分值范圍為0～6分，滿分42分，0分表示無癥狀，2分表示癥狀輕微，4分表示中度癥狀，6分表示重度癥狀。分值越低表明患者臨床癥狀越輕微。（4）生活質(zhì)量。使用生活質(zhì)量調(diào)查量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）[9]評 價，包括社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能四個維度，各維度滿分0～100分，得分高低與患者生活質(zhì)量水平成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較

治療前兩組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后試驗組24 h尿蛋白、BUN、Scr均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腎功能比較（±s）

注 BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

組別 n 24 h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值試驗組 30 1.66±0.52 0.82±0.22 8.148 0.000 6.41±1.12 4.13±0.68 9.530 0.00077.19±10.33 62.32±9.18 5.893 0.000對照組 30 1.64±0.53 1.23±0.32 3.627 0.000 6.37±1.02 5.62±0.57 3.515 0.00076.73±10.27 71.24±10.172.080 0.041 t值 0.147 5.782 0.144 9.197 0.172 3.566 P值 0.883 0.000 0.885 0.000 0.863 0.000

2.3 兩組患者治療前后水腫、中醫(yī)證候評分比較

治療前兩組患者水腫、中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后試驗組水腫、中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后水腫、中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后水腫、中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別 n 水腫評分 中醫(yī)證候評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值試驗組 30 2.56±0.84 1.02±0.25 9.624 0.000 32.44±2.47 17.84±2.15 24.420 0.000對照組 30 2.75±0.86 1.44±0.32 7.819 0.000 33.07±2.51 21.72±2.26 18.405 0.000 t值 0.865 5.664 0.979 6.812 P值 0.390 0.000 0.331 0.000

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后試驗組社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

3 討論

糖尿病腎病發(fā)病機制較為復(fù)雜，普遍認(rèn)為與血管硬化、腎小管內(nèi)壁增厚、纖維蛋白原含量增多、糖代謝異常等有關(guān)。隨著病情不斷進(jìn)展，腎功能損害加劇，患者發(fā)展成為Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病，且極易并發(fā)水腫。臨床多通過纈沙坦膠囊+常規(guī)利尿藥物治療Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病水腫，但因該病治療難度大、病情進(jìn)展迅速、水腫癥狀頑固等因素影響，導(dǎo)致常規(guī)西醫(yī)治療效果欠佳，因此尋找更為有效、安全的治療措施尤為必要，進(jìn)而使患者綜合治療效果得以提升。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病屬“消渴”范疇，《素問》[10]中有云：“消渴日久，脾腎虧損，腎氣虧虛，水液潴留于體內(nèi)，代謝異常而發(fā)水腫”。故中醫(yī)認(rèn)為2型糖尿病病機在于脾腎虧虛，治以健脾益腎為主。

健脾益腎宣肺利水方中生黃芪有補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫、托瘡生肌等功效；熟地黃、麻黃有補血滋陰、補腎之效；山藥有補脾胃、生津、補腎的功效；芡實、酒山茱萸具有益腎固精、健脾止瀉、收斂固脫止汗之效；車前子清熱利尿，滲濕止瀉；金櫻子、生白術(shù)可健脾胃，化濕氣；桂枝、茯苓可利水、消腫、滲濕、瀉熱；附子可溫陽散寒、止痛、回陽救逆、補火助陽[11-12]。諸藥共奏清熱潤肺、滋陰補脾之效?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果也證實，山藥中含有多糖，能對胰島β細(xì)胞受損部位進(jìn)行修復(fù)，同時具有降血糖和降低膽固醇的作用；芡實、酒山萸肉可以起到增強免疫能力、滋養(yǎng)肝腎、降低血脂等功效；生黃芪中黃芪皂苷能增加機體內(nèi)血清一氧化碳含量水平，對內(nèi)皮素的釋放發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而保護血管內(nèi)皮，減輕血管通透性，對尿蛋白的生成進(jìn)行抑制，改善腎小球高濾過和高灌注的狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)腎功能的恢復(fù)；熟地黃能影響造血系統(tǒng)，抑制血栓形成，激活纖溶酶原等，進(jìn)而發(fā)揮良好的抗血栓功效[13-14]。本研究結(jié)果顯示，試驗組臨床治療總有效率高于對照組（P＜ 0.05）；治療后，試驗組腎功能24 h尿蛋白、BUN、Scr均低于對照組（P＜ 0.05）；試驗組水腫、中醫(yī)證候評分均低于對照組（P＜ 0.05）；試驗組社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能評分高于對照組（P＜ 0.05）。孫晨等[15]對觀察組2型糖尿病腎病水腫患者給予健脾益腎宣肺方治療發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床癥狀得到明顯改善，腎功能較對照組恢復(fù)更好，生活質(zhì)量也明顯提高，與本研究結(jié)果基本一致，表明2型糖尿病腎病水腫患者接受健脾益腎宣肺利水方治療能取得良好療效，在減輕患者水腫程度、改善腎功能等方面效果顯著，分析原因可能與健脾益腎宣肺利水方滋陰補腎之效有關(guān)，其同時還具有調(diào)節(jié)免疫功能、擴張外周血管、降低血糖、抗氧化、減少蛋白尿等作用。但本研究樣本量較小，無真正的中醫(yī)藥治療組，因此研究結(jié)果不能充分反映中醫(yī)藥治療的臨床優(yōu)勢，且隨訪觀察時間較短、觀察指標(biāo)較少，后續(xù)仍需開展大樣本量、多中心研究，進(jìn)一步凸顯中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效及穩(wěn)定性，證實結(jié)論。

綜上所述，Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病水腫實施健脾益腎宣肺利水方治療效果顯著，能有效改善患者腎功能，減輕水腫等臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。