張 霞，李紅榮，張雪蓮，王延文

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院重離子病區(qū)護(hù)理站，甘肅 武威 733000）

世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布了2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)。由于中國(guó)是世界第一人口大國(guó)，癌癥新發(fā)人數(shù)遠(yuǎn)超世界其他國(guó)家。預(yù)計(jì)2020年中國(guó)癌癥新發(fā)病例457萬(wàn)例，胰腺癌新發(fā)病例數(shù)為12萬(wàn)例，排第八位。2020年中國(guó)癌癥死亡人數(shù)300萬(wàn)人，胰腺癌死亡人數(shù)為12萬(wàn)人，死亡人數(shù)排第六位。死亡人數(shù)排位較新發(fā)病例排位上升2位，可見(jiàn)惡性程度較高，是惡性腫瘤預(yù)后最差的病種之一。手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。然而，只有一小部分患者(10%～20%)在診斷時(shí)由于沒(méi)有局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而適合手術(shù)切除。即使行根治性切除術(shù)，該病仍常復(fù)發(fā)，五年生存率低于20%[1]。在腫瘤不能切除的情況下，化療和放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，因?yàn)橐认侔┝鲶w內(nèi)極度乏氧導(dǎo)致胰腺癌對(duì)常規(guī)放療和化療抵抗，所以局部控制率和生存率非常低。作為腫瘤放療的前沿技術(shù)，重離子能更有效地殺死乏氧細(xì)胞，且對(duì)胰腺癌細(xì)胞生物學(xué)效應(yīng)極高，而成為治療胰腺癌的有效手段[2]。本重離子中心自2020年3月開(kāi)診以來(lái)，采用碳離子治療系統(tǒng)治療胰腺癌，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得良好效果，胰腺癌重離子治療已成為本中心優(yōu)勢(shì)病種之一，現(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月期間，在甘肅省武威腫瘤醫(yī)院重離子中心住院的胰腺癌患者23例，其中男性17例，女性6例，年齡35～70歲，中位年齡61歲。其中胰腺鉤突和壺腹部5例，胰頭和胰頸部7例，胰體部8例，胰尾癌3例。所有患者均在本院行影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查確診，臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腰背部疼痛、腹脹、梗阻性黃疸、食欲下降及消瘦等癥狀。TNM分期標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年公布的胰腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)第七版。臨床分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期12例，Ⅳ7例。其中3例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)，3例行膽道內(nèi)支架術(shù)，1例行碘粒子植入。所有患者出院后能夠接受隨訪或訪視，具有一定溝通理解能力。

1.2 常規(guī)護(hù)理方法

23例患者均采用常規(guī)護(hù)理及全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理方法：（1）普及重離子放療知識(shí)，讓家屬配合治療。（2）完善患者的臨床資料。（3）準(zhǔn)備好日常用品。（4）被照射的皮膚避免陽(yáng)光照射，禁止使用刺激性藥物，包括肥皂、氧化鋅貼膏、碘酊和酒精。（5）每周檢查血象一到兩次。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育。（7）放療后進(jìn)行血象、肝腎功能及全身體檢。（8）照射皮膚保護(hù)1個(gè)月以上。（9）要求患者按計(jì)劃進(jìn)行復(fù)查。

1.3 全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法

1.3.1 入院時(shí)護(hù)理

護(hù)理人員熱情接待患者及其家屬，向患者詳細(xì)講解科室制度、病房環(huán)境、主治醫(yī)生和基層護(hù)士，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員耐心地與患者溝通，了解他們的想法，評(píng)估他們的自我護(hù)理能力和心理狀況，從而制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2 疼痛的護(hù)理

入院后及時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，輕度腹痛可播放輕音樂(lè)以減輕他們的痛苦，并準(zhǔn)備書(shū)籍和報(bào)紙幫助患者分散注意力，緩解疼痛。室內(nèi)光線柔和、安靜，溫濕度適宜。每次治療陪伴患者到機(jī)房，協(xié)助其舒適平躺，身心盡可能放松。中重度疼痛按照WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則給予藥物鎮(zhèn)痛治療。

1.3.3 心理護(hù)理

建立護(hù)患間良好的合作關(guān)系，以減輕患者的疾苦、緩和焦慮、激發(fā)患者的希望和信心?；颊叩弥∏楹?，心理由難以接受轉(zhuǎn)變?yōu)榍笊?，希望通過(guò)重離子放療，延長(zhǎng)生命。他們沒(méi)有接觸過(guò)放射治療，所以他們感到恐懼和沮喪。護(hù)理人員耐心細(xì)致地向病人及家屬宣教，講解放療的重要性、相關(guān)知識(shí)療效、毒副作用及應(yīng)對(duì)措施。以消除他們的疑慮和恐懼，幫助病人取得家庭和社會(huì)的支持，減輕心理障礙，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。病房環(huán)境保持通風(fēng)，并擺放讓患者積極向上的鮮花。將重離子治療腫瘤療效滿意病例資料告知患者，以增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.4 放療期間的護(hù)理

（1）放療前的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。督促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，早睡早起。準(zhǔn)備柔軟、寬松、吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)衣，對(duì)受照患者的皮膚進(jìn)行全面清潔護(hù)理。詳細(xì)講解放療的重要性和步驟，并親自陪同患者進(jìn)入放療室。（2）放療期間的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。進(jìn)入治療室后，告知患者放療區(qū)域，置于舒適體位，協(xié)助暴露放療部位進(jìn)行放療。告知不要隨意活動(dòng)，保證體位固定。放療過(guò)程中密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，病情不穩(wěn)定時(shí)告知醫(yī)生停止放療。（3）放療后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。放療后及時(shí)檢測(cè)和記錄血象變化?；颊呤苷丈涞钠つw得到特殊護(hù)理，并鼓勵(lì)他們進(jìn)行下一次放射治療。

1.3.5 并發(fā)癥護(hù)理

（1）放射性皮炎。放療前局部涂抹促愈靈或三乙醇胺乳膏，減輕皮膚反應(yīng)，穿柔軟、棉質(zhì)、開(kāi)襟、較寬松的內(nèi)衣，避免摩擦。局部照射皮膚保持干燥清潔。避免用堿性肥皂清洗，禁止使用酒精、碘伏、紗布等刺激性物品，放療期間保證標(biāo)記線清晰，不得輕易清洗、涂改。照射野皮膚出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可用手拍打，切忌用手抓撓。瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔，瘙癢難忍，影響睡眠，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。局部有濕性皮膚反應(yīng)時(shí)，用外用重組人表皮生長(zhǎng)因子溶液局部均勻噴濕創(chuàng)面。（2）胃腸道反應(yīng)的護(hù)理。放療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振時(shí)，可服用健胃消食的藥物，如維生素B6、胃復(fù)安或嗎丁啉、消食片等。也可取新鮮檸檬切片聞其味，減輕不適。出現(xiàn)腹瀉時(shí)，宜進(jìn)食少渣、低纖維飲食，避免吃易產(chǎn)氣的食物如糖類、豆類、洋白菜、碳酸飲料，嚴(yán)重腹瀉時(shí)需暫停放療。（3）外周血象下降。加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，可多食高維生素、高蛋白的食物，促進(jìn)造血功能。放療期間每周檢查血象一次，如白細(xì)胞低于3.0×109/L，可口服升白細(xì)胞藥物，如鯊肝醇、維生素B4等。重度白細(xì)胞下降，有感染危險(xiǎn)者，可皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，如瑞白、惠爾血等。有血小板減少者，應(yīng)注意有無(wú)出血傾向，防止各種損傷，預(yù)防出血的發(fā)生。

1.3.6 飲食護(hù)理

飲食要規(guī)律，少食多餐，每日3～5餐，不吃零食以免加重胰腺的負(fù)擔(dān)。宜食清淡易消化、低脂肪飲食，如稀藕粉、米湯西紅柿湯、蛋湯菜湯、稀面湯、豬肝湯、豆?jié){等。忌油膩及高動(dòng)物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松等。忌暴飲暴食、飲食過(guò)飽，忌霉變、腌制食物。忌煙酒及辛辣刺激性食物。采用合理的烹調(diào)方法，以煮、燉、熬、蒸、溜等為主，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止因食入油脂過(guò)多而使胰腺過(guò)度地分泌胰液。

1.3.7 出院指導(dǎo)與隨訪

對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)和健康教育。辦理患者出院登記，費(fèi)用結(jié)算，鼓勵(lì)患者使用發(fā)放的隨訪告知書(shū)與醫(yī)護(hù)人員保持聯(lián)系。病人被指示服用的藥物的劑量用記號(hào)筆標(biāo)明?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪病情，指導(dǎo)患者的飲食，并記錄特殊患者的病情。

1.4 觀察指標(biāo)

采用數(shù)字疼痛程度分級(jí)法（NRS）對(duì)碳離子治療前后癌性疼痛程度進(jìn)行評(píng)分（無(wú)痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分）；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）及抑郁自評(píng)量表（SDS）[3-4]對(duì)患者護(hù)理前后的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，各包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)評(píng)分制，每個(gè)自評(píng)量表總分80分，最低分?jǐn)?shù)20分。SAS得分在50分以上為焦慮，SDS得分在54分以上為抑郁，得分越高說(shuō)明焦慮及抑郁情緒越重。生活質(zhì)量采用身體狀況評(píng)分（KPS）[5]和EORTC生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）進(jìn)行判斷，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)護(hù)理前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者平均住院21.2 d，所有患者均完成重離子放療和全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，治療前后NRS評(píng)分對(duì)比，護(hù)理前NRS疼痛評(píng)分為（8.37±0.86）分，護(hù)理后疼痛評(píng)分（1.31±0.57），上腹部疼痛或腰背部疼痛癥狀較治療前明顯改善（P＜0.05）。所有患者都很快接受了現(xiàn)實(shí)，沒(méi)有患者發(fā)生明顯的心理障礙。入院后焦慮、抑郁、煩躁、失眠等負(fù)性情緒和心理負(fù)擔(dān)，經(jīng)過(guò)護(hù)理人員心理干預(yù)及健康宣教，經(jīng)精心護(hù)理后好轉(zhuǎn)。從表1、表2可見(jiàn)，焦慮和抑郁自評(píng)評(píng)分較入院顯著降低（P＜0.05），身體狀況和生活質(zhì)量各評(píng)分高于入院時(shí)（P＜0.05）。

表1 患者入院前后焦慮和抑郁自評(píng)評(píng)分得分比較()

表1 患者入院前后焦慮和抑郁自評(píng)評(píng)分得分比較()

表2 患者出院前后生活質(zhì)量得分比較()

表2 患者出院前后生活質(zhì)量得分比較()

3 討論

胰腺癌是最致命的癌癥之一，被稱為“癌中之王”，其原因?yàn)橐认侔┎课浑[匿，進(jìn)展快，惡性程度高，早期無(wú)特殊癥狀，只有不到15%的胰腺癌可以手術(shù)，即使進(jìn)行了根治性手術(shù)，腫瘤也常常復(fù)發(fā)。當(dāng)累及或壓迫腹腔神經(jīng)叢時(shí)，則引起難以忍受的疼痛，尤以胰體部癌更為明顯。在確診時(shí)，30%～40%的患者報(bào)告疼痛為主要癥狀，在死亡前上升到90%。胰腺癌疼痛的主要原因有：（1）神經(jīng)病理性因素，當(dāng)腫瘤累及或壓迫腹腔神經(jīng)叢時(shí)，則引起難以忍受的疼痛，尤以胰體部癌更為明顯。（2）胰腺導(dǎo)管阻塞常常引起上腹部或右上腹疼痛，在進(jìn)食時(shí)加重。（3）腫瘤細(xì)胞對(duì)胰腺的侵犯，促進(jìn)局部免疫細(xì)胞活化，直接損傷胰腺神經(jīng)本身。胰腺癌由于疾病本身惡性程度高，生存期短對(duì)患者帶來(lái)諸多心理負(fù)擔(dān)，難以忍受的疼痛亦對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁情緒，這嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至能導(dǎo)致患者自殺。重離子放療是近幾年應(yīng)用于腫瘤治療的新技術(shù)，在提高局部控制率、延長(zhǎng)生存期和改善癥狀等方面優(yōu)于常規(guī)放化療，是治療局限中晚期胰腺癌的一種有效的方法。重離子放療對(duì)低氧的胰腺癌細(xì)胞和正常氧的癌細(xì)胞的輻射敏感性幾乎相同。盡管胰腺癌干細(xì)胞已被證明對(duì)常規(guī)化療和放療具有耐藥性，但碳離子束對(duì)這種細(xì)胞的殺傷效果更強(qiáng)[6]。這可能是由于碳離子放療比X射線更能破壞DNA。日本國(guó)立放射醫(yī)學(xué)研究所（NIRS）治療胰腺癌患者超千例，對(duì)于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌碳離子治療，取得了兩年生存率60%，中位生存時(shí)間26.2個(gè)月驚人的臨床結(jié)果[7-8]。武威腫瘤醫(yī)院重離子中心裝配了我國(guó)首臺(tái)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的碳離子治療系統(tǒng)，迄今為止，治療腫瘤患者均得到滿意的療效。因重離子放療為國(guó)內(nèi)新興治療技術(shù)，國(guó)內(nèi)患者對(duì)重離子治療腫瘤知識(shí)匱乏，因此，探索規(guī)范的重離子治療期間優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對(duì)提高腫瘤治療療效意義重大。

在本次研究中，我們實(shí)施的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)相比于常規(guī)護(hù)理加強(qiáng)了對(duì)心理護(hù)理、疼痛護(hù)理的重視和對(duì)重離子放療知識(shí)的普及。向患者講解碳離子放療的目的、意義，與常規(guī)光子放療相比的優(yōu)越性，治療程序和治療時(shí)的注意事項(xiàng)，使患者治療期間保持樂(lè)觀、理性、正確的疾病認(rèn)知。對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者之間的溝通，了解其內(nèi)心所想，盡可能地緩解其負(fù)面情緒。使之保持積極向上的樂(lè)觀態(tài)度，增加對(duì)治療的信心，積極主動(dòng)地配合放療。另外針對(duì)患者的飲食習(xí)慣，在放療期間給予飲食護(hù)理，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力。重離子放療期間對(duì)患者癌癥疼痛發(fā)生部位、疼痛性質(zhì)的評(píng)估調(diào)查，開(kāi)展適合的護(hù)理措施，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)薛曉靜等將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于放療同步化療晚期胰腺癌中可降低毒副作用發(fā)生率，改善焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[9]。王婷婷等[10]、王靜等[11]開(kāi)展2項(xiàng)個(gè)體化綜合護(hù)理模式對(duì)胰腺癌癌性疼痛影響研究顯示，個(gè)體化綜合護(hù)理模式在胰腺癌患者中應(yīng)用，可有效緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量和對(duì)護(hù)理工作的滿意度。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相一致。

綜上所述，將全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用于重離子治療胰腺癌中可明顯改善患者焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。消除治療過(guò)程中負(fù)面情緒，有效緩解患者癌性疼痛，提高遵醫(yī)行為，提高患者對(duì)重離子治療這一新興治療手段知識(shí)儲(chǔ)備，增加戰(zhàn)勝癌癥的自信心，值得臨床推廣應(yīng)用。