應一 龔永進 張敏 聞萬順

阿爾茨海默病（advanced dementia，AD）是一種嚴重的慢性神經(jīng)退行性疾病，以進行性認知障礙和功能衰退為特征，是造成認知障礙最常見的原因，是最常見的癡呆癥類型，約占總癡呆數(shù)的60%~70%［1］。隨著人口老齡化的發(fā)展，AD已成為最重要的健康和社會經(jīng)濟問題之一［2-3］，流行病學研究指出，全球每3s就能確診一例新發(fā)AD，預計到2050年，確診人數(shù)將達到1.32億［4］。吞咽功能障礙是AD患者并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約51%~73%，因攝入不足導致抵抗力下降，誤吸導致肺部感染、窒息或者死亡等［5-7］。AD的醫(yī)療目標是防止并發(fā)癥，從而延長壽命。AD合并吞咽障礙往往持續(xù)時間長，特別是晚期吞咽功能很難甚至無法恢復，因此，早期診斷和干預AD患者的吞咽障礙對避免多種不良結果具有重大的意義。本文對AD并發(fā)吞咽障礙的康復研究進展作一綜述。

1 吞咽障礙的影響因素

1.1 年齡因素 正常吞咽是一系列協(xié)調(diào)流暢的連續(xù)過程，涉及由神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的口、咽、喉和食管肌肉的協(xié)調(diào)收縮［5］。吞咽困難是指將食物從嘴巴運送胃中時的困難或主觀感覺異常，包括認知、感覺和運動方面，以及對食物的視覺和氣味的認知識別和其所產(chǎn)生的生理反應［8］。研究表明［9］，年齡＞75歲、上牙缺失6顆及以上、初中及以下文化水平以及性別（女性）等因素的AD患者發(fā)生吞咽障礙的概率較高。

1.2 疾病因素 已有證據(jù)表明［9］，中度及以上AD病史和腦血管意外病史是AD患者發(fā)生吞咽障礙的重要因素。不同的AD類型，會引起不同的吞咽障礙表現(xiàn)，如額顳葉AD患者易出現(xiàn)情緒波動而引發(fā)社會行為癥狀（進食時躁動、冷漠等），進而增加吞咽嗆咳或噎食的發(fā)生率；而AD伴有空間知覺障礙患者出現(xiàn)吞咽障礙則是由于忘記如何做出吞咽動作［10］。同時有研究發(fā)現(xiàn)［11］，患有腦血管意外病史的AD患者比其他AD患者有更高的吞咽障礙發(fā)生率。

1.3 藥物因素 有研究發(fā)現(xiàn)［12］，使用大劑量的抗精神病藥物，用藥劑量增加過快、驟然停藥或聯(lián)合用藥會顯著提高AD患者吞咽障礙的發(fā)生率，其中使用含氟類抗精神病藥患者發(fā)病率最高。其原因是抗精神病藥物會刺激機體產(chǎn)生椎體外系反應，誘發(fā)咽喉部環(huán)狀括約肌反射失常，導致咽喉肌群共濟失調(diào)，引起吞咽障礙。

1.4 其他因素 研究表明［13］，吞咽障礙與進食方式、食物種類（流質(zhì)或固體食物）、進食姿勢（臥床等）、進食速度（吞咽前不進行咀嚼）和進食環(huán)境（環(huán)境嘈雜）等因素也有密切關聯(lián)。

2 診斷方法

吞咽障礙的篩查和評估方法有很多種，但是針對AD患者的吞咽功能障礙的檢查和評估，以下兩種方式被認為是最佳選擇：（1）臨床吞咽評估（clinical swallow evaluation，CSE），（2）吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallow studies，VFSS）或軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）。也有研究使用表面肌電圖技術對AD患者吞咽功能進行篩查和評估［14］。

2.1 CSE評估 CSE又稱為床邊檢查（bedside examination）或非儀器評估（clinical non-instrumental evaluation），是確診或疑似吞咽障礙患者必要的評估測試。CSE是基于吞咽問題而設計的問卷，包括所有口腔運動和感覺檢查推注形成中涉及的結構，以及全面病史、口顏面功能評估與咽喉部功能評估、進食評估三個部分［15］。評估的參數(shù)包括口腔實踐、喉頭抬高、咽和咽反射、咽喉困難和吞咽嘗試?？傮w而言，CSE評估的AD吞咽困難患病率低于基于儀器評估的值［8］。

有研究通過CSE評估顯示［16］，居住在長期護理機構中的AD患者吞咽障礙的患病率為32%。在整個AD演變過程中，從輕度到重度AD患者的吞咽障礙發(fā)生率呈線性上升趨勢，且與輕度和中度AD患者相比，重度AD患者表現(xiàn)出更嚴重的咽反射延遲［17-18］。

2.2 儀器評估 VFSS和FEES是確定吞咽障礙的金標準，通過儀器能準確、直觀地評估吞咽各階段的情況，了解氣道吞咽保護功能的完整情況，對于診斷、干預手段的選擇以及咽期吞咽障礙的管理具有重大意義［19］。（1）VFSS檢查：該檢測是通過模擬進食的生理狀態(tài)，經(jīng)特殊造影，在X線透視下，記錄口、咽、喉和食管吞咽運動時的動態(tài)影像，并定性和定量分析吞咽過程有無異常病理變化。適用于有疑似吞咽障礙的患者，并且在判斷隱性誤吸方面，也具有至關重要的作用。但VFSS需要患者密切配合，同意接受輻射，且有不能定量分析食團內(nèi)壓及相關肌肉收縮力、咽部感覺功能無法反應的弊端［20］。（2）FEES檢查：該檢查是判斷吞咽時氣道保護性吞咽反射和食團運輸功能的一種關鍵的檢查方法。檢查是在患者自然狀態(tài)下，平靜或用力呼吸、說話、咳嗽或吞咽時，通過監(jiān)視器觀察軟管喉鏡探查的鼻、咽、喉各部分結構的功能狀況。FEES可以反應咽喉部生理結構、分泌物或食團的聚積情況，適用于誤吸等吞咽障礙患者［21-22］。檢查無輻射，可重復，患者耐受檢查時長優(yōu)于VFSS，且儀器較小方便攜帶，使用率更高。但FEES不能直觀觀察吞咽全過程，只能間接判斷吞咽效果，故其對吞咽運動時各個器官之間的協(xié)調(diào)運動沒有直觀評價［26］。（3）表面肌電圖評估：雖然VFSS和FEES是評價吞咽障礙的金標準，但由于其需要專業(yè)設備和經(jīng)過培訓的專業(yè)人員操作實施，所以不是所有AD患者都能進行這兩項檢查。而吞咽障礙涉及26條肌肉和5條顱神經(jīng)，由于表面肌電圖檢查（Electromyography，EMG）可以無創(chuàng)無輻射評估表淺肌肉的功能，近年來已經(jīng)逐漸取代針極肌電圖，被廣泛用于吞咽障礙的評估［23］。EMG研究發(fā)現(xiàn)［24］，AD患者的吞咽和咳嗽反射狀況低于同年齡段的健康組患者。另有研究發(fā)現(xiàn)［18］，重度AD患者的吞咽反射狀況低于輕度和中度AD患者。

除了上述評估方法外，洼田飲水試驗在臨床中最為常用［25］。相較于CSE、VFSS、FEES和EMG具有簡便易行、便宜且低風險等特點。醫(yī)護人員可根據(jù)醫(yī)療條件和患者具體情況選擇合適的評估工具，對AD患者進行可靠的吞咽障礙早期篩查，還可以有效減少吞咽障礙并發(fā)癥。

3 阿爾茨海默病并發(fā)吞咽障礙的康復治療研究現(xiàn)狀

AD患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀況和健康狀況之間存在緊密的聯(lián)系，因此吞咽障礙的處理在AD患者中尤為重要。有效的吞咽干預措施不僅有助于口服食物/液體的攝入，且對患者維持良好營養(yǎng)狀況和預防諸如肺炎等并發(fā)癥具有相當益處。根據(jù)吞咽障礙和AD患者具體體征的不同，可針對性地使用多種吞咽障礙治療康復方法［19］。

3.1 補償性治療法 補償性措施是治療AD患者吞咽障礙的常用方法。提高食物的黏度、降低滲透率和誤吸風險，是改善AD患者吞咽障礙和避免誤吸的有效解決方案［23］。有研究證實［26］，使用蜂蜜增稠液進食的AD患者誤吸率低于進食稀漿的AD患者。而在另一項研究中［27］，雖然進食增稠液的AD的患者與對照組患者的肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但其結果顯示，AD患者的整體實際肺炎發(fā)生率比預估發(fā)生率降低了20%~40%。一項前瞻性隊列研究顯示［28］，吞咽障礙AD患者的進食干預（包括適當協(xié)助進食、病人監(jiān)護、心理護理和餐后護理）可顯著改善患者的食物攝入情況，增加進食和吞咽能力。

對吞咽障礙的AD患者來說，改變進食體位是較為容易學習的內(nèi)容［25］。推薦的用于預防誤吸的進食體位是在吞咽時保持軀體直立，且保持該姿勢至少至進食后0.5 h。其他體位還有使下巴靠近胸部或是使頭偏向偏癱側(cè)，該方法適用于AD伴有中風偏癱患者。

3.2 綜合吞咽功能訓練 綜合吞咽功能訓練包括了口腔感覺訓練和口腔運動訓練。根據(jù)AD患者的特點，通過發(fā)音訓練、呼吸訓練、冷刺激、空吞咽和輪換吞咽訓練、攝食訓練等多種方法綜合訓練，促進吞咽運肌群的運動，從而改善吞咽功能。

口腔感覺訓練是對伴有口腔期吞咽障礙患者進行的、針對口腔深淺感覺和反射異常的訓練，可以促進患者口腔器官的感覺功能恢復。臨床常用的口腔感覺訓練主要有冷刺激訓練、振動訓練、嗅覺刺激訓練等［19］。有研究顯示［22］，對吞咽障礙的AD患者進行口腔感覺訓練，其洼田飲水實驗評分顯著降低。另一研究顯示［29］，對吞咽障礙AD患者行咽部冷刺激訓練，同樣能降低其洼田飲水試驗評分。

口腔運動訓練包括口腔器官運動操、舌肌康復訓練、舌壓抗阻反饋訓練、Masako訓練和Shaker鍛煉等。在常規(guī)護理干預基礎上給予患者口腔運動訓練及頸部活動度訓練，可以使老年癡呆并發(fā)吞咽障礙患者洼田飲水試驗評分及SSA評分顯著降低［30］。

口腔感覺或運動訓練可以強化吞咽中樞刺激和反射，更早觸發(fā)吞咽活動，對啟動和調(diào)節(jié)吞咽動作極為重要［31］。

3.3 表面肌電生物反饋訓練 表面肌電圖技術不僅可以用于吞咽障礙的評估，還可以通過記錄口咽喉部的肌電信號，將信息以視聽方式反饋給患者，患者可以根據(jù)信號和醫(yī)師的提示，學會自己控制吞咽肌肉活動，從而提高患者自身的吞咽肌群功能和協(xié)調(diào)性［32］。對慢性神經(jīng)源性吞咽障礙患者［33］使用表面肌電生物反饋訓練結合吞咽訓練比單純的吞咽訓練更能顯著改善吞咽功能。

表面肌電生物反饋訓練配合Mendelsohn吞咽法或用力吞咽，可以觸發(fā)更好的肌電刺激［19］。但由于其適用于依從性較好的患者，對于伴有重度認知功能障礙的AD患者，該方法可能并不適用，后期需更多相關臨床研究進一步證實。

3.4 低頻電刺激療法 低頻電刺激療法是通過刺激神經(jīng)可塑性而促進吞咽恢復的方法。該療法包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）、神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）和電針（electroacupuncture，EA）等。又根據(jù)電刺激的治療部位的不同，分為中樞和外周刺激。重復經(jīng)顱電刺激是目前運用較多的主要中樞刺激，是依靠電磁線圈傳遞磁場，并以1~2 mA直流電經(jīng)顱刺激大腦及特定區(qū)域。外周刺激中TENS、NMES和EA均為常見臨床治療方式，可以提高患者吞咽感覺神經(jīng)傳入通路的刺激［34］。

目前，低頻電刺激療法的研究缺少高質(zhì)量、大樣本的臨床研究，但有研究表明［35］，電刺激聯(lián)合神經(jīng)生長因子可以進一步使老年人吞咽功能得到提高。

4 小結

隨著當今社會人口老齡化的發(fā)展，AD伴發(fā)吞咽障礙逐漸成了影響老齡人口健康狀態(tài)的重要問題。對于AD合并吞咽障礙患者應引起足夠重視，建議早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早鍛煉，訓練吞咽功能以代替喂養(yǎng)和胃造瘺術等，這對于提高AD患者的生活質(zhì)量非常重要。有條件的醫(yī)療機構應對患者進行全面可靠的吞咽障礙評估，或根據(jù)患者本身具體情況選用合適的評估工具。我國目前尚未有規(guī)范的吞咽障礙流程和團隊體系，應結合實際情況開設吞咽障礙癥狀門診，以增強吞咽障礙的臨床管理。

AD并發(fā)吞咽障礙不同于其他吞咽障礙，由于每個患者伴有不同程度的認知功能障礙，因而應該結合患者自身的病情特征，慎重地選擇康復治療方法。在采取補償性治療和口腔訓練之前，應對患者進行意識、認知、語言和整體狀況的全面評估，進而保證治療的安全進行。而對AD患者使用增稠劑時，也應結合患者的癥狀和體征謹慎選擇增稠劑。目前對AD患者應用神經(jīng)刺激療法結合認知功能鍛煉在臨床上逐步受到重視，但該療法研究證據(jù)質(zhì)量有限，在今后工作中應規(guī)范臨床研究，提高研究證據(jù)質(zhì)量，從而在治療AD伴吞咽障礙的臨床工作中進一步實施推廣。