陳麗云 鄭 欣 陳嬌鳳 王小娟 陳梅芳▲

1.福州市中醫(yī)院針灸科，福建福州 350001；2.福州市中醫(yī)院口腔科，福建福州 350001

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（tmporo mandibular disorders，TMD）是口腔額面部常見(jiàn)疾病之一，以青壯年人群高發(fā)，女性發(fā)病率高于男性[1]。該病病因目前以牙合因素、解剖因素等假說(shuō)為主[2]。且TMD暫時(shí)無(wú)特效療法，臨床上主要采取對(duì)癥治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以消炎鎮(zhèn)痛為目的，代表藥物有非甾體消炎藥、類(lèi)鴉片類(lèi)、皮質(zhì)類(lèi)固醇等，但以上藥物因其副作用均不建議長(zhǎng)期使用[3]。TMD可歸屬中醫(yī)“痹癥”范疇，在保守治療方面，針灸具有確切的臨床優(yōu)勢(shì)[4-5]。福州市中醫(yī)院（我院）黃廷翼主任為黃氏淺針創(chuàng)始人，利用淺針搔刮產(chǎn)生的振動(dòng)刺激穴位，臨床治療痹癥、頰痛、口噤不開(kāi)等疾病的療效確切[6]。同時(shí)淺針療法無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，安全可靠，故本研究以黃氏淺針聯(lián)合中藥熏蒸作為治療手段，觀察兩種無(wú)痛治療對(duì)寒濕痹阻型TMD的臨床療效，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究招募2019年8月至2021年3月就診于福州市中醫(yī)院的99例門(mén)診患者。通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，以其就診順序所產(chǎn)生編號(hào)對(duì)應(yīng)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，將99例患者平均分為針?biāo)幗Y(jié)合組、淺針組與中藥熏蒸組，每組各33例。針?biāo)幗Y(jié)合組男15例，女18例，平均年齡（39.12±18.86）歲，單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變6例，病程28（7，70）d；淺針組男15例，女18例，平均年齡（40.81±11.60）歲，單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變6例，其中2例患者僅有張口受限，無(wú)明顯疼痛，病程30（10，67）d；中藥熏蒸組男14例，女19例，平均年齡（41.56±10.95）歲，單側(cè)病變24例，雙側(cè)病變9例，病程30 （9，72） d。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。淺針組1名患者（女性）因工作原因無(wú)法繼續(xù)參與，視為脫落1例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《口腔頜面外科學(xué)》[7]中TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《針灸治療學(xué)》[8]中寒濕痹阻型TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③一周內(nèi)未進(jìn)行其他相關(guān)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曲面斷層片排除顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位、髁突發(fā)育異常、各類(lèi)關(guān)節(jié)炎（結(jié)核性、化膿性、類(lèi)風(fēng)濕性等）、關(guān)節(jié)囊腫及強(qiáng)直、腫瘤等疾病者；②治療施術(shù)局部有感染、傷口，不宜進(jìn)行治療者；③孕婦及哺乳期女性；④存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合或進(jìn)行交流者；⑤對(duì)熏蒸中藥成分存在過(guò)敏反應(yīng)者。

1.2 方法

1.2.1 針?biāo)幗Y(jié)合組黃氏淺針治療：采用福建省濟(jì)善堂特種針具—黃氏淺針，規(guī)格：針身全長(zhǎng)為7.8 cm、針柄長(zhǎng)為5.3 cm、針柄處梢徑橫斷面為0.15 cm。取患側(cè)下關(guān)穴、頰車(chē)穴、聽(tīng)宮穴及對(duì)側(cè)合谷穴，穴位定位參考第10版《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]。施術(shù)者壓手拇指指甲在穴位上切“＋”字甲痕，用75%酒精棉簽常規(guī)消毒；以右手食、中指挾持針柄，拇指末節(jié)輕頂針柄頂端，將針尖輕放在“＋”字甲痕上。在穴位上先行推法再行瀉法，推法：右拇指輕按針頂，以右手中指指甲從下至上搔爬針柄，連續(xù)搔爬81次；瀉法：“推法”操作之后，拇、食、中三指輕扶針柄，將針柄逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)6次。中藥熏蒸治療：采用智能熏洗儀[深圳市聯(lián)特實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司，注冊(cè)號(hào)：粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2260911號(hào)，型號(hào)：LT-20A]進(jìn)行中藥熏蒸，中藥組方以烏頭湯加減，具體如下：麻黃18 g，防風(fēng)18 g，川烏18 g，白芍20 g，紅花20 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，細(xì)辛3 g，延胡索20 g，1次/d，以中藥蒸汽對(duì)患側(cè)面頰進(jìn)行熏蒸治療。先行中藥熏蒸再行黃氏淺針治療，1次/d，5 d為一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.2 淺針組黃氏淺針治療方法同針?biāo)幗Y(jié)合組，1次/d，5 d為一療程，共治療4個(gè)療程。

1.2.3 中藥熏蒸組中藥熏蒸方法同針?biāo)幗Y(jié)合組，1次/d，5 d為一療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效判定[7]：治愈為癥狀消失，顳下頜關(guān)節(jié)處無(wú)自主疼痛與壓痛，彈響消失，開(kāi)口度＞ 3.7 cm，咀嚼功能正常；顯效為臨床癥狀基本消失，開(kāi)口度趨于正常，僅活動(dòng)頻繁或大張口時(shí)存在不適感；有效為臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，但未能完全消失；無(wú)效為臨床癥狀及體征在治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。總有效率（%）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）Helkimo功能障礙指數(shù)[10]：①下頜運(yùn)動(dòng)。最大開(kāi)口度、最大前伸運(yùn)動(dòng)、側(cè)方運(yùn)動(dòng)（以上三項(xiàng)總分0分計(jì)0分，總分1～4分計(jì)1分，總分5～20分計(jì)5分）。②關(guān)節(jié)功能障礙。包括雜音、開(kāi)口偏斜、絞鎖或脫位。③下頜運(yùn)動(dòng)疼痛。④相關(guān)肌肉觸壓痛。包括咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌、胸鎖乳突肌。⑤關(guān)節(jié)觸壓痛。以上各項(xiàng)治療分?jǐn)?shù)根據(jù)嚴(yán)重程度高低分別計(jì)5分、1分、0分，總分值越低表示功能障礙越輕。（3）疼痛指數(shù)[11]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），取一個(gè)10 cm標(biāo)尺，平均10等分，第一個(gè)刻度為0分，最后一個(gè)刻度為10分，設(shè)定0分為無(wú)痛、10分代表患者所感受的最劇烈疼痛。最終以患者自我疼痛程度標(biāo)注分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用三因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。本研究統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)法，統(tǒng)計(jì)出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率（96.97%）均高于淺針組（81.25%）與中藥熏蒸組（75.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組Helkimo功能障礙指數(shù)比較

治療前，三組Helkimo功能障礙指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，三組患者Helkimo功能障礙指數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且針?biāo)幗Y(jié)合組Helkimo功能障礙指數(shù)低于淺針組和中藥熏蒸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組Helkimo功能障礙指數(shù)比較（分，±s）

表2 三組Helkimo功能障礙指數(shù)比較（分，±s）

注 與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，*P ＜ 0.05

組別 n 治療前 治療后 t值 P值淺針組 32 11.75±3.15 4.25±1.32* 12.347 0.000中藥熏蒸組 33 11.70±3.24 4.52±1.03* 13.365 0.000針?biāo)幗Y(jié)合組 33 11.73±3.71 3.39±1.14 11.682 0.000 F值 0.002 8.259 P值 0.998 ＜ 0.001

2.3 三組VAS指數(shù)比較

治療前，三組VAS指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，三組患者VAS指數(shù)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），且針?biāo)幗Y(jié)合組VAS指數(shù)低于淺針組和中藥熏蒸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組VAS指數(shù)比較（分，±s）

表3 三組VAS指數(shù)比較（分，±s）

注 與針?biāo)幗Y(jié)合組比較，*P ＜ 0.05；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

組別 n 治療前 治療后 t值 P值淺針組 32 4.78±1.21 2.59±0.91* 8.689 0.000中藥熏蒸組 33 5.45±1.03 2.70±1.16* 10.015 0.000針?biāo)幗Y(jié)合組 33 5.27±1.33 1.88±1.02 14.253 0.000 F值 2.740 6.071 P值 0.070 0.003

3 討論

TMD是以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)和/或咀嚼肌肌痛、下頜運(yùn)動(dòng)異?；蚬δ苷系K以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音為特點(diǎn)的癥候群，其發(fā)病率較高，病因復(fù)雜且尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。從解剖假說(shuō)角度來(lái)看，顳下頜關(guān)節(jié)是人體唯一具有左右聯(lián)動(dòng)性的關(guān)節(jié)，其功能涉及日常生活的眾多事項(xiàng)，如說(shuō)話(huà)、咀嚼及許多面部表情，因此顳下頜關(guān)節(jié)周?chē)捉兰∪杭芭c之毗鄰的頸部肌群的功能失常是其發(fā)病的重要原因之一[12]。相關(guān)肌群力量失衡會(huì)影響顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部負(fù)荷及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，引發(fā)關(guān)節(jié)退行性改變，出現(xiàn)一系列相應(yīng)臨床癥狀[13]。中醫(yī)方面，TMD歸屬于“痹癥”范疇，其發(fā)病原因多為感受寒濕之邪，因此在臨床證型中以寒濕痹阻型較為多見(jiàn)，其病機(jī)為寒濕之邪外襲面部，寒性收引，導(dǎo)致局部經(jīng)脈拘急，氣血不暢，不通則痛，從而發(fā)病。因此，在治療上應(yīng)以溫通經(jīng)脈、散寒祛濕為主。

淺針又名推針，源于“九針”中的“鍉針”。黃氏淺針為福州名醫(yī)黃廷翼所創(chuàng)，黃氏淺針操作未刺入皮膚，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，主要依靠搔刮針柄產(chǎn)生的震顫傳導(dǎo)至穴位處皮膚，從而刺激穴位，產(chǎn)生作用。本研究以黃廷翼主任治療痹癥、頰痛、下頜脫臼、口噤不開(kāi)等疾病的選穴為依據(jù)，選取下關(guān)穴、聽(tīng)宮穴、頰車(chē)穴與合谷穴。下關(guān)穴在面部，位于顳下頜關(guān)節(jié)之前，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，為手三陽(yáng)經(jīng)和足少陽(yáng)之經(jīng)筋所過(guò)之處，具有疏風(fēng)、通利關(guān)節(jié)之效。聽(tīng)宮穴位于顳下頜關(guān)節(jié)之后，屬手太陽(yáng)小腸經(jīng)，為手、足少陽(yáng)和手太陽(yáng)三經(jīng)交匯處。頰車(chē)穴在咬肌之上，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)。三穴均在顳頜關(guān)節(jié)附近，再與手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴—合谷穴相配合，經(jīng)脈所過(guò)主治所及，四穴合用，遠(yuǎn)近配合，共同疏通面部經(jīng)氣，使氣血通暢以療痹癥。但因治療手段本身的局限性，在證型分類(lèi)治療方面優(yōu)勢(shì)稍欠，無(wú)法直接起到散寒祛濕的作用。所謂“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，《金匱要略》中記載烏頭湯具有溫經(jīng)散寒、除濕宣痹之效，是治療寒濕痹阻型痹癥的經(jīng)典方[14]?，F(xiàn)階段研究結(jié)果提示，烏頭湯可通過(guò)降低炎性介質(zhì)表達(dá)、改善微循環(huán)瘀滯狀態(tài)等方面對(duì)骨關(guān)節(jié)炎治療有突出效果[15]。本研究以烏頭湯為基礎(chǔ)方加減，加入紅花、當(dāng)歸以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功，配合細(xì)辛、防風(fēng)以搜筋骨之風(fēng)濕而除痹，再用延胡索、川芎加強(qiáng)行氣止痛之功。但因方中使用的川烏具有明顯毒性，其臨床使用具有一定的局限性。中藥熏蒸療法是一種將藥物以蒸汽形式作用在患處的外治方法，此法避免了烏頭湯內(nèi)服帶來(lái)的毒性作用，且將蒸汽溫?zé)岽碳づc中藥藥效相結(jié)合可更有效地改善患者關(guān)節(jié)局部炎癥[16]。因此，黃氏淺針疏通面部經(jīng)氣以通暢氣血，中藥熏蒸溫補(bǔ)面部陽(yáng)氣以散寒祛濕，兩者相輔相成，共奏溫經(jīng)通脈、祛濕除痹之功效。

Helkimo功能障礙指數(shù)是對(duì)TMD患者疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)情況評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，有研究表明TMD患者疼痛程度的高低與咀嚼肌張力呈正相關(guān)[13]。從本研究治療前后Helkimo功能障礙指數(shù)的比較結(jié)果來(lái)看，三種療法均能有效降低Helkimo功能障礙指數(shù)，且針?biāo)幗Y(jié)合組與淺針組均優(yōu)于中藥熏蒸組?？梢?jiàn)，黃氏淺針在降低咀嚼肌疼痛及改善顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。此優(yōu)勢(shì)主要與黃氏淺針的操作及本研究所取腧穴有關(guān)，下關(guān)穴、聽(tīng)宮穴分別位于顳下頜關(guān)節(jié)前后，頰車(chē)穴在咬肌之上，黃氏淺針搔刮直接作用在相關(guān)肌肉之上，通過(guò)節(jié)律性的振動(dòng)有效降低咀嚼肌張力，減輕顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)壓力負(fù)荷，從而改善TMD患者的疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。同時(shí)本研究結(jié)果也顯示，針?biāo)幗Y(jié)合組在改善患者疼痛方面具有顯著療效，其總有效率明顯高于其他兩組?？梢?jiàn)，黃氏淺針與烏頭湯中藥熏蒸療法相結(jié)合，可在直接疏通面部經(jīng)氣的同時(shí)加以散寒除濕，兩者協(xié)同作用，可提高其臨床療效。

綜上所述，黃氏淺針與中藥熏蒸療法對(duì)TMD均有確切的臨床療效，且兩種治療方法配合使用時(shí)臨床療效更佳。臨床治療TMD時(shí)建議結(jié)合辨證論治，選擇對(duì)應(yīng)證型的外用熏蒸藥物，方可達(dá)到最佳療效。