路 超，馬立峰

（甘肅省定西市岷縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 岷縣 748400）

肱骨近端骨折是發(fā)病部位在肱骨大結(jié)節(jié)以上的疾病，該病主要由外力損傷導(dǎo)致，小兒是該病的多發(fā)人群。臨床骨科上通常采用石膏、鋼板固定等保守方法治療小兒肱骨近端骨折，可直接對患兒傷骨進(jìn)行固定，但是易引起感染、退針及錯(cuò)位等并發(fā)疾病[1]。傳統(tǒng)正骨手法屬于中醫(yī)療法，通過拿、摩、提及推等手法對患骨進(jìn)行復(fù)位。經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定是一種手術(shù)療法，通過向患骨部位置入彈性髓內(nèi)釘緩解患兒的骨折癥狀。經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定與傳統(tǒng)正骨手法在治療小兒肱骨近端骨折具有較廣泛的應(yīng)用[2]。故文章回顧性選擇于2018年2月—2020年2月期間醫(yī)院收治的55例患兒的資料，分析其應(yīng)用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定與傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位的療效及治療前1 d、治療后1年的Neer評分，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于2018年2月—2020年2月期間因肱骨近端骨折進(jìn)入甘肅省岷縣中醫(yī)院治療的55例患兒作為研究對象，其中有女患兒19例、男患兒36例；年齡6～14歲，平均（10.23±2.49）歲；骨折類型：31例橫行骨折，6例粉碎性骨折，18例斜形骨折；骨折部位：32例右側(cè)，23例左側(cè)；病程30 min至4 d，平均（2.14±1.04）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史，DR線片顯示肱骨近端部位發(fā)生移位，經(jīng)體格檢查肩部存在明顯腫脹、瘀斑、傷肢縮短、手臂功能障礙、壓痛并且骨折端伴有摩擦音的患兒；Neer分型＞Ⅱ型的患兒；Salter-Harris骨折分型為Ⅰ、Ⅱ型的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞14周歲的患者；Salter-Harris骨折分型＞Ⅲ型的患兒；屬于病理性骨折的患兒；合并神經(jīng)、血管損傷的患兒；先天畸形、發(fā)育不全的患兒；精神存在障礙的患兒。此次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位

傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位在給予患兒全身麻醉后進(jìn)行，為明確患兒傷骨的移位方位，醫(yī)生通過觸摸其骨折部位進(jìn)行判斷。確定移位方位后醫(yī)生指導(dǎo)A助手將厚布條經(jīng)腋下向上牽拉，指導(dǎo)B助手一手握住患肢，另一手握住患肘，與A助手做對抗?fàn)恳?。牽引的方式由患兒的骨折方向確定：若患兒的骨折方向?yàn)橥庹?，則醫(yī)生在患兒身側(cè)應(yīng)用雙手對其骨折部位的遠(yuǎn)端進(jìn)行板拉，板拉的方向?yàn)橄蚝?、向外，指?dǎo)在做牽引的助手使患兒患臂前屈及內(nèi)收；若患兒的骨折方向?yàn)閮?nèi)收，則醫(yī)生在患兒患肢外側(cè)應(yīng)用雙手對其骨折部位的遠(yuǎn)端進(jìn)行推擠，推擠的方向?yàn)橄蚝?、向?nèi)，指導(dǎo)兩位助手沿患肢畸形方向做相反方向的牽引，以患兒骨頭外擴(kuò)至120°為止，待患兒傷骨部位復(fù)位后，指導(dǎo)兩位助手放下患肢，并提醒助手控制力度與速度，以免增加患兒疼痛感。

1.2.2 經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定

給予患兒全身麻醉后根據(jù)DR線片顯示的肱骨髓腔面積進(jìn)釘，采用的進(jìn)釘機(jī)械為彈性髓釘，彈性髓釘?shù)闹睆揭?guī)格是肱骨髓腔直徑的1/3，將彈性髓內(nèi)釘反方向穿入。彈性髓釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在肱骨外踝上1.5 cm，劃開患兒皮膚，使形成的切口直徑為1.0 cm，后采用開口錐打開切口，打開的角度與肱骨呈45°。根據(jù)肱骨髓腔直徑將彈性髓內(nèi)釘塑形，彈性髓內(nèi)釘?shù)母叨葹殡殴撬枨?.5倍，形狀為弧形，塑形后置入第1枚彈性髓內(nèi)釘。利用C形臂X線機(jī)的透視功能對第1枚彈性髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定狀況進(jìn)行觀察，待其無異常后，準(zhǔn)備置入第2枚彈性髓內(nèi)釘，進(jìn)釘點(diǎn)為初次進(jìn)釘點(diǎn)偏內(nèi)1.0 cm、上方1.0 cm，第2枚彈性髓內(nèi)釘?shù)闹萌敕椒ㄅc第1枚一致。將患兒體外的髓內(nèi)釘折彎剪短，僅留下長度為0.5 cm的釘尾。采用鋼托、小夾板固定患骨外部，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患兒手術(shù)過程中的手術(shù)出血總量、手術(shù)時(shí)長。

（2）治療后1 a評估患兒患骨部位的愈合狀況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片檢查骨骼不存在移位、旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)方向與骨折向前、后的呈角移位一致，干骺端骨折對位良好，其對位＞3/4則定為治愈。

（3）分別在治療前1 d、治療后1 a采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評分法[3]對患兒的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行評估，該評分的滿分是100分，主要通過解剖位置、活動(dòng)度、功能、疼痛項(xiàng)目評估患骨關(guān)節(jié)部位的功能狀況，患兒的得分越高則表明其肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，用t檢驗(yàn)計(jì)量資料（），若檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，則表明結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的手術(shù)指標(biāo)

患兒手術(shù)出血總量為（6.27±0.24）mL、手術(shù)時(shí)長為（34.28±3.22）min。

2.2 患兒治療后1 a的治療狀況

治療后1年，55例患兒均已治愈，治愈率為100.00%，其中，1例肌膚激惹、1例退針、2例針尾存在少量皮膚分泌物，無神經(jīng)、損傷現(xiàn)象，不存在斷釘阻礙骨愈合狀況。

2.3 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進(jìn)行比較

治療后1年的Neer評分較治療前1 d高（P＜0.05），見表1。

表1 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進(jìn)行比較（，分）

表1 對患兒治療前1 d、治療后1 a的Neer評分進(jìn)行比較（，分）

3 討論

肱骨近端骨折包括近肱骨段干骺端骨折、骨骺損傷，該病屬于小兒常見的骨折類型。肱骨近端骨折通常發(fā)生于運(yùn)動(dòng)摔傷，由于肢體摔倒時(shí)患兒往往因應(yīng)激反應(yīng)以手掌撐地，暴力沿手掌至肱骨近端傳導(dǎo)，導(dǎo)致肱骨近端骨折[4]。以往采用石膏、鋼板固定治療患兒的肱骨近端骨折，但是該方法會(huì)延長骨折的愈合時(shí)長，延緩肩關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)，在恢復(fù)過程中，可因各種原因?qū)е率?、鋼板松?dòng)，造成患骨再次成角、移位，部分嚴(yán)重的患兒，還可能造成骨折合并血管神經(jīng)損傷、開放性骨折[5]。本研究中，治療后1 a，55例患兒均已治愈，治愈率為100.00%，其中，1例肌膚激惹、1例退針、2例針尾存在少量皮膚分泌物，無神經(jīng)、損傷現(xiàn)象，不存在斷釘阻礙骨愈合狀況，該結(jié)果表明，采用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定與傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位治療肱骨近端骨折的療效較好。中醫(yī)認(rèn)為肱骨近端骨屬于“痹癥”范疇，患骨位置由于血液長期淤積，造成患關(guān)節(jié)退行性病變、炎癥，使患兒筋絡(luò)及氣血不通暢，導(dǎo)致患肢外展障礙，故此，解除患兒的軟組織痙攣，疏通其肩部氣血是治療的關(guān)鍵[6]。傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位通過觸摸、牽引及推擠使移位的患骨重新回到正確位置，其中，觸摸可令醫(yī)生感受、體會(huì)患骨位置，使醫(yī)生針對性進(jìn)行正骨操作，避免DR線片的平面視角呈現(xiàn)骨折癥狀不完整的狀況；根據(jù)骨折方向確定牽引力的方式，能避免錯(cuò)誤的手法損傷患骨部位的神經(jīng)血管、撕裂其肌腱等。醫(yī)生在骨折部位的遠(yuǎn)端采用相應(yīng)的方向進(jìn)行板拉，指導(dǎo)助手按照骨骼的正常位置對骨折部位進(jìn)行牽引，可改變患骨的移位；醫(yī)生針對性推擠患兒患肢，可通過外力使移位的骨頭復(fù)位，有利于患肢正常長度的恢復(fù)，解除患兒的軟組織痙攣，疏通其肩部氣血，從而具有較好的治療效果[7]。經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定手術(shù)對患骨部位進(jìn)行穿針操作而非切開，造成的出血量不多，且不會(huì)對軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，對患兒的術(shù)后恢復(fù)具有非常積極的意義[8]。由于肱骨外踝處不存在重要血管、神經(jīng)且皮下組織的分布較少，故以此作為進(jìn)釘點(diǎn)，對患兒身體造成的傷害較小，利于其術(shù)后恢復(fù)。在骨折部位置入彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，可防止患骨再次移位，2枚彈性髓內(nèi)釘可在髓腔內(nèi)構(gòu)成2個(gè)點(diǎn)固定，保證骨折部位的穩(wěn)定性，有利于患骨愈合。但是經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定手術(shù)也存在并發(fā)疾病風(fēng)險(xiǎn)，放置于患兒體外的釘尾可能引起感染、肌膚激惹等疾病，為減少并發(fā)疾病的發(fā)生，應(yīng)及早拔除彈性髓內(nèi)釘[9]。本研究中，患者治療前1 d的Neer評分為（32.21±2.24）分；治療后1 a的Neer評分為（96.71±2.87）分，對比治療前后Neer評分，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=88.58，P＜0.05），該結(jié)果表明，采用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定與傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位治療小兒肱骨近端骨折有利于恢復(fù)患兒肩關(guān)節(jié)功能。傳統(tǒng)正骨手法的實(shí)施依據(jù)患骨方向、周圍肌肉組成而進(jìn)行，可擴(kuò)大患兒肩關(guān)節(jié)腔容量，改善其周圍組織的水腫癥狀，緩解骨折帶來的疼痛，有利于患骨的恢復(fù)，增強(qiáng)患兒的肩關(guān)節(jié)功能[10]。因患兒骨部位中存在骨骺，故患兒的肱骨近端骨折手術(shù)治療方案不同于成人，患兒肱骨近端骨折固定方式的選擇應(yīng)避免對其骨骺造成損傷[11]。彈性髓內(nèi)釘?shù)膹椥阅Ａ颗c骨組織相似，鈦合金的材質(zhì)使其具有較強(qiáng)的抗疲勞性，通過塑形可使其較大面積與骨內(nèi)皮質(zhì)接觸，從而較好穩(wěn)定患骨橫斷面。彈性髓內(nèi)釘與克氏針、鋼板螺釘?shù)葌鹘y(tǒng)的固定物相比，其屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇，既不對骨折端血運(yùn)造成破壞，也不損壞骨膜、穿過骨骺線，可避免對骨骺造成損傷，保證骨骺的正常發(fā)育，從而有利于肱骨近端骨折愈合，增強(qiáng)患兒的肩關(guān)節(jié)功能[12]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮彈性髓內(nèi)釘固定與傳統(tǒng)正骨手法復(fù)位治療肱骨近端骨折的療效較好，有利于恢復(fù)患兒的肩關(guān)節(jié)功能。