童曉珊 馮怡* 沈蕓 孟莎莎 徐淑慧 顧俊杰

目前，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療（radiofrequency catheter ablation，RFCA） 作 為 室 性 早 搏（premature ventricular contractions，PVC）的標(biāo)準(zhǔn)療法已被廣泛接受［1］，具有成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［2］。多數(shù)文獻(xiàn)均以消融后早搏消失且給予靜滴異丙腎上腺素后無早搏再發(fā)作為消融成功標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。異丙腎上腺素作為β受體激動劑，對心臟具有正性頻率、正性傳導(dǎo)和正性肌力的作用［5］，但在應(yīng)用過程中也會出現(xiàn)負(fù)性頻率及心臟抑制反?，F(xiàn)象：如心率、血壓下降，加速性交界性心律、竇房結(jié)內(nèi)或心房內(nèi)游走心律等，嚴(yán)重者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、高迷走反射現(xiàn)象［6］。本文回顧性分析RFCA治療頻發(fā)PVC中應(yīng)用異丙腎上腺素靜滴作為療效評價(jià)期間出現(xiàn)異常反應(yīng)患者的臨床資料，總結(jié)并探討異丙腎上腺素應(yīng)用過程中的療效及護(hù)理對策，旨在提高激發(fā)過程中患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月至2022年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的PVC患者45例，其中男19例，女26例；年齡20~80（56.5±12.9）歲，術(shù)前Holter檢查結(jié)果顯示24 h PVC總數(shù)為（19,826±8,726）個(gè)，手術(shù)時(shí)長（106.1±30.1）min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖及動態(tài)心電圖證實(shí)為頻發(fā)PVC；②有明顯癥狀，藥物治療效果不佳、出現(xiàn)副作用或不愿接受長期藥物治療；③經(jīng)心臟超聲等檢查排除器質(zhì)性心臟??；④排除腎功能不全、呼吸衰竭、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、未控制的甲狀腺功能異常導(dǎo)致的心律失常；⑤消融前基礎(chǔ)狀態(tài)下早搏頻發(fā)。所有患者術(shù)前1周內(nèi)行24 h動態(tài)心電圖檢查。術(shù)前停服抗心律失常藥物至少在5個(gè)半衰期以上。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）RFCA術(shù)：RFCA術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行。根據(jù)PVC心電圖形態(tài)判斷大致起源部位，選擇導(dǎo)管置入路徑，消融導(dǎo)管經(jīng)靜脈入路進(jìn)入右心室或經(jīng)逆行主動脈入路進(jìn)入左心室。電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，結(jié)合起搏標(biāo)測與激動順序標(biāo)測結(jié)果確定早搏起源點(diǎn)，進(jìn)行消融治療，最高溫度為42 ℃，最大功率為35瓦，放電10 s內(nèi)早搏消失為有效，于此處及周圍共鞏固放電約360 s，終止給予異丙腎上腺素激發(fā)，觀察20 min，如未見PVC再現(xiàn)判斷為消融成功。（2）異丙腎上腺素激發(fā)方法：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融后早搏消失無異丙腎上腺素禁忌證，心絞痛、瓣膜狹窄病變、嚴(yán)重原發(fā)性高血壓等的患者靜滴異丙腎上腺素針（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021344）進(jìn)行激發(fā)，劑量：1 mg加入 0.9%氯化鈉溶液250 mL，1~5 μg/min靜滴，使受檢者心率控制在100~130次/min較用藥前提高25%~30%，觀察無早搏再發(fā)作為消融成功標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

45例患者中3例出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射：占6.7%，男2例，女1例；5例出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速，占11.1%，男3例，女2例；1例年輕男性出現(xiàn)竇房結(jié)內(nèi)游走心律，占2.2%。所有患者病情變化發(fā)現(xiàn)、處理及時(shí)，未發(fā)生不良后果。

3 討論

3.1 本研究應(yīng)用異丙腎上腺素作為激發(fā)藥物評價(jià)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療頻發(fā)PVC效果過程中引發(fā)異常反應(yīng)病例相關(guān)因素的分析 納入的45例患者中，共有9例出現(xiàn)了異常反應(yīng)，均無相關(guān)基礎(chǔ)疾病史，結(jié)合文獻(xiàn)檢索，分析相關(guān)因素主要基于以下幾點(diǎn)：（1）基于藥物作用的反常現(xiàn)象：一方面隨著異丙腎上腺素血藥濃度的增加，心肌β1受體的激動，心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)，兒茶酚胺可觸發(fā)C纖維活動而反射性的引起迷走神經(jīng)張力增高，從而導(dǎo)致血壓下降［7］，另一方面興奮β2-腎上腺素能受體介導(dǎo)外周血管擴(kuò)張、動脈血壓下降［8］，從而導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射；此外異丙腎上腺素還可興奮交感神經(jīng)而致房室交界區(qū)細(xì)胞自律性增高，誘發(fā)竇房結(jié)內(nèi)游走心律；（2）手術(shù)因素：RFCA后局部組織變性壞死，周圍組織水腫，變得易于激惹，異丙腎上腺素可更易于促進(jìn)該部位異常的電激動出現(xiàn)［9］；（3）患者因素：①伴有不同程度的低有效血容量：3例發(fā)生迷走神經(jīng)反射的患者，異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)時(shí)間均在16∶00時(shí)后，中飯進(jìn)食量少，禁飲禁食時(shí)間超過5 h以上，尤其是發(fā)生高迷走反射的50歲女性患者術(shù)中出汗較多，術(shù)中補(bǔ)液量不足，這可致下丘腦視上核以及室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，反射性引起血管平滑肌收縮，造成血管對牽拉的刺激比較敏感，從而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射［10］；②精神因素：患者術(shù)中均存在不同程度的緊張、焦慮，這可促使體內(nèi)兒茶酚胺釋放，從而刺激β受體導(dǎo)致周圍血管收縮、心肌收縮增強(qiáng)，刺激左室內(nèi)及頸動脈的壓力感受器，引起迷走神經(jīng)張力增高，引發(fā)周圍血管擴(kuò)張、心率減慢［11］。

3.2 異丙腎上腺素應(yīng)用過程中發(fā)生異常反應(yīng)的護(hù)理對策 （1）預(yù)見性護(hù)理：用藥前需進(jìn)行病史評估，對于存在容易導(dǎo)致異常反應(yīng)相關(guān)因素的患者尤其需要提高警惕，妥善做好急救藥品、物品的準(zhǔn)備工作；做好接臺手術(shù)患者合理進(jìn)食的飲食宣教，對于長時(shí)間未進(jìn)食或者術(shù)中出汗、出血較多的患者應(yīng)提前遵醫(yī)囑適量補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量；同時(shí)需建立并健全術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，平素加強(qiáng)護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識及急救技能的培訓(xùn)、考核，提高人員的應(yīng)急反應(yīng)及處理能力。（2）心理護(hù)理：靜脈滴注異丙腎上腺素進(jìn)行激發(fā)實(shí)驗(yàn)后，可致心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，血壓升高，患者會出現(xiàn)不同程度的心悸、心慌、顏面潮紅等癥狀。檢查前應(yīng)向患者說明用藥目的和可能出現(xiàn)的癥狀，使其充分放松配合檢查，避免用藥后患者對突如其來的不適感而引發(fā)的緊張、恐懼，從而增加出現(xiàn)異常反應(yīng)的概率。（3）嚴(yán)格控制異丙腎上腺素靜脈輸液速度，嚴(yán)密病情監(jiān)測：異丙腎上腺素起效快、作用時(shí)間短，半衰期僅1~2 min，可隨時(shí)停止或再次用藥，亦會出現(xiàn)一些異常反應(yīng)。所以在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓變化及患者自覺癥狀，密切觀察藥物作用及副作用。給藥時(shí)要遵循先慢后快、逐步遞增達(dá)到目標(biāo)心率后維持的原則，使受檢者心率較用藥前提高25%~30%即可，避免由于輸液速度過快而導(dǎo)致的心率驟升而引發(fā)的異常反應(yīng)。本研究納入的45例患者均嚴(yán)格遵循給藥原則，心率上升達(dá)目標(biāo)心率的速度存在明顯個(gè)體差異，大多數(shù)患者用藥后均出現(xiàn)了不同程度的心悸、心慌等不適主訴，停藥后2~5 min心率可逐漸恢復(fù)至用藥前，不適癥狀亦可自行緩解。其中3例迷走神經(jīng)反射患者出現(xiàn)了心率先上升后快速下降的情況并伴隨血壓的明顯下降，并自覺胸悶、頭暈、出汗明顯，其中2例為竇性心動過緩，心率下降至50次/以下，并伴血壓降幅超過35%；1例50歲的女性患者出現(xiàn)竇性停搏代以交界性逸搏心律，最慢心率44次/分，血壓驟降至76/40 mmHg，患者出現(xiàn)極度的胸悶、出汗不適，伴劇烈惡心、嘔吐一次（無胃內(nèi)容物嘔出）；5例出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速，均于靜脈注射異丙腎上腺素?cái)?shù)分鐘后出現(xiàn)，頻率80~138 次/min，患者多有心悸、心慌不適；1例出現(xiàn)竇房結(jié)內(nèi)游走心律，心電圖呈現(xiàn)P波形態(tài)、P-R間期改變，心率加快等特征，患者有輕度心悸不適。（4）急救護(hù)理配合：使用異丙腎上腺素激發(fā)過程中，一旦出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)立即匯報(bào)術(shù)者，停止異丙腎上腺素靜滴的同時(shí)，囑患者用力咳嗽、加快液體滴速，密切觀察患者血壓、心律、心率及意識變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用硫酸阿托品針、鹽酸多巴胺針等血管活性藥物及對癥處理，切忌繼續(xù)滴注異丙腎上腺素，以免發(fā)生危險(xiǎn)。對于癥狀持續(xù)不能緩解的高迷走神經(jīng)反射的患者應(yīng)注意與手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥心包填塞的鑒別診斷，以免誤診而導(dǎo)致?lián)尵鹊难诱`。本研究3例出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射患者中，其中2例立即停用異丙腎上腺素，囑其用力咳嗽，并加快常規(guī)液體滴速，遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品針0.5 mg靜脈注射后逐漸好轉(zhuǎn)；1例50歲的女性患者，經(jīng)上述處理后癥狀仍未緩解，透視下心影搏動減弱，行床邊心超排除心包填塞后予以靜脈快速補(bǔ)液補(bǔ)鉀，之后心率血壓維持于術(shù)前正常水平；5例出現(xiàn)非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速及1例出現(xiàn)竇房結(jié)內(nèi)游走心律患者均于停止用藥后自行恢復(fù)。

綜上所述，室性早搏RFCA術(shù)中應(yīng)用異丙腎上腺素后可能發(fā)生嚴(yán)重的異常反應(yīng)，充分預(yù)見性護(hù)理、良好的心理護(hù)理、過程中嚴(yán)密的病情監(jiān)測及有效護(hù)理急救配合是保障激發(fā)過程中保障患者用藥安全的關(guān)鍵。本研究入組樣本量少，對應(yīng)用異丙腎上腺素作為激發(fā)藥物評價(jià)RFCA頻發(fā)PVC效果過程中引發(fā)異常反應(yīng)病例相關(guān)因素的分析存在一定的局限性，擴(kuò)大樣本量，全面系統(tǒng)研究分析RFCA術(shù)中異丙腎上腺素應(yīng)用后導(dǎo)致異常反應(yīng)患者的相關(guān)因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，將有助于減少用藥過程中風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。