劉勇 張忠慶 譚力

近年來，因誤服混合甲醇的酒精飲料引起中毒及死亡的案件已被廣泛報道。[1]通常甲醇中毒具有群體發(fā)病的特點，就診時很容易確診。但對于單個發(fā)病者，往往由于對誤服甲醇中毒所引起的一系列臨床病理變化缺乏較全面了解，不注意了解患者近期飲酒史（有些患者根本不知道飲用了假酒）；或因臨床經(jīng)驗不足，無法及時診斷采取有效的治療，造成患者死亡的嚴(yán)重后果，并引發(fā)醫(yī)療糾紛。同時由于臨床資料的不詳盡，亦給司法鑒定帶來困難，并有可能導(dǎo)致死因鑒定錯誤。下文擬分享一例急性甲醇中毒案的鑒定體會。

一、案例資料

（一）案情摘要

杜某，男，39歲，2020年5月7日被三樓正在裝修的石膏板墜下砸傷頭胸部，當(dāng)場昏迷而被送入某縣紅十字醫(yī)院住院治療。入院查體：神志清，精神可；頭頂部軟組織稍腫脹，淺表皮膚未見明顯破潰及出血，未觸及明顯骨擦感，局部輕壓痛；皮溫稍高；鼻根部可見大小約2cm×2cm的皮膚擦傷區(qū)，前胸部可見軟組織稍腫脹，皮下可見大面積皮膚擦傷，可見少許淤血及瘀斑，局部壓痛明顯，輕叩擊痛等。入院后積極完善相關(guān)檢查：顱腦CT未見明顯異常；肝功化驗結(jié)果為谷丙氨酸71.4 U/L，天門冬氨酸262.9 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶242.4 U/L。經(jīng)對癥治療后于13日出院，出院診斷：腦震蕩；全身多處軟組織擦傷；慢性酒精中毒（肝功能異常）；乙型肝炎。其余無特殊記載。21日凌晨1時20分許因“頭暈、雙眼失明1小時”再次入院。體檢：雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約6mm，對光反射遲鈍。輔助檢查：頭顱CT平掃未見明顯異常征象；常規(guī)心電圖無異常。五官科會診查體：視力無光感，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房不淺；雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，光反射消失，晶體透明；眼底見雙眼視乳頭大小正常，界清，無充血，視網(wǎng)膜血管分布正常，未見明顯滲出及出血，黃斑區(qū)未見明顯異常；雙眼眼壓Tn。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。診斷結(jié)果：視力下降原因疑顱腦疾??？球后視神經(jīng)炎？否認(rèn)藥物中毒史。醫(yī)生建議到上一級醫(yī)院就診，患者當(dāng)天在轉(zhuǎn)院途中發(fā)生昏迷于當(dāng)晚6時許死亡。

（二）尸體檢驗

尸表檢驗：中青年男性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等；頭面部未見明顯擦、挫傷痕；雙側(cè)球、瞼結(jié)膜未見出血點；雙足內(nèi)踝及右足背見擦傷；余未檢見損傷。

尸體解剖：頭皮及皮下未見出血，雙側(cè)顳肌未見出血；硬膜外、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔均未見出血；腦組織稍腫脹，大腦、小腦及橋腦未見出血，顱骨未見骨折；視神經(jīng)顱內(nèi)段未見異常，腦垂體未見異常；心重315g，心外膜光滑；心表面見腱斑，范圍3cm×2.5cm，心瓣膜未見異常；心腔未見附壁血栓，未見肺動脈栓塞，冠脈開口位置正常，管腔未見狹窄。各瓣膜周徑：主動脈瓣5.5cm，二尖瓣9.5cm，三尖瓣13cm，肺動脈瓣7cm；左肌壁厚1.3cm，右肌壁厚0.3cm；心肺表面散在出血點；余各臟器未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗：大腦皮層結(jié)構(gòu)稍疏松，神經(jīng)細胞間隔增寬；大腦、小腦未見出血、腫瘤、炎細胞浸潤等，海馬區(qū)膠質(zhì)細胞增多；延髓個別血管周見淋巴細胞圍管浸潤，視神經(jīng)未見明顯水腫、變性、壞死、出血等異常。心肌細胞未見壞死、間質(zhì)未見出血及炎細胞浸潤，竇房結(jié)動脈增厚，管腔重度狹窄；部分肺水腫，部分肺泡腔局部少量出血；肝臟被膜下灶性炎細胞浸潤，部分肝細胞空泡樣變性；正常肝小葉結(jié)構(gòu)，未見假小葉、腫瘤、出血壞死，匯管區(qū)少量炎細胞浸潤；腎小球未見玻璃樣變，間質(zhì)局部炎細胞浸潤，未見出血；腎上腺三帶分界清，未見出血、壞死等，間質(zhì)局灶炎細胞浸潤；余各臟器組織未見明顯異常。

復(fù)閱顱腦CT顯示顱內(nèi)未見出血、未見顱骨骨折等。

（三）毒物檢驗

血樣中未檢出敵敵畏、乙酰甲胺磷、馬拉硫磷、樂果、對硫磷、氧樂果、甲胺磷七種有機磷類農(nóng)藥成分；送檢血樣中未檢出地西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、三唑侖、咪達唑侖、氟硝西泮六種安定類藥物成分。血樣中檢出甲醇成分，含量為347mg/dL。

（四）鑒定意見

被鑒定人系甲醇急性中毒死亡。

二、討論

甲醇為一種工業(yè)用有機溶劑，在我國工業(yè)用酒精中含量較高；急性甲醇中毒，大多是由于食用甲醇勾兌的白酒或因釀酒方法不當(dāng)致白酒或米酒甲醇含量過高引起抑或職業(yè)接觸等情況引起。甲醇可經(jīng)消化道、呼吸道和接觸吸收；在體內(nèi)代謝主要在肝臟，經(jīng)肝內(nèi)醇脫氫酶氧化為甲醛，后經(jīng)醛脫氫酶氧化為甲酸，最終以二氧化碳和水代謝。甲醇代謝產(chǎn)物甲醛、甲酸的毒性分別為甲醇的33倍和6倍。[2]

甲醇中毒所引起的視覺損害和代謝性酸中毒，均主要由代謝產(chǎn)物甲醛和甲酸引起。甲醛對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及視神經(jīng)有特殊毒性作用，通過影響細胞ATP合成、視神經(jīng)細胞受損并導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重者可造成雙目永久失明。近年來研究表明，甲醇在眼球內(nèi)的高分布可影響視網(wǎng)膜感光細胞視紫質(zhì)轉(zhuǎn)換，而導(dǎo)致Müller細胞和光感受器的功能障礙；后經(jīng)組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，甲醇中毒后視神經(jīng)球后段出現(xiàn)脫髓鞘改變，而不是在視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞。[3]另外，甲酸鹽與線粒體細胞色素酶的鐵結(jié)合，會抑制氧化磷酸化，引起軸漿流中斷，導(dǎo)致腦細胞的嚴(yán)重缺氧和壞死，也可引起中毒性視神經(jīng)病；同時會影響組織細胞內(nèi)缺氧，使體內(nèi)乳酸堆積，再加上甲酸的作用而引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒，嚴(yán)重者可因呼吸麻痹及衰竭死亡。

本例死者因頭暈、雙眼失明1小時入院，臨床癥狀僅以突發(fā)失明為主要癥狀。入院眼科檢查：視力無光感，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房不淺；雙側(cè)瞳孔散大，直徑約6mm，光反射消失，晶體透明；眼底見雙眼視乳頭大小正常，界清，無充血，視網(wǎng)膜血管分布正常，未見明顯滲出及出血，黃斑區(qū)未見明顯異常；雙眼眼壓Tn。無視盤充血水腫，頭顱CT未見明顯異常。經(jīng)尸檢檢查視神經(jīng)未發(fā)現(xiàn)水腫等異常表現(xiàn)。雖然甲醇對視神經(jīng)有特殊毒性作用，但早期對視網(wǎng)膜的損傷很難有特殊性發(fā)現(xiàn)。有專業(yè)人士通過對2例甲醇中毒性視神經(jīng)病變的臨床特征觀察，發(fā)現(xiàn)增強磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，簡 稱“MRI”）對中毒者雙眼視神經(jīng)檢查見早期無特殊，DWI彌散序列才可見信號增高。[4]其中1例中毒后1個月初診時雙眼底均未見明顯視盤水腫、充血或萎縮，2個月后眼底才可見雙眼視盤蒼白，視網(wǎng)膜血管變細，MRI顯示雙眼視神經(jīng)輕度強化；另1例中毒1天后就診雙側(cè)視盤邊界尚清晰，略充血、色紅，黃斑及視網(wǎng)膜未見明顯異常，眼部及顱內(nèi)MRI雙側(cè)視神經(jīng)未見明顯強化，腦組織未見異常，但DWI彌散序列可見雙側(cè)視神經(jīng)信號增高。由此可見，對于甲醇中毒眼底及視神經(jīng)損傷早期發(fā)現(xiàn)可能無明顯價值，DWI彌散序列可有一定價值，可表現(xiàn)為視神經(jīng)球后段及眶內(nèi)段明顯彌散受限、高信號，可能視神經(jīng)損傷致水腫表現(xiàn)。[5]雖CT、MRI檢查可作為甲醇中毒視神經(jīng)損傷的重要檢查手段，但早期的診斷價值值得探討。結(jié)合本例甲醇中毒情況，對于甲醇急性中毒患者僅表現(xiàn)雙眼視力障礙為主要癥狀時，臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生一定要注意采集飲酒史，特別是追問飲用散酒史，因為甲醇勾兌白酒大部分由小作坊生產(chǎn)極少通過瓶裝上市流通；有條件者可考慮進行眼部球后段視神經(jīng)MRI、DWI檢查。

本案例另一個特點是，患者從視力障礙到死亡經(jīng)歷約18小時，死亡迅速；其臨床未診斷甲醇中毒，最終通過尸檢從所提取的心血中檢出甲醇血液濃度為347mg/dL，可以明確患者因甲醇中毒導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒因呼吸麻痹及衰竭死亡。根據(jù)甲醇體內(nèi)代謝規(guī)律，甲醇容易被消化道吸收，口服潛伏期一般為12～24小時，這一潛伏期在時間上剛好對應(yīng)甲醇氧化成甲醛、再轉(zhuǎn)化為甲酸的時間段；而如果假酒內(nèi)同時含有乙醇，競爭性抑制甲醇的代謝，則可導(dǎo)致潛伏期延遲至24～48h，因此，大多數(shù)病患者在超過24h才被確診。另據(jù)有關(guān)115例甲醇中毒的調(diào)查分析，發(fā)病平均潛伏期為4.44d，血液中甲醇平均濃度為3.9mmol/L，死亡病例最短潛伏期僅為0.5h。因此，甲醇中毒嚴(yán)重程度主要關(guān)注酒中甲醇濃度、飲酒量相關(guān)。[6]本例患者死亡后體內(nèi)仍檢出甲醇濃度為347mg/dL，超出甲醇致死濃度的3倍（71 mg/dL），并在出現(xiàn)視力癥狀后18小時內(nèi)死亡，說明其生前大量飲用含甲醇白酒，為重度甲醇中毒患者，病情進展十分迅速，后雖經(jīng)調(diào)查飲酒時間約為死前30小時，但未能追蹤其所飲勾兌白酒的情況。由此可見，對于突發(fā)雙眼視力障礙的單發(fā)患者，其病情迅速變化者更要十分警惕，在排除常見腦血管疾病引起視力障礙的疾病后，一定要注意排查甲醇中毒可能；同時要完善輔助檢查，如二氧化碳結(jié)合力顯著降低，若病人有明顯的酸中毒可進一步血氣分析，若為高AG正常血氯提示代謝性酸中毒則檢查血液中甲醇濃度是很好的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)對血液中甲醇濃度有辨證的認(rèn)識，不能僅根據(jù)患者體內(nèi)甲醇濃度水平來評估臨床癥狀嚴(yán)重程度、腦損傷嚴(yán)重程度，因為經(jīng)過潛伏期大部分?jǐn)z入的甲醇已被代謝為甲酸，可能血中甲醇含量并不高。甲醇中毒患者的損害程度一方面與生存時間相關(guān)，另一方面與攝入甲醇量有關(guān)。雖目前甲醇中毒治療尚無特效解毒劑，但如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取積極有效的搶救措施（如血液透析等），一般可挽救生命，并降低致殘率，提高生活質(zhì)量，也可盡量避免醫(yī)療糾紛。

本案臨床診斷及司法鑒定的另一個難點在于有干擾因素存在，因患者本次甲醇中毒前短期內(nèi)曾遭受過頭部外傷并住院治療，患者第一次由于頭部外傷入院，出院后第8天再以“頭暈、雙眼失明1小時”急診入院，第二次入院臨床醫(yī)師首先考慮排查顱腦疾病或者球后視神經(jīng)炎，經(jīng)復(fù)查頭部CT無異常后，由于缺乏相應(yīng)的飲酒病史及其為單發(fā)病例，臨床醫(yī)師可能對甲醇中毒認(rèn)識不準(zhǔn)，沒有考慮到甲醇中毒可能，病情進展快進而導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重后果。同樣，法醫(yī)對于該類的鑒定的難點也在于，本例患者曾有過明確的頭部外傷史，死因慣性會考慮顱腦外傷后引起繼發(fā)性顱腦病變導(dǎo)致死亡的可能，經(jīng)解剖排除顱腦損傷出血后，組織學(xué)除腦水腫及各臟器淤血水腫沒有其它特異性發(fā)現(xiàn)，包括視神經(jīng)組織學(xué)無特殊改變，在患者自身病變方面發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)動脈重度狹窄，余無特殊，因此，鑒定也曾一度限于困境。有關(guān)甲醇中毒易導(dǎo)致腦部受損主要機制為甲酸或甲酸鹽抑制和破壞神經(jīng)細胞對氧的利用，導(dǎo)致腦細胞的嚴(yán)重缺氧和壞死，臨床影像學(xué)有診斷價值的表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)壞死。其他表現(xiàn)包括腦水腫、腦皮層質(zhì)白質(zhì)和灰質(zhì)壞死、小腦皮質(zhì)壞死、蛛網(wǎng)膜下腔出血及雙側(cè)被蓋壞死和腦內(nèi)出血。[7]RazuinRahimi等對16例因甲醇中毒死亡的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1～2天死亡者尸檢發(fā)現(xiàn)腦水腫以及心、肝、肺等其它臟器組織淤血，余無特殊發(fā)現(xiàn)；3～4天死亡的大腦出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及腦軟化；7天以后死亡的出現(xiàn)明顯腦出血；10～14天除了上述改變還出現(xiàn)腦室擴張[8]。因此，甲醇中毒的死亡機制除了嚴(yán)重酸中毒可導(dǎo)致昏迷呼吸衰竭死亡外，另一種可能因腦出血死亡。但對于生存期短的病人不會出現(xiàn)腦出血病理改變，即使出現(xiàn)腦出血也應(yīng)與腦外傷、病理性腦出血進行鑒別診斷。這一點對于鑒定人來說，也應(yīng)引起注意，特別是沒有臨床資料的甲醇中毒死亡個體。

關(guān)于本例是否存在醫(yī)療過錯的分析，《民法典》第一千二百一十八條規(guī)定患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。過錯行為作為過錯責(zé)任的一個必不可少的判斷標(biāo)準(zhǔn)，具有絕對重要意義，但過錯本身也是法學(xué)界始終爭論不休的一個焦點問題?！睹穹ǖ洹穼ⅰ搬t(yī)療過錯”界定為指“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》對醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員的過錯認(rèn)定依據(jù)作出了規(guī)定：應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進行認(rèn)定，可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。筆者認(rèn)為，根據(jù)主客觀相結(jié)合的原則，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)僅對其所采取的診療方法及所應(yīng)遵守的醫(yī)療規(guī)范負(fù)有責(zé)任，這種判斷原則也符合我國國情和醫(yī)療現(xiàn)狀。

從本例來看，雖然出現(xiàn)了患者死亡的嚴(yán)重后果，但經(jīng)尸檢證實，引起死亡直接死因為急性甲醇中毒引起?；颊呷朐何刺峁╋嬀剖非彝话l(fā)昏迷，醫(yī)療機構(gòu)難以進行更加詳細的病史詢問以獲得更多對診斷有利的信息，這給醫(yī)務(wù)人員實施正確診斷帶來很大困難；同時，醫(yī)療機構(gòu)為縣級機構(gòu)，沒有對甲醇中毒進行檢測的條件，即使能確診，其水平在患者當(dāng)時病情已經(jīng)比較危重的狀況下仍不能確保可以挽救患者的生命，因而在治療的同時及時作出了轉(zhuǎn)診決定，并派車及醫(yī)護人員護送，診療活動過程符合診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯。