祝 達 郭玉杰 陳麗文 張倩華 高文軍

廣東省中山市第二人民醫(yī)院肝病科，廣東中山 528400

我國慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者需抗病毒者較多，因核苷類似物（nucleosides analogues，NA）具備服用方式方便、病毒應(yīng)答率高、可有效改善肝功能等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床。但臨床上仍有部分患者在病毒應(yīng)答[乙肝病毒脫氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）＜100 IU/ml]后出現(xiàn)肝功能異常，尤其多見谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）升高[1-2]。有研究提出NA治療過程中，肝硬化和乙肝病毒DNA水平等因素是ALT升高的獨立危險因素[3]，但對于非肝硬化、乙肝病毒DNA已應(yīng)答的CHB患者ALT升高現(xiàn)象的研究，國內(nèi)文獻相對較少，故本研究針對此類患者進行分析，尋找其ALT升高的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年3月中山市第二人民醫(yī)院（我院）肝病科收治的CHB患者共685例，最終符合本研究納入標準的患者共72例。所有患者均符合2015及2019年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準及抗病毒指征[4-5]。所有患者均在檢驗、檢查、用藥前進行知情談話并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①乙肝表面抗原陽性＞ 6個月；②初次接受NA治療并堅持規(guī)律用藥；③治療至乙肝病毒DNA水平低于檢測下限（100 IU/ml），即實現(xiàn)病毒學應(yīng)答。排除標準：①合并其他病毒性肝炎（甲肝、丙肝、丁肝、戊肝）或其他病毒感染（巨細胞病毒、EB病毒、HIV病毒）者：②合并自身免疫性肝病或妊娠期婦女；③既往有NA或干擾素治療史者；④抗病毒治療后仍然嗜酒（乙醇量：女性＞ 20 g/d、男性＞30 g/d，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量＞80 g/d）[6]或使用肝損害藥物者；⑤在抗病毒治療后進行劇烈運動或合并心臟病、肌病者；⑥乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰時同時使用甘草酸類、聯(lián)苯雙酯等降酶藥物者；⑦肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

患者在符合抗病毒治療指征并簽訂抗病毒治療知情同意書后，接受以下兩種方案之一：恩替卡韋片（entecavir，ETV）（中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20052237，規(guī)格：0.5 mg×7片/盒）治療，每日空腹服用1次，每次0.5 mg。富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（tenofovir axetil，TDF）[Aspen Port Elizabeth（Pty）Ltd，國藥準字H20130589，規(guī)格：300 mg×30片/盒]治療，每日服用1次，每次300 mg。

1.4 觀察指標

①記錄患者抗病毒治療前的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、既往飲酒史、既往藥物史、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血白蛋白、總膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、凝血酶原時間、凝血活動度、國際標準化比值、血肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳結(jié)合力、白細胞、中性粒細胞比值、血紅蛋白、血小板、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、乙肝病毒DNA（lg）、肝硬度值。②超聲聲像圖是否有脂肪肝、脾大，是否有膽道系統(tǒng)炎癥或結(jié)石。

1.5 分組標準

患者每1～3個月回訪一次，并進行肝功能及乙肝病毒DNA檢測，記錄HBV DNA轉(zhuǎn)陰后的血清ALT水平。根據(jù)ALT是否大于正常值（40 U/L）分為ALT異常組及ALT正常組。

1.6 檢驗及檢查設(shè)備

肝腎功能檢測使用西門子全自動生化分析儀（ADVIA 1800）；AFP檢測使用西門子化學發(fā)光免疫分析儀（CENTAUR XP），凝血功能檢測使用全自動血凝儀（CA-1500及STAGO STA Compact Max）；血常規(guī)檢測使用希森美康全自動血液分析儀（XN-10）；血清乙肝病毒DNA檢測使用達安公司乙型肝炎病毒核酸測定試劑，采用PCR-熒光探針法，檢測下限（100 IU/ml）。所有檢驗均在我院檢驗中心完成。超聲設(shè)備為HITACHI HI VISION Preirus，肝硬度檢測設(shè)備為FIBROSCAN 502，操作醫(yī)師為從事超聲工作5年以上者。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用列聯(lián)表χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用單因素ANOVA檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采取非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney檢驗）；單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標，進行l(wèi)ogistic回歸分析，篩選ALT異常的高危因素。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

入選患者年齡22～55歲，平均（36.43±7.24）歲。男63例（87.50%），女9例（12.50%）。28例（38.89%）選擇ETV抗病毒治療，44例（61.11%）選擇TDF抗病毒治療。病毒學應(yīng)答后，有18例（25.00%）ALT異常，另54例（75.00%）ALT正常。

2.2 ALT異常組和ALT正常組臨床資料比較

兩組患者在性別比例、年齡、有無高血壓史、有無糖尿病史、有無飲酒史、有無肝損害藥物史、ALT、AST、總膽紅素、堿性磷酸酶、膽汁酸、凝血酶原時間、凝血活動度、國際標準化比值、血肌酐、尿素氮、尿酸、二氧化碳結(jié)合力、中性粒細胞比值、血紅蛋白、血小板、AFP、乙肝病毒DNA（lg）、肝硬度值、有無脾大、有無膽道系統(tǒng)炎癥或結(jié)石、抗病毒藥物的選擇方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。病毒應(yīng)答后兩組ALT水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。ALT異常組血白蛋白、白細胞水平及合并脂肪肝的比率均高于ALT正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 ALT異常組和ALT正常組臨床資料比較

2.3 影響病毒應(yīng)答后ALT異常的危險因素分析

以是否存在病毒應(yīng)答后ALT異常為因變量，以可能的影響因素（包括血白蛋白、白細胞、合并脂肪肝）為自變量，并進行賦值。進行l(wèi)ogistic回歸分析（引入和剔除標準分別為P＜ 0.05和P＞ 0.10），結(jié)果顯示合并脂肪肝是CHB患者病毒學應(yīng)答后ALT異常的危險因素（OR=14.013，P＜ 0.05）。見表2～3。

表2 賦值表

表3 影響病毒應(yīng)答后ALT異常的相關(guān)因素

3 討論

在肝炎的診治過程中，ALT一直作為一項經(jīng)典的指標來評估肝臟炎癥[7]，CHB的發(fā)生與病毒的活動密切相關(guān)，抗病毒治療后，尤其是控制乙肝病毒DNA后可有效減輕甚至消除肝臟炎癥[8-9]，表現(xiàn)為ALT的降低及復常，多項研究均報道CHB患者使用NA后，乙肝病毒DNA的應(yīng)答與ALT的降低呈正相關(guān)[10-11]。所以ALT復常率是抗病毒治療后評估CHB控制的重要指標[5]。

但在一些研究中[12-13]，CHB患者在使用NA抗病毒治療后，48周ALT復常率約為54%～90%，針對這種現(xiàn)象，吳元凱等[3]研究認為肝硬化是其主要影響因素之一。本研究針對排除肝硬化的CHB者的多項數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)血白蛋白水平、白細胞水平及是否合并脂肪肝與ALT不能復常存在相關(guān)性，本研究結(jié)果提示病毒學應(yīng)答后ALT不能復常的危險因素是合并脂肪肝，風險是無脂肪肝患者的14.013倍。由于本研究已經(jīng)排除了飲酒、丙肝、肝損害藥物因素，故此處的危險因素更指向合并代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）。

MAFLD在CHB患者中的患病率較高，在我國一項3477例CHB臨床研究[14]和一項209例男性CHB肝活檢研究[15]中，MAFLD患病率分別為24.1%和57.9%，目前亞洲國家CHB患者的MAFLD患病率在13.5%～56.0%[16]。本研究中合并脂肪肝患者占總?cè)藬?shù)的13.89%，符合亞洲國家患病率范圍，同時在ALT異常組中，合并脂肪肝患者占該組的44.44%，提示病毒學應(yīng)答后近一半的患者存在MAFLD可能。

早在2007年，土耳其一項對乙肝病毒DNA陰性卻存在ALT異常人群的研究[17]發(fā)現(xiàn)，MAFLD是此類患者ALT升高的最常見原因；2012年我國一項接受ETV初始抗病毒治療的CHB前瞻性研究[18]發(fā)現(xiàn)，合并肝脂肪變性的CHB患者，其ALT復常率在24周和48周時明顯降低，這些與本研究的結(jié)論一致。由于MAFLD，尤其是代謝相關(guān)脂肪性肝炎（metabolic steatohepatitis，MASH）與ALT升高密切相關(guān)，且MASH可進一步導致肝纖維化及肝硬化[19]，需要我們在診治CHB的過程中評估ALT升高的原因，并高度重視排查MAFLD。

本研究結(jié)果顯示，ALT異常組有更高的血白蛋白水平和白細胞水平，這可能與脂肪肝患者具備更高的營養(yǎng)狀態(tài)及更高的炎癥水平有關(guān)。本研究由于納入住院患者，故轉(zhuǎn)氨酶水平較高，可能導致數(shù)據(jù)結(jié)果偏倚，未來會進行更大樣本量的研究。

綜上，CHB患者經(jīng)NA治療至病毒學應(yīng)答后，ALT異常的原因可能是合并脂肪肝。