虢洪松 李長征 韓笑 韋紅紅

一、簡要案情

王某，女性，33歲，生前因異位妊娠于某區(qū)第XXX人民醫(yī)院住院治療，得院方給予甲氨蝶呤和米非司酮?dú)⑴咧委?，治療期間出現(xiàn)高熱、嘔吐及口腔潰瘍等臨床表現(xiàn)，后因病情惡化醫(yī)治無效死亡?；挤秸J(rèn)為醫(yī)方在診療過程中存在過錯(cuò)致患者死亡，要求行醫(yī)療損害司法鑒定。

（一）病史摘要

某區(qū)第XXX人民醫(yī)院病歷記載：2018年08月14日，患者因“停經(jīng)54天，陰道不規(guī)則流血10余天，增多3天”入院。彩超示右附件右側(cè)卵巢前方探及范圍約18.8×12.6mm混合性回聲區(qū)，邊界尚清晰，內(nèi)回聲不均質(zhì)，內(nèi)可探及大小約6.8×6.4mm囊樣回聲，囊內(nèi)未見明顯胎芽及胎心搏動(dòng)。化驗(yàn)報(bào)告顯示血中人絨毛膜促性腺激素：1164.9mIU/ml，該值正常范圍＜25 mIU/ml，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、肝功及腎功檢查未見明顯異常。診療經(jīng)過：入院后分別于15日、23日及30日給予肌肉注射甲氨喋呤0.1g和口服米非司酮片。第三次肌注甲氨喋呤后病程記錄記載其出現(xiàn)高熱、腹脹、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)；復(fù)查血生化示中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、肌酐、尿素氮等指標(biāo)均顯示異常?？紤]腎功能不全，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。出院診斷：異位妊娠，腎衰竭？

山東XX醫(yī)院住院病歷記載：2018年9月18日，患者因“發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)三系減少半月余”入院。查血常規(guī)見:白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞絕對值、肌酐、尿酸、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)明顯異常，甲氨喋呤血藥濃度0.01μmol/L，β-hCG1.21mIU/mL。骨髓常規(guī)檢查符合增生減低骨髓象，組織細(xì)胞占3%，偶見嗜血現(xiàn)象?；颊呷杂蟹磸?fù)高熱，后病情持續(xù)惡化，于22日清晨宣布臨床死亡。死亡診斷:全血細(xì)胞減少、感染性發(fā)熱（細(xì)菌+真菌）、腎功能不全、口腔黏膜炎、異位妊娠治療后、電解質(zhì)紊亂。

（二）法醫(yī)檢驗(yàn)

法醫(yī)尸體檢驗(yàn)：頸部、前胸、上肢外側(cè)及背部見散在紅色皮疹，口唇黏膜皮革樣化，頰黏膜蒼白；右側(cè)輸卵管見一圓形腫物，呈暗紅色，大小為3.0cm×2.5cm×2.0cm，余子宮及雙附件未見異常。鏡檢：肺泡腔內(nèi)見大量淡紅色水腫液，部分肺泡腔內(nèi)見大量炎細(xì)胞浸潤及霉菌感染病灶，病灶中心呈壞死性改變；雙肺部分肺間質(zhì)小血管及毛細(xì)血管內(nèi)可見均質(zhì)紅染的透明血栓形成。右側(cè)輸卵管處被膜完整，被膜下見大量自溶的紅細(xì)胞及殘存的胎盤絨毛。病理診斷：彌漫性血管內(nèi)凝血，小葉性肺炎伴真菌感染，腎小球纖維化玻璃樣變，輸卵管異位妊娠伴灶內(nèi)出血、壞死。死亡原因：考慮患者符合異位妊娠后，經(jīng)甲氨蝶呤及米非司酮治療出現(xiàn)髓系血象三系顯著減少、腎功能損害，繼發(fā)肺部感染、彌漫性血管內(nèi)凝血，致多器官功能障礙而死亡。

鑒定意見：某區(qū)第二人民醫(yī)院在王某的診療過程中存在過錯(cuò)，與其死亡后果之間存在直接因果關(guān)系（系主要原因）。

二、討論

關(guān)于對某區(qū)第XXX人民醫(yī)院的診療行為評價(jià)。患者王某異位妊娠診斷明確，醫(yī)方給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療符合診療常規(guī)。但審查醫(yī)院病史材料發(fā)現(xiàn)，醫(yī)方在治療過程中存在過錯(cuò)：其一，醫(yī)方未盡到充分的告知義務(wù)?；颊呷朐汉筢t(yī)方未向患者說明除藥物保守治療外是否有其他治療方案的選擇（如手術(shù)治療）以及采取其他治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)。其二，醫(yī)方未盡到風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)。甲氨蝶呤在臨床應(yīng)用時(shí)會引發(fā)諸如口腔潰瘍、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)以及肝腎功能損害等毒副作用。[1]本例患者服藥出現(xiàn)惡心嘔吐、口腔潰瘍、高熱等表現(xiàn)時(shí)，未能引起醫(yī)方高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)及采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施，對藥物毒副反應(yīng)的危險(xiǎn)性及個(gè)體反應(yīng)差異性認(rèn)識不足。其三，血β-hCG（人絨毛膜促性腺激素）是評價(jià)藥物治療異位妊娠療效的關(guān)鍵指標(biāo)[2]，臨床上常依據(jù)血清β-hCG值的動(dòng)態(tài)變化來指導(dǎo)甲氨蝶呤用藥方案的選擇。[3]對比分析患者王某于所查的四次血β-hCG（8月14日、20日、22日及28日）發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用甲氨蝶呤及米非司酮后，血β-hCG下降幅度遠(yuǎn)大于15%，但仍未降低到非妊娠范圍內(nèi)，此時(shí)應(yīng)停藥進(jìn)入觀察期，仔細(xì)評估該藥物治療方案的效果，需考慮重新制定治療方案（如手術(shù)治療），但醫(yī)方仍選擇繼續(xù)該藥物保守治療，因此第三次（08月30日）繼續(xù)選擇肌注甲氨喋呤的適應(yīng)癥不明確，故此次治療方案及在時(shí)機(jī)選擇上明顯不當(dāng)。

三、鑒定體會

（一）藥源性醫(yī)療損害的形成原因

“藥源性醫(yī)療損害”是指由藥物引起的醫(yī)療損害，又稱為“藥物不良反應(yīng)損害”，其成因主要包括不合理用藥和藥物不良反應(yīng)等情形。

（二）藥源性醫(yī)療損害鑒定步驟

1.判定是否存在醫(yī)療損害后果。

司法實(shí)踐中，損害后果的發(fā)生是患者提起訴訟的始動(dòng)因素。醫(yī)療損害后果是與醫(yī)療行為有關(guān)的，包括本不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關(guān)損害的情形?！皯?yīng)當(dāng)”是指已經(jīng)發(fā)生的，可以檢查、檢測得到的客觀存在；尚未發(fā)生、將要發(fā)生或者只有主觀感覺沒有客觀體征和檢查結(jié)果的不能作為損害后果。[4]醫(yī)療損害后果主要包括死亡、殘疾、病程延長、錯(cuò)誤受孕、錯(cuò)誤生產(chǎn)、錯(cuò)誤生命、喪失生存機(jī)會、喪失康復(fù)機(jī)會、病情加重或者其他損害等；其中，死亡是最嚴(yán)重的損害后果。對于患者死亡的分析與判斷主要包括死亡原因、死亡機(jī)制和死亡方式等三個(gè)方面。

2.判定藥物與醫(yī)療損害后果之間的因果關(guān)系。

鑒定實(shí)踐中，應(yīng)該首先明確藥物與損害后果之間是否存在因果關(guān)系?？梢罁?jù)推斷藥物不良反應(yīng)或不良事件因果關(guān)系的四條原則來認(rèn)定是否存在因果關(guān)系：時(shí)間性，即該藥物與該不良后果之間存在合理的時(shí)效關(guān)系，必須符合藥物作用的潛伏期、藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)；一致性，即指不良后果與該藥物已有的臨床藥理學(xué)評價(jià)信息一致；特異性，即指該不良后果只是由該藥物引起；發(fā)生關(guān)系強(qiáng)度與再現(xiàn)性，即指通過去激發(fā)試驗(yàn)，觀察停藥后該后果是否繼續(xù)存在、減輕或者消失。[5]在藥品不良反應(yīng)鑒定時(shí)，需要參考原國家衛(wèi)生部和國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的因果關(guān)系判斷準(zhǔn)則，主要依據(jù)不良反應(yīng)或不良事件的時(shí)間性、一致性、特異性、發(fā)生強(qiáng)度、再現(xiàn)性這五項(xiàng)內(nèi)容制定的評分表。其中前三項(xiàng)是因果關(guān)系判定的必要條件：即不良反應(yīng)或不良事件的時(shí)間性，出現(xiàn)的不良反應(yīng)，是否符合用藥后的合理時(shí)間先后順序；一致性，不良反應(yīng)類型是否符合已知的類型；特異性，除藥物因素外其他原因能否解釋此不良反應(yīng)。[6]

3.判定醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。

“醫(yī)療過錯(cuò)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員在對患者的診療過程中，存在違反法律、法規(guī)、規(guī)章、制度以及診療規(guī)范或診療常規(guī)的行為與事實(shí)。主要包括：違反具體規(guī)定的過錯(cuò)，違反注意義務(wù)的過錯(cuò)及違反告知義務(wù)的過錯(cuò)等情形。依據(jù)《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此為了確定用藥行為是否有過錯(cuò)，鑒定時(shí)應(yīng)對醫(yī)方在使用藥物過程的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審查與評價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面問題：一是患者所患疾病是否符合應(yīng)用藥物治療的適應(yīng)癥；二是醫(yī)師在開具藥物處方時(shí)是否遵循了“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”原則，有無注意到可能的不良反應(yīng)并采取必要的告知和預(yù)防措施以及是否告知有在安全性和有效性相當(dāng)?shù)鼮榻?jīng)濟(jì)藥物的存在；三是用藥種類、劑量、給藥方式是否合理；四是選擇多種藥物聯(lián)合使用的，是否有必要聯(lián)合用藥，是否違反配伍禁忌，是否考慮藥物的協(xié)同作用；五是患者所出現(xiàn)的副反應(yīng)或者后果是藥物伴有的毒副反應(yīng)所致，還是疾病病程的應(yīng)有表現(xiàn)。如確系藥物應(yīng)用所致，則該反應(yīng)或后果是否可能被充分預(yù)見并避免。[7]

4.判定醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系。

這里的“因果關(guān)系”是指醫(yī)療過錯(cuò)與損害后果之間的聯(lián)系形式。分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系。在醫(yī)療過程中，導(dǎo)致醫(yī)療損害后果的因素很多，主要包括醫(yī)療過錯(cuò)、患者的自身因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的水平等。意味著造成患者人身損害的因果關(guān)系中有一因一果、多因一果、多因多果的復(fù)雜關(guān)系。因此在醫(yī)療損害鑒定中，最重要的是因果關(guān)系的分析，作為鑒定人應(yīng)具有明確的多因一果或多因多果的理念，避免出現(xiàn)“一葉障目，不見泰山”的情形。醫(yī)療損害的司法鑒定應(yīng)遵循專業(yè)判斷標(biāo)準(zhǔn)，包括邏輯標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)。我們可參考因果關(guān)系的判定方法：即時(shí)間順序，即因在果前；強(qiáng)度關(guān)聯(lián)性，即強(qiáng)度越大，因果關(guān)系的可能性就越大；可重復(fù)性，即在不同地區(qū)、時(shí)間、人群重復(fù)觀察到類似的結(jié)果；合理性，即病因的疾病作用符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識；實(shí)驗(yàn)證據(jù)，即若有相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)，則更會加強(qiáng)因果關(guān)系的判斷。[8]在醫(yī)療損害鑒定中應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)原理和專業(yè)理論知識，認(rèn)為一般在其他相同情形下，同樣醫(yī)療過錯(cuò)行為能導(dǎo)致同樣損害后果的時(shí)候（即通常情形下存在可能性），即需判定存在“相當(dāng)因果關(guān)系”。但是在進(jìn)行醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系分析時(shí)，應(yīng)盡量追求分析事實(shí)因果關(guān)系，盡量避免討論法律因果關(guān)系。

在本例中，就因果關(guān)系分析如下：第一，醫(yī)方使用甲氨蝶呤明確，但第三次選擇肌注甲氨蝶呤的適應(yīng)癥不明確，且三次均為超劑量使用。第二，被鑒定人第三次（08月30日）肌注甲氨喋呤后出現(xiàn)了嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，前后的變化在時(shí)間順序上相符合。第三，其病情的發(fā)展變化符合甲氨蝶呤中毒的表現(xiàn)，后期的轉(zhuǎn)院治療方案均為針對甲氨蝶呤中毒的對癥支持治療。第四，被鑒定人系青年，既往體健，無高血壓及肝腎功能異常等病變，尸體檢驗(yàn)未見其顱腦、心臟等組織器官存在明顯的病理性及器質(zhì)性病變。因此，綜合考慮其既往病史、用藥史、檢驗(yàn)檢測結(jié)果、病情的發(fā)生、發(fā)展變化及某醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平（為一級醫(yī)院）等，認(rèn)為醫(yī)方的醫(yī)療過錯(cuò)行為與王某死亡后果之間存在因果關(guān)系。