李子茂

（甘肅省天水市甘谷縣人民醫(yī)院，甘肅 甘谷 741200）

肛裂是肛管末端到齒線肛管皮膚、黏膜的一個線性或者橢圓形的縱行裂口，局部可形成纖維化的潰瘍面，肛門內(nèi)括約肌常受到裂口潰瘍面的刺激從而引起痙攣，表現(xiàn)為周期性肛門刀割樣或燒灼樣疼痛的臨床癥狀。該病可嚴(yán)重影響患者生活治療，發(fā)病率可達(dá)2.49%，是肛腸科常見病、多發(fā)病[1]。肛裂為缺血性潰瘍，常引起疼痛-缺血-痙攣-疼痛惡性循環(huán)，久治不愈，臨床上以治療括約肌痙攣，降低肛管靜息壓為主要目的，通過手術(shù)或非手術(shù)治療肛裂。非手術(shù)治療主要用于Ι期肛裂，Ⅱ期肛裂，Ⅲ期肛裂則以手術(shù)治療為主[2]。國內(nèi)主要通過內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)，內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，縱切橫縫術(shù)等治療肛裂，但何種手術(shù)最為有效和安全，目前臨床未能達(dá)成一致。本文通過肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療慢性肛裂患者，觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省天水市甘谷縣人民醫(yī)院收治的108例慢性肛裂患者，男56例，女52例，年齡17～54歲，平均36.77±7.829歲，病程3個月～5年，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）本研究的病例均來自2018年05月—2021年5月就診的肛裂患者，肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛口病專業(yè)委員會制訂的《肛裂臨床診治指南（2006版）》；（2）患者主訴均有便血和肛門周期性疼痛史，查體符合慢性肛裂；（3）患者知情同意，了解研究全部流程并簽署知情同意書，研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心、腦血管病、血液病、肝腎等重要器官疾??；（2）患有行為障礙，認(rèn)知障礙等精神性疾病，或無法進(jìn)行語言溝通者；（3）由結(jié)核、艾滋病等所致的特異性肛裂者；（4）不同意手術(shù)治療者。

1.2 治療方法

所有患者均在確診后進(jìn)行手術(shù)治療，完善相關(guān)血液、心電圖、胸片檢查。常規(guī)術(shù)前予結(jié)腸水療、開塞露或磷酸鈉鹽灌腸液作腸道準(zhǔn)備，同時術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁水，手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，選擇蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或局部麻醉。肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)術(shù)式如下：麻醉生效后患者取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先，用雙手食指進(jìn)行擴(kuò)肛2 min至肛管可逐漸容納至3～4指。然后，用手術(shù)刀于截石位6點(diǎn)或12點(diǎn)位肛裂處做一縱行切口，切開肛裂組織，上至齒線上0.5 cm，下至肛緣外2.5 cm，長共約4 cm，用食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達(dá)的內(nèi)括約肌下緣，鈍性完成內(nèi)括約肌分離，將內(nèi)括約肌下緣部分挑出切口外，厚度約0.3～0.5 cm、寬度約1.0 cm，用手術(shù)刀切斷充分暴露的部分內(nèi)括約肌，用手術(shù)剪對創(chuàng)緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進(jìn)行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創(chuàng)口并加壓包扎，對創(chuàng)面進(jìn)行止血處理，若有前哨痔、肥大的肛乳頭、混合痔，皮下瘺則將其一并切除。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予禁食6 h后改半流質(zhì)飲食，視患者疼痛情況加用口服止痛藥，每日用碘伏消毒，換藥2次，術(shù)后第一天加用聚乙二醇4000散、麻仁丸潤腸通便藥物，預(yù)防術(shù)后大便干結(jié)，術(shù)后第二天加用肛門激光、中藥薰洗治療促進(jìn)傷口愈合。住院時間一般5～10 d，出院后來院復(fù)診、換藥3～5次/d。記錄創(chuàng)面情況，直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié)果

2.1 評價指標(biāo)

愈合指標(biāo)參考文獻(xiàn)[5]判定肛裂的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。①顯效標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者臨床癥狀完全消失，病灶消失，創(chuàng)面恢復(fù)良好，完全愈合，排便正常；②好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀有所消失，病灶基本上消失，輕度排便困難；③無效標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床癥狀沒有任何改善，病灶沒有改善，出現(xiàn)后遺裂口，術(shù)后潰瘍面生成。通過術(shù)后12個月的隨訪，觀察患者肛裂是否復(fù)發(fā)。

生活質(zhì)量。術(shù)后3個月生活質(zhì)量評分通過生活質(zhì)量調(diào)查簡易量表（SF-36）評價，包括生理職能、精神健康、一般健康、軀體疼痛、情感職能、活力、社會功能以及生理功能8個維度，均實(shí)施百分制評分，得分與100分越接近表明生活質(zhì)量越高。

2.2 臨床治療效果

出院后半個月、1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后半年、術(shù)后1年通過電話或門診隨訪，如原手術(shù)位置肛裂口，無論癥狀有無便血，肛門疼痛等臨床癥狀，均視為復(fù)發(fā)。該組病例108例，治愈106例，復(fù)發(fā)0例，創(chuàng)面假性愈合形成皮下肛瘺2例，治愈率98.14%。創(chuàng)面愈合時間14～21 d，平均愈合時間16±3.42 d，無肛門失禁、肛門狹窄、肛門畸形等并發(fā)癥。

患者術(shù)后3個月軀體疼痛評分為（78.67±5.25）分、一般健康評分（71.57±6.18）分、生理功能評分（81.48±5.29）分、生理職能評分（57.32±5.11）分、情感職能評分（62.48±5.34）分、精神健康評分（66.35±5.72）分、活力評分（64.25±6.13）分、社會功能評分（77.25±6.37）分。說明慢性肛裂患者肛裂患者接受肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療能在一定程度上提高患者生活質(zhì)量水平，且在生理功能評分方面提升效果更好。

3 討論

慢性肛裂的形成與多種因素有關(guān)，其中主要為便后括約肌張力增加痙攣，加之后正中組織結(jié)構(gòu)本身供血不足，進(jìn)而形成缺血性潰瘍，肛裂形成[6]。一旦患者出現(xiàn)慢性肛裂，患者常常會因疼痛而害怕排便，忍便，往往排便時間延長進(jìn)而加重括約肌痙攣，嚴(yán)重影響患者日常生活[7]。因此慢性肛裂傷口難以自然愈合，在保守治療無效的情況下需手術(shù)治療[6]。肛裂手術(shù)的治療目的為切斷解除肛門括約肌的痙攣，緩解肛門括約肌張力，降低肛門靜息壓，從而改善臨床癥狀。

臨床上一般采用多肛裂切除術(shù)、側(cè)方位內(nèi)括約肌切斷術(shù)及傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)等術(shù)式治療肛裂，各種手術(shù)方式均有一定的臨床療效，但是并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等情況均存在差異。肛裂切除術(shù)雖然能將肛裂部位的裂口、潰瘍面切除，但括約肌痙攣未能完全解除，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢是其弊端[8]。側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)可減輕肛管壓力，解除括約肌痙攣，但原發(fā)肛裂組織未做處理，患者術(shù)后仍覺疼痛，不利臨床推廣[9]。傳統(tǒng)縱切橫縫術(shù)是選取原肛裂部位治療，通過肛管黏膜縱行切開橫行縫合，將肛管直徑擴(kuò)大，從而降低肛管靜息壓，但選取部位多為肛裂口處，且內(nèi)括約肌未作處理，痙攣仍可存在術(shù)后創(chuàng)面容易污染，導(dǎo)致術(shù)后感染[10]。而肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)能較快將肛門肛管口徑擴(kuò)大，解除肛門括約肌痙攣情況，改善患者肛門局部血流狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而有效減輕由于肛門狹窄所引起的系列癥狀，減輕患者肛門出血、疼痛等情況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)療程較短，療效可靠，相比傳統(tǒng)縱切術(shù)效果更好。尤其是對于肛門括約肌痙攣嚴(yán)重、肛門疤痕狹窄較甚者，應(yīng)選擇肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療。

本研究通過肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療108例慢性肛裂患者，治愈率可達(dá)98.14%，原因分析考慮可能為門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)能夠?qū)⒏亓褲兠妫錾M織連同哨兵痔感染的肛竇，痙攣的內(nèi)括約肌一次性治療，因其術(shù)式切口少，且能夠在直視下將部內(nèi)括約肌與外括約肌皮下部分別開來，能準(zhǔn)確、有效地進(jìn)行手術(shù)治療[11]，此外，還能避免過多切除、損傷組織，擴(kuò)大肛門原本的口徑，降低形成手術(shù)后肛裂復(fù)發(fā)的可能，極大起到保護(hù)肛門括約肌功能，避免肛門失禁[12]。但在肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)臨床應(yīng)用的過程中，應(yīng)注意醫(yī)患的密切配合，耐心治療，保證治療時間應(yīng)大于3周，并嚴(yán)格重視術(shù)后換藥緩解，注意引流通暢、局部清洗消毒等，文中報道的2例未治愈患者，是由于中途未耐心清洗、換藥等導(dǎo)致的局部炎癥形成疤痕而導(dǎo)致效果不理想。慢性肛裂患者肛裂患者接受肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)治療3個月后，患者生理功能評分最高，為（81.48±5.29）分，其次為軀體疼痛評分和社會功能評分，分別為（78.67±5.25）分、（77.25±6.37）分。說明肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)的開展能在一定程度上提高患者生活質(zhì)量水平。分析原因可知，肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)能在直視下直接將內(nèi)括約肌切除，避免術(shù)中操作的盲目性，且通過梭形切口還能有效避免后續(xù)正中血液供應(yīng)不足對傷口愈合造成的影響。此外，將內(nèi)括約肌切除，擴(kuò)大肛管周徑，有利于使括約肌恢復(fù)到擴(kuò)張收縮的平衡狀態(tài)，降低肛管靜息壓力，有效解除括約肌痙攣狀態(tài)，進(jìn)而改善患者術(shù)后生理功能情況，減輕術(shù)后疼痛狀態(tài)，使生活質(zhì)量得到明顯提升。此外，括約肌痙攣的解除還能促進(jìn)淋巴循環(huán)和局部血液循環(huán)恢復(fù)如常，有效減輕患者水腫狀態(tài)，有利于改善肛管高壓情況，促進(jìn)術(shù)后肛門功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量水平。

楊德林等[13]的研究表明：對127例肛裂患者實(shí)施后側(cè)位內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療，結(jié)果顯示患者全部治愈，無復(fù)發(fā)病例，無肛門失禁及其他并發(fā)癥的發(fā)生。此次研究結(jié)果與楊德林等研究具有一致性，說明肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)能有效治療慢性肛裂，效果明顯，治療時間段，痛苦小，并發(fā)癥少。但受樣本量、時間等因素局限，本研究未對手術(shù)方法治療慢性肛裂患者的術(shù)后肛門控便能力、疼痛評分等的影響進(jìn)行分析，有待臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，肛門內(nèi)括約肌后正中切斷術(shù)對慢性肛裂患者肛裂治療效果顯著，能有效防止肛裂復(fù)發(fā)具有臨床實(shí)用價值。