馮石峰 張祖勇

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見的一種顱內(nèi)出血性疾病，尤其以老年人多見。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CSDH的發(fā)病率約為13.4/10萬，而在65歲以上的老年人群中，甚至上升到了58.3/10萬［1］。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。由于大多數(shù)CSDH患者都存在頭痛、頭暈、嘔吐等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)記憶力下降、癡呆等精神障礙，因此大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師仍選擇通過手術(shù)的方式對CSDH進(jìn)行治療。在以往的治療方案中，顱骨鉆孔引流術(shù)是治療CSDH最常見的手術(shù)方式，其可以通過解除占位效應(yīng)，從而降低患者的顱內(nèi)壓［2］，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)5%~30%［3］，因此尋找一種有效且復(fù)發(fā)率更低的治療方式一直是外科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。近年來，腦膜中動(dòng)脈（middle meningeal artery，MMA）栓塞術(shù)作為一種新興的血管內(nèi)治療技術(shù)，為治療CSDH提供了新的思路，越來越多的研究分析了這一創(chuàng)新且基本成功的技術(shù)，得到了國內(nèi)外眾多神經(jīng)外科醫(yī)師的關(guān)注。

1 CSDH的病理生理

CSDH的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程。在以往的研究中，普遍認(rèn)為 CSDH是由于顱腦外傷導(dǎo)致連接硬腦膜和蛛網(wǎng)膜的橋靜脈破裂出血并在硬膜下間隙聚集逐漸形成血腫引起的［4］。但是近些年的研究結(jié)果表明在血腫形成后的幾周至幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，血腫包膜新生的未成熟毛細(xì)血管的持續(xù)的、慢性的滲出，這可能是CSDH形成的主要原因［5］。當(dāng)顱腦外傷發(fā)生后，硬膜下的微血管破裂出血并在硬膜下間隙形成血腫，隨著血腫的纖溶液化，其分解產(chǎn)物不斷刺激腦膜組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，促使血腫形成一個(gè)完整的包膜，在包膜中又伴隨著未成熟新生毛細(xì)血管的生成，而這些新生的毛細(xì)血管會(huì)不斷發(fā)生慢性滲血，導(dǎo)致血腫逐漸增大，纖溶反應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)，造成惡性循環(huán)。雖然常規(guī)外科手術(shù)能有效清除血腫腔內(nèi)的血液，但血腫包膜及新生毛細(xì)血管無法得到有效的清楚，這可能是CSDH患者在傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要因素。此外，由于CSDH在老年人群中發(fā)病率較高，而腦萎縮、長期服用抗凝藥物等因素在老年患者中較為常見，這也是CSDH術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要原因［6］。

2 CSDH的傳統(tǒng)治療方法

2.1 藥物治療 臨床上對于無癥狀或臨床癥狀較輕、影像學(xué)檢查提示血腫最大徑＜10 mm且中線移位＜5 mm的CSDH患者，常常使用保守的方式進(jìn)行治療。目前主要可應(yīng)用的藥物包括抗炎藥物（地塞米松）、抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸）、低分子肝素和阿托伐他汀等［7］。但也有研究認(rèn)為保守治療的療效及安全性仍然缺乏足夠的證據(jù)支持，不應(yīng)低估使用藥物保守治療CSDH的風(fēng)險(xiǎn)。對于無癥狀的CSDH患者，保守治療可能會(huì)略微降低手術(shù)干預(yù)的必要性，但藥物的副作用對于患者來說本身也是一種風(fēng)險(xiǎn)，例如在使用糖皮質(zhì)激素治療CSDH時(shí)，不可輕視該藥物可引起高血糖及消化道出血等并發(fā)癥［8］。

2.2 鉆孔引流術(shù) 鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH的最常用的方法，該術(shù)式可有效解除硬膜下血腫的占位效應(yīng)、降低患者顱內(nèi)壓、預(yù)防腦疝的發(fā)生。其并發(fā)癥主要有顱內(nèi)感染、血腫引流不充分、術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)積氣、術(shù)后意識(shí)障礙等［9］。但是鉆孔引流術(shù)也存在著一定的弊端。老年患者進(jìn)行鉆孔引流術(shù)后，會(huì)有高達(dá)5%~30%的復(fù)發(fā)率。

2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù) 與傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)經(jīng)下血腫清除術(shù)在治療血腫腔機(jī)化、分隔較為明顯的CSDH時(shí)更具優(yōu)勢。在神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)中，可以通過神經(jīng)內(nèi)鏡更為有效切除血腫包膜，并且將引流管放置到更適合的位置。但是該手術(shù)也存在著一定的弊端。由于手術(shù)的時(shí)間較長，因此麻醉時(shí)間也相應(yīng)延長，而這可能會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增高。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡的使用較為復(fù)雜，需要外科醫(yī)師長時(shí)間的練習(xí)與尋常。因此該術(shù)式能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鉆孔引流術(shù)，成為CSDH的主要治療方案，仍然需要更多臨床研究。

3 MMA栓塞治療CSDH的機(jī)制

根據(jù)血腫包膜內(nèi)新生的未成熟毛細(xì)血管慢性滲血是CSDH形成的主要機(jī)制，MANDAI等學(xué)者于2000年首次報(bào)道了通過栓塞MMA成功治療了1例老年CSDH患者［10］。

此后，國內(nèi)外諸多學(xué)者開始了對MMA栓塞的研究。FANTONI等［11］對48例CSDH患者進(jìn)行了選擇性腦血管造影，發(fā)現(xiàn)腦膜中動(dòng)脈是硬膜下血腫包膜新生血管的主要供血來源。在該團(tuán)隊(duì)的另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)CSDH患者行MMA血管造影后，復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)造影劑滲出到了血腫腔內(nèi)［12］。

這些研究均表明了MMA是慢性硬膜下血腫包膜供血的主要來源，因此通過栓塞MMA可以有效治療CSDH，且對于術(shù)前服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的難治性復(fù)發(fā)性CSDH患者的療效尤為突出［13］。

MMA栓塞治療主要可以分為以下3種情況：（1）首次發(fā)作的CSDH的預(yù)防性治療，當(dāng)CSGH患者無腦室受壓，血腫體積＜30 mL，血腫厚度＜10 mm，且中線偏移＜1 cm時(shí)，可單獨(dú)對患側(cè)MMA行栓塞以預(yù)防血腫繼續(xù)擴(kuò)大從而達(dá)到治療CSDH的目的［14］。（2）輔助性治療，當(dāng)CSGH患者由于血腫壓迫、顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血腫體積＞30 mL，血腫厚度＞10 mm及中線偏移＞1 cm，MMA栓塞可作為鉆孔引流術(shù)后輔助治療，以降低CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率［15］。（3）傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)的CSDH的針對性治療，多次手術(shù)后仍復(fù)發(fā)的CSDH患者，可以針對性的對MMA進(jìn)行栓塞，以預(yù)防再次復(fù)發(fā)［14］。

4 MMA栓塞治療CSDH的療效

國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，無論是作為難治性CSDH的單獨(dú)治療方案，還是作為傳統(tǒng)顱骨鉆孔引流術(shù)后的輔助治療，MMA栓塞術(shù)均有顯著的療效，該術(shù)式可以有效促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收、降低CSDH復(fù)發(fā)率［15-26］。GOMEZ等學(xué)者回顧性分析了23例患者在接受MMA栓塞術(shù)后，中線位移＞5 mm的患者其血腫消退時(shí)間平均為51天，而血腫≤5 mm的患者，其血腫平均在46 d內(nèi)完全消退［17］。Shotar的回顧性研究納入了263例CSDH患者，將他們分為接受MMA栓塞組（89例患者）和只接受鉆孔引流術(shù)組（174例患者），其結(jié)果顯示栓塞組89例患者中僅有4例（4.7%）因CSDH復(fù)發(fā)而需手術(shù)治療，明顯少于對照組174例中的24 例（13.7%）［24］。

雖然MMA具有其優(yōu)勢，但仍有學(xué)者認(rèn)為由于MMA解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且與眼動(dòng)脈、面神經(jīng)血管均有聯(lián)系［24］，若術(shù)中操作不當(dāng)，該手術(shù)存在血管破裂、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥。然而，ONYINZO回顧性納入132例CSDH患者，其中73例獲得了有效隨訪（3.4±2.2個(gè)月），這些患者在MMA栓塞術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)血管破裂、血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥［25］。WAQAS將15項(xiàng)研究、193例患者納入綜述，其中95例（49.2%）為首次行MMA栓塞術(shù)，88例（45.6%）為術(shù)后復(fù)發(fā)的CSDH，10例（5.2%）為術(shù)后預(yù)防性介入治療，在文中指出CSDH在MMA栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.6%，并且沒有MMA栓塞術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道，因此可以認(rèn)為，該術(shù)式作為CSDH的治療方式，或預(yù)防其復(fù)發(fā)都是安全有效的［26］。

5 MMA栓塞的適應(yīng)癥

KIM等［27］在對26例難治性CSDH患者進(jìn)行MMA栓塞術(shù)時(shí)提出，選擇MMA栓塞術(shù)作為難治性CSDH的治療方案應(yīng)取決于以下情況：（1）患者無明顯臨床癥狀且血腫穩(wěn)定，無明顯增大跡象，無需急診手術(shù)清除血腫；（2）在接受傳統(tǒng)外科手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)的，尤其是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的CSDH患者；（3）CT或MRI顯示有明顯腦萎縮的老年患者；（4）血管造影顯示血腫同側(cè)MMA增粗，表示MMA是硬膜下血腫包膜的主要血供；（5）術(shù)前長期服用抗血小板藥物和（或）抗凝藥物治療，或存在其他原因?qū)е掠心δ苷系K的患者；（6）合并其他疾病導(dǎo)致不能耐受手術(shù)的患者；（7）血腫腔內(nèi)形成多個(gè)分隔導(dǎo)致血腫無法徹底引流的患者。另外，對于首次發(fā)病的患者，預(yù)防性行MMA栓塞，可減少CSDH的復(fù)發(fā)。

6 與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較

雖然大多數(shù)CSDH患者在行鉆孔引流術(shù)后可痊愈，但對于年齡較大的患者而言，易出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)或術(shù)后并發(fā)癥。有研究指出，凝血功能障礙、抗血小板治療、抗凝治療、高齡、硬膜下積氣、既往腦梗塞等因素是難治性CSDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［27］。當(dāng)患者存在上述風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采用MMA栓塞術(shù)可以有效降低CSDH復(fù)發(fā)率。

值得注意的是，在選擇MMA栓塞來治療CSDH時(shí)，預(yù)先評估患者是否有臨床癥狀是至關(guān)重要的［28］。由于MMA栓塞術(shù)后血腫吸收需要一定的時(shí)間，MMA栓塞術(shù)單獨(dú)作為CSDH的治療手段，僅適用于那些無癥狀的、沒有急診手術(shù)指征的患者。若患者存在明顯的臨床癥狀，應(yīng)首先通過鉆孔引流術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫以達(dá)到解除占位效應(yīng)的目的，而后以MMA栓塞術(shù)作為傳統(tǒng)外科手術(shù)的輔助手段，最終達(dá)到降低CSDH復(fù)發(fā)率的目的［29］。

也有研究指出，盡管MMA栓塞術(shù)在CSDH治療中的應(yīng)用越來越多，但該方法的安全性和有效性仍存在不確定性，手術(shù)清除仍然是治療CSDH的主要治療手段［30-31］。

綜上所述，目前針對MMA栓塞術(shù)的研究多數(shù)屬于單中心、回顧性研究，由于缺乏數(shù)據(jù)和樣本量小，得出明確的結(jié)論仍然受到限制，MMA栓塞治療CSDH需要更多的多中心、隨機(jī)、前瞻性的試驗(yàn)，從而得到更多實(shí)際有效的數(shù)據(jù)。

7 展望

隨著我國邁入老齡化社會(huì)，CSDH將成為一項(xiàng)重要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而MMA栓塞術(shù)作為新興的治療CSDH的方法，有著復(fù)發(fā)率更低、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。同時(shí)MMA栓塞術(shù)對于接受傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)的難治性CSDH患者而言是一種極為有效的治療方案，但是未來還需要進(jìn)行更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。同時(shí)，對于無癥狀的CSDH患者，MMA栓塞術(shù)作為一種預(yù)防性治療方式。但是目前患者對于該術(shù)的接受度上可能較傳統(tǒng)外科手術(shù)相對較低，且在國內(nèi)，MMA栓塞術(shù)開展相對較少，也未有大量數(shù)據(jù)報(bào)道MMA栓塞治療CSDH。隨著研究的不斷深入以及技術(shù)的不斷發(fā)展，MMA栓塞可能將開啟CSDH微創(chuàng)治療的新時(shí)代。