高 菲 徐洋洋 成文娜 張 燁 藺婷婷 魏傳梅

1 濱州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 山東 煙臺 264003； 2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部 山東 濱州 256603

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一種自身免疫性疾病，是導(dǎo)致成人腎病綜合征(nephroticsyndrome，NS)的最常見原因，約40%的IMN患者最終進展為終末期腎衰竭(end-stage renal disease，ESRD)。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南推薦，該病初始治療首選激素聯(lián)合烷化劑?？紤]烷化劑短期和長期的嚴(yán)重副作用，2021年該組織推薦利妥昔單抗和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(Cal-cineurininhibitor，CNI)為烷化劑基礎(chǔ)治療的替代品[1]。

環(huán)孢素A(cyclosporin A，CsA)和他克莫司(tacrolimus，TAC)是目前臨床上最常使用的免疫抑制劑，TAC免疫抑制的藥效強度是CsA的10～100倍[1]，是治療IMN的常用藥物之一，在臨床上取得較為滿意的療效且不良反應(yīng)輕，但治療窗狹窄僅5～10 ng·mL-1、體內(nèi)過程個體差異大、價格昂貴的缺點[2-4]限制了其應(yīng)用，其療效和不良反應(yīng)常與血藥濃度密切相關(guān)，而血藥濃度受到另一些藥物的影響。五酯膠囊(wuzhi capsules，WZC)作為護肝藥物，是五味子的醇提取物，在臨床上常用于治療免疫抑制劑造成的肝損傷，口服WZC能夠提高TAC的血藥濃度，減少TAC的用藥劑量[5-6]。CYP3A5基因在中國人群中的突變率高達71.17%[7]，關(guān)于CYP3A5基因多態(tài)性對WZC和TAC之間的相互作用的影響的報道多集中于腎移植患者。

金水寶膠囊(jinshuibao capsules，JSB)成分為發(fā)酵蟲草菌粉(Cs-4)，可補益肺腎，秘精益氣，是IMN臨床常用的蟲草制劑。CYP3A5基因不表達型患者采用TAC合用JSB的給藥方案后的的谷濃度比單用同劑量TAC的谷濃度降低[8]。本研究前期發(fā)現(xiàn)JSB聯(lián)合TAC與WZC的方案亦常見，故有必要對其聯(lián)合用藥對TAC血藥濃度的影響程度進行研究，查閱文獻未見此類報道。本研究旨在分析突變率較高的CYP3A5基因不表達型IMN患者TAC單用或配伍應(yīng)用WZC和/或JSB后的血藥濃度、日劑量、血藥濃度/日劑量的關(guān)系，以期為CYP3A5基因不表達型IMN患者優(yōu)化TAC聯(lián)合用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年12月至2019年1月我院腎內(nèi)科收治的經(jīng)腎臟病理活檢確診IMN，F(xiàn)ISH檢測為CYP3A5基因不表達型的患者48例，其中男性患者29例，女性患者19例，年齡為16～71歲，平均年齡為(41.02±13.49)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床表現(xiàn)為NS，即血清白蛋白≤30 g/L，24 h尿蛋白定量≥3.5 g/d；②病理(光鏡+免疫組化)診斷為IMN；③血肌酐<132 μmol/L；④診斷明確后采用TAC治療方案，且治療≥7 d；⑤FISH檢測為CYP3A5基因不表達型。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①TAC應(yīng)用前1個月內(nèi)接受過細胞色素P4503A4/5酶激動劑或抑制劑(如大環(huán)內(nèi)酯類藥物、利福平、地爾硫和抗真菌藥物等)、免疫抑制劑或細胞毒類藥物治療；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎衰竭、重癥感染及艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒陽性等；③育齡女性妊娠試驗陽性或拒絕避孕；④對TAC過敏；⑤無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿；⑥FISH檢測為CYP3A5基因表達型。本研究方案經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分組 入選患者根據(jù)用藥方案不同分為TAC組(n=6)、TAC+WZC組(n=19)、TAC+JSB組(n=9)、TAC+WZC+JSB組(n=14)。4組患者均給藥TAC(0.5 mg/粒，膠囊，杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20094027)，早、晚餐前1 h口服，間隔12 h，初始劑量均為每日0.05 mg·kg-1，然后依據(jù)目標(biāo)血藥濃度5～10 ng·mL-1調(diào)整用藥劑量；WZC(11.25/粒，四川禾正制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為Z10983013)，單次劑量為11.25 mg，每日3次口服；JSB(0.33g/粒，江西濟民可信金水寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為Z10890003)，單次劑量為0.99 g，每日3次口服。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，一般選用依那普利片(10 mg/片，揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字為H32026568)或纈沙坦膠囊(80 mg/粒，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20040217)，治療過程中患者的血壓維持在(120～130)/(80～90)mmHg之間。血壓在120/80 mmHg以下的患者不考慮應(yīng)用降壓藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 收集入選患者人口學(xué)數(shù)據(jù)及TAC應(yīng)用后第8、16和24周的各項臨床指標(biāo)，包括TAC應(yīng)用劑量、血藥濃度、血常規(guī)(白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板)，尿蛋白定量、肝功(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白)，血脂(總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)，腎功能(血肌酐、尿酸、尿素氮)，血糖。

谷濃度值(C0)的測定步驟為：EDTA抗凝管采集清晨空腹(抽血當(dāng)日晨8:00未服藥前)靜脈全血2～3 mL，全自動生化分析儀(Viva-E，西門子)經(jīng)相酶擴大免疫分析法(EMIT)測定TAC的C0，同時根據(jù)個體用藥劑量和體質(zhì)量(W)計算日劑量D【mg·(kg·d)-1】，得到血藥濃度與日劑量的比值，即C0/D【(ng·mL-1)/(mg·kg-1·d-1)】。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 4組患者在用藥前人口學(xué)數(shù)據(jù)及各實驗室指標(biāo)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

2.2 TAC血藥濃度的比較 治療第8周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC血藥濃度分別為單用TAC時的110.70%、79.41%、95.04%。第16周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC血藥濃度分別為單用TAC時的93.86%、82.44%、82.48%。第24周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC血藥濃度分別為單用TAC時的101.26%、88.36%、87.44%。治療第8、16、24周時，TAC+WZC+JSB組患者的TAC血藥濃度分別為TAC+JSB組的119.68%、100.05%、98.96%，見表2。

表2 4組患者血藥濃度的比較

2.3 TAC日劑量(D)的比較 治療第8周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC日劑量分別為單用TAC時的99.47%、130.00%、85.71%。治療第16周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC日劑量分別為單用TAC時的88.09%、140.35%、85.71%。治療第24周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的TAC日劑量分別為單用TAC時的84.76%、129.82%、85.71%。治療第8、16、24周時，TAC+WZC+JSB組患者的TAC日劑量分別為TAC+JSB組的65.93%、61.07%、66.02%，見表3。

表3 4組TAC日劑量的比較

2.4 C0/D的比較 治療第8周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的C0/D分別為單用TAC時的101.62%、50.09%、118.39%。治療第16周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的C0/D分別為單用TAC時的101.11%、50.44%、100.27%。治療第24周時，TAC+WZC組、TAC+JSB組、TAC+WZC+JSB組患者的C0/D分別為單用TAC時的110.65%、58.41%、104.65%。治療第8、16、24周時，TAC+WZC+JSB組患者的C0/D分別為TAC+JSB組的236.38%、198.80%、179.17%，見表4。

表4 4組TAC血藥濃度/日劑量的比較

3 討論

近年來，TAC廣泛應(yīng)用于IMN的臨床治療，其療效逐步得到認可。本研究首次考察了在CYP3A5基因不表達型IMN患者中TAC配伍應(yīng)用WZC及JSB后的血藥濃度、日劑量、血藥濃度/日劑量，旨在為優(yōu)化TAC聯(lián)合用藥方案提供依據(jù)。

JSB具有補益肺腎、秘精益氣的功效，中醫(yī)認為激素性溫，其可有效地減輕激素所致的不良反應(yīng)，使撤藥過程更為順利，同時對慢性腎功能不全、高脂血癥及肝硬化有效，故常用于IMN患者聯(lián)合治療方案中。本研究顯示，在CYP3A5基因不表達型IMN患者中，JSB能使每單位TAC血藥濃度減少40%～50%。與報道[8]中合用JSB的患者TAC清除率提高的結(jié)論相符。這提示，臨床采用TAC+JSB治療方案時需提高TAC劑量，以保證療效。

本研究還顯示，為達到TAC治療血藥濃度，TAC+WZC+JSB組TAC血藥濃度/日劑量約為TAC+JSB組的2倍，而日劑量僅需后者的64%。鑒于TAC的價格昂貴，JSB降低每單位TAC血藥濃度可增加患者的治療成本。為提高患者用藥依從性，應(yīng)嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)癥，用藥前全面權(quán)衡成本與收益。若因臨床需要兩者聯(lián)合使用，本研究認為，CYP3A5基因不表達型IMN患者中加用WZC能提高TAC血藥濃度達到其治療濃度，可防止因合并用JSB造成的TAC血藥濃度降低而造成的貽誤治療，也不會因加用WZC造成血藥濃度超過治療濃度而造成不良反應(yīng)，且WZC、JSB、TAC均可按藥品說明書用藥。

有系統(tǒng)評價表明，TAC聯(lián)合使用WZC的患者的TAC血藥濃度高于TAC單藥組[9]。CYP3A5*3基因多態(tài)性對WZC和TAC相互作用的影響存在差異。在CYP3A5*3*3基因型患者(研究對象為腎臟、心臟移植患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、NS患者)中，WZC對TAC血藥濃度影響較小或影響不明顯[10-13]。本研究顯示，TAC+WZC組與TAC組比較，血藥濃度僅增加約2%，每單位TAC提升血藥濃度的作用僅約4%。CYP3A5基因不表達型患者在中國人群中占71%，該類患者TAC血藥濃度未達標(biāo)時采用合用WZC以提高TAC血藥濃度的方法值得商榷。

藥物相互作用(drug-drug interaction，DDI)主要發(fā)生在藥動學(xué)方面，其中又以藥物代謝性相互作用發(fā)生率最高，占藥動學(xué)相互作用的40%[14-15]，其臨床意義也最重要，主要是藥物對代謝酶產(chǎn)生誘導(dǎo)或抑制所致[16]。TAC主要經(jīng)肝臟CYP3A酶代謝，TAC與糖皮質(zhì)激素[17-18]、抗菌藥物[19]、中成藥WZC[20]、鈣通道阻滯劑[21]等多種藥物都有藥動學(xué)DDI，主要因為上述藥物抑制或誘導(dǎo)了TAC主要代謝酶CYP3A的表達，從而改變了TAC的藥動學(xué)參數(shù)。本研究推測JSB可能也是通過影響CYP3A酶的表達來降低TAC血藥濃度，但未見其相互作用機制的報道，JSB影響TAC清除率的機制還有待進一步研究。

綜上所述，本研究對CYP3A5基因不表達型IMN患者的TAC配伍應(yīng)用WZC及JSBC后的血藥濃度、用藥日劑量、血藥濃度/用藥日劑量進行了探索，首次提出CYP3A5基因不表達型IMN患者中可考慮加用WZC，防止因并用JSB造成的TAC血藥濃度降低，還提出CYP3A5基因不表達型IMN患者TAC血藥濃度未達標(biāo)時，合用WZC以提高TAC血藥濃度的方法值得商榷。在實際工作中為保證該類患者有效的TAC濃度，需制定切實可行的血藥濃度監(jiān)測與基因檢測相輔相成的工作流程，以達到有效、安全和經(jīng)濟的用藥目的。本研究作為回顧性分析，可能存在選擇性偏倚，受客觀病例數(shù)的限制，隨訪時間較短等問題，故需要進一步大樣本、高質(zhì)量、長期隨訪的隨機對照研究加以證實。