張久超 王 琛 蕭揚(yáng)飛 郭奧林 劉宗宇 張繼黨 焦鳳麗 王學(xué)濤

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 山東 濟(jì)南 250001；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 山東 濟(jì)南 250001

隨著我國(guó)人口平均壽命逐步提高，老年人髖部骨折及退變的發(fā)生率不斷升高。常見(jiàn)的髖部疾病包括骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等，這類(lèi)疾病的終極治療手段為人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)于可以耐受手術(shù)的老年患者而言，全身麻醉仍是最為可靠安全的麻醉方案，但術(shù)后早期認(rèn)知障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的發(fā)生率居于較高水平，在30%～40%左右。因此，有效治療全麻術(shù)后早期認(rèn)知障礙是提高手術(shù)療效，改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)骨科康復(fù)的重要任務(wù)之一。目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大力提倡中醫(yī)藥診療技術(shù)的研究和應(yīng)用，如何將針刺等具有中醫(yī)藥特色的治療手段應(yīng)用于臨床手術(shù)科室成為新的研究方向。我院對(duì)60例患者在全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并于術(shù)后常規(guī)行針刺治療，對(duì)針刺治療效果及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年10月至2021年3月期間我院收治后在全身麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并于術(shù)后發(fā)生POCD的老年患者共60例，其中女性41 例，男性19例，年齡為62～81歲。患者于術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)較術(shù)前下降即入組。其中骨折(股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折)患者43例，髖關(guān)節(jié)退變(髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死)患者17例，均行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨機(jī)分為針刺組30例與對(duì)照組30例，兩組患者的性別、平均年齡、平均手術(shù)和麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量等基本信息比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基本信息的比較

1.2 針刺方案 針刺穴位取百會(huì)及雙側(cè)神門(mén)、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。采用0.45 mm×50 mm 毫針針刺，以肌肉或者針柄微顫為度，時(shí)長(zhǎng)30 min。選擇疏密波，以密波18 Hz為主，疏波設(shè)置為3 Hz。刺激強(qiáng)度設(shè)定以瀉法為主，以補(bǔ)法為輔。操作儀器為G6805-2 型電針儀。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)用于疼痛的評(píng)估。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)作為認(rèn)知障礙檢查方法，是對(duì)思維定向力、注意力、計(jì)算能力、語(yǔ)言能力和記憶能力進(jìn)行評(píng)估的心理測(cè)驗(yàn)工具。社會(huì)功能活動(dòng)調(diào)查量表(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)主要評(píng)價(jià)患者日常生活獨(dú)立能力，對(duì)早期認(rèn)知障礙敏感性較高，主要用來(lái)評(píng)定一些早期復(fù)雜認(rèn)知功能活動(dòng)情況。

2 結(jié)果

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FAQ評(píng)分均有明顯改變，P<0.05或<0.01。術(shù)后第5天，與對(duì)照組比較，針刺組的VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FAQ評(píng)分均有改善(P<0.05)，其中VAS評(píng)分明顯降低。而術(shù)后第1天和第14天，兩組的VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，術(shù)后行針刺醒神六穴對(duì)于緩解患者早期意識(shí)障礙，減輕術(shù)后疼痛有明顯的療效。

表4 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分的比較

表5 兩組手術(shù)前后MMSE 評(píng)分比較

表6 兩組手術(shù)前后FAQ評(píng)分比較

3 討論

術(shù)后POCD在臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言能力、記憶力、注意力和社交能力的降低。POCD患者與家屬、醫(yī)生溝通下降，飲食量下降，下地行走推遲, 住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用顯著增加。其嚴(yán)重影響患者術(shù)后身體機(jī)能的康復(fù)[1]。關(guān)于POCD發(fā)病率的報(bào)道不一，發(fā)病率在20%至40%不等[2]，和樣本量大小以及各家醫(yī)院術(shù)后對(duì)POCD的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。年齡大于70歲的老年患者的POCD發(fā)病率多于年輕患者。我院老年人全麻術(shù)后POCD發(fā)病率可達(dá)40%以上，術(shù)后發(fā)生短期意識(shí)障礙的老年患者高達(dá)80%。這與老年病人術(shù)前多合并系統(tǒng)疾病，如高血壓病、糖尿病以及心腦血管病變有關(guān)，這些病變可以使血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退。而麻醉用藥在POCD的發(fā)病上也起到重要的作用。即使全身麻醉藥物劑量不高，包括術(shù)后止痛泵內(nèi)的藥物，也會(huì)在一定程度上促使患者出現(xiàn)POCD癥狀。東莨菪堿、阿托品等抗膽堿藥物誘導(dǎo)患者出現(xiàn)與劑量相關(guān)的記憶功能損害。苯二氮卓類(lèi)藥物和其他代謝緩慢的鎮(zhèn)靜藥可造成術(shù)后短暫的認(rèn)知功能降低。常用的亞麻醉濃度的藥物，包括安氟醚、異氟醚和氧化亞氮等的使用也對(duì)認(rèn)知功能影響有類(lèi)似作用[3]。

中醫(yī)學(xué)將術(shù)后POCD列入“失眠”“癡呆”“健忘”等中醫(yī)病證的范疇。病位在腦，多認(rèn)為與心、腎、肝、脾、肺等臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，其證候特征以本虛標(biāo)實(shí)為主，實(shí)為標(biāo)、為痰濁瘀血，虛為本、氣血虧。

隨著中醫(yī)藥學(xué)研究的進(jìn)展，越來(lái)越多的醫(yī)師采用各種形式的針刺療法對(duì)術(shù)后POCD進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。針刺作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，因具有適應(yīng)性廣，副作用小且成本低廉等優(yōu)勢(shì)而逐漸被人們接受。本研究依據(jù)“醒腦開(kāi)竅”的原則，針刺穴位取百會(huì)及雙側(cè)神門(mén)、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交。百會(huì)穴為局部取穴，是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，有安神定志之功?！夺樉馁Y生經(jīng)·心氣》指出“百會(huì)治中風(fēng)心煩，驚悸健忘”[4]。神門(mén)為手少陰心經(jīng)的要穴，可治療神經(jīng)衰弱、癔癥和精神分裂等。合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，“面口合谷收”，合谷是治療頭面部疾病的經(jīng)驗(yàn)取穴。《循經(jīng)考穴編》指出“凡一切頭面諸證及中風(fēng)不語(yǔ)……頭風(fēng)目疾，合谷無(wú)不治之”。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，具有寧心安神等影響思維意識(shí)的功效。足三里是具有一定調(diào)節(jié)免疫功能的常用穴位，是人體保健的要穴。三陰交穴位乃脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)交會(huì)穴，老年術(shù)后補(bǔ)益的辨證取穴。針刺三陰交可以滋陰補(bǔ)腎生髓，髓注于腦，可以補(bǔ)腦養(yǎng)神開(kāi)竅促醒[5〗。

針刺這六穴既有局部取穴，又有尋經(jīng)取穴。諸穴合用，體現(xiàn)了腦與臟腑之間的整體性，共奏開(kāi)竅醒神、補(bǔ)益脾胃之功。針刺六穴位均在患者仰臥位狀態(tài)下進(jìn)行，并且位置遠(yuǎn)離手術(shù)操作的髖關(guān)節(jié)，操作方便安全。全部患者未出現(xiàn)暈針等嚴(yán)重的針灸合并癥，局部針刺偶有疼痛，采取熱敷等治療進(jìn)行緩解。

目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)學(xué)界已經(jīng)對(duì)針刺治療POCD開(kāi)展了相關(guān)研究。尹正錄等[6]研究針刺前后血清IL-1β的變化發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激可降低高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后POCD的發(fā)生率。本研究顯示，術(shù)后積極行針刺治療，VAS評(píng)分、MMSE在術(shù)后第5天均降低，而FAQ評(píng)分在術(shù)后第5天升高。雖然在術(shù)后第14天，兩組精神意識(shí)指標(biāo)數(shù)據(jù)趨同，但針刺組仍略好于對(duì)照組，可見(jiàn)其對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)均有療效。

綜上所述，全麻術(shù)后早期針刺穴位可提高認(rèn)知水平減輕疼痛，進(jìn)而降低血栓及褥瘡風(fēng)險(xiǎn)，增進(jìn)飲食。