王馨 沈妙哲 于平平 孟令伶

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其發(fā)病具有起病急、發(fā)展快和預(yù)后效果差等特點，會對患者的骨髓造血功能產(chǎn)生極大損害。[1]在化療階段，患者所服用的化療藥物通常具有導(dǎo)致毒副反應(yīng)、焦慮、抑郁情緒和睡眠困難等情況的副作用。腦卒中又名“中風(fēng)”，是一種急性腦血管疾病，致死率和致殘率均較高，致多數(shù)患者運動能力減弱、自理能力不足。[2]部分患者會患有急性白血病合并腦卒中，同時承受著血液病化療的痛苦和運動能力喪失的失落，在日常治療中，其機(jī)體和心理恢復(fù)能力較差，耐受性不足，并發(fā)癥較多。

采取安全、合理的護(hù)理措施，對改善急性白血病合并腦卒中患者的治療效果和生活質(zhì)量意義重大。但在對急性白血病合并腦卒中患者照護(hù)中，存在著護(hù)理管理不足、護(hù)理人員法律意識淡薄、告知義務(wù)履行不到位和病歷書寫不規(guī)范等所涉及的相關(guān)法律風(fēng)險。鑒此，應(yīng)采取切實可行的防范方法，以降低護(hù)理安全中的法律隱患。

一、護(hù)理安全糾紛風(fēng)險中的護(hù)方因素分析

實現(xiàn)護(hù)理安全，應(yīng)確保患者不發(fā)生法律、法規(guī)或其他規(guī)范性文件允許之外的身心功能方面的障礙、缺陷、損害甚至死亡。當(dāng)前，隨著人們法律意識和維權(quán)意識的日益提升，護(hù)理人員在臨床實踐中所面臨的可能引發(fā)護(hù)患糾紛風(fēng)險的因素亦逐漸增多，這些因素不僅包括護(hù)理質(zhì)量管理體系和診療設(shè)施設(shè)備等客觀因素，還包括患者期望過高、護(hù)方法律意識薄弱和未全面履行告知義務(wù)等主觀因素。[3]

（一）護(hù)理質(zhì)量管理和診療設(shè)施設(shè)備

護(hù)理質(zhì)量管理因素不僅包括健全、完善的規(guī)章制度，與護(hù)理實踐相適應(yīng)的防控手段和規(guī)范的護(hù)理操作程序，可靠性和實操性強(qiáng)的安全管理平臺，還包括有效的監(jiān)管。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)尚無法明確急性白血病合并腦卒中的發(fā)病機(jī)制，在此情況下，如果護(hù)理人員配置不合理、缺少專門的教育培訓(xùn)、護(hù)理程序較為隨意，再加之監(jiān)管不足或預(yù)案處置不當(dāng)?shù)惹闆r，會加大護(hù)理安全中存在著的各項風(fēng)險；此外，診療設(shè)備、設(shè)施使用不適當(dāng)或無法滿足患者需要，亦是可能引發(fā)護(hù)患糾紛的風(fēng)險點。

（二）護(hù)理人員因素

護(hù)方因素是護(hù)患糾紛的重要節(jié)點，涉及主、客觀多重因素，既存在法律意識、自我保護(hù)意識、服務(wù)意識和協(xié)作意識等認(rèn)識層面的問題，也存在年資、經(jīng)驗和溝通技巧等現(xiàn)實差異上的問題；其中，主觀認(rèn)識因素已成為導(dǎo)致護(hù)患糾紛的主要原因，而溝通不暢則已成為當(dāng)下護(hù)患糾紛的直接導(dǎo)火索。

1.法律意識淡薄。

這主要表現(xiàn)在，護(hù)理人員對患者的隱私權(quán)和知情權(quán)等關(guān)注不夠，當(dāng)患者家屬以及探視人員向護(hù)理人員問詢患者的醫(yī)療信息——如病歷、化驗、檢查結(jié)果和護(hù)理記錄等——時，護(hù)理人員便向其透露，存在較大的患者信息泄露風(fēng)險。法律意識淡薄還表現(xiàn)在對患者飲食控制、出血預(yù)防、并發(fā)癥及感染預(yù)防的告知情況未能及時記載，以及護(hù)理病歷記錄存在滯后等情況。

2.自我保護(hù)意識不足。

發(fā)生護(hù)理病歷記錄不及時、不規(guī)范甚至偽造病歷等行為，不僅反映出護(hù)理人員法律意識淡薄，也說明其疏于自我保護(hù)。在臨床實踐中，僅有一名護(hù)士參與一位患者護(hù)理的現(xiàn)象較為普遍，所有診療操作無法做到及時讓患者知情并簽字，由此可能引發(fā)糾紛，護(hù)理人員對此可能需承擔(dān)不利的法律后果。

3.以人為本的服務(wù)理念欠缺。

全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實質(zhì)是以人為本，既要提供溫馨、舒適的護(hù)理環(huán)境，又要尊重接受服務(wù)的患者，踐行護(hù)理工作崇高的職責(zé)和使命，注重人文關(guān)懷。白血病合并腦卒中患者一般伴隨肢體偏癱，如若在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏體貼、耐心和細(xì)致的言行，對患者態(tài)度生硬，靜點或用藥時惰于宣教，均容易使患者產(chǎn)生不良心理，進(jìn)而可能引發(fā)護(hù)患糾紛。

4.缺乏有效的溝通。

良好的溝通在現(xiàn)代醫(yī)療活動中的積極作用已得到醫(yī)方、護(hù)方和患方各方的認(rèn)可。護(hù)理工作需護(hù)患雙方共同參與，其順利實施需要患方的大力支持與配合。急性白血病合并腦卒中的診斷、治療常需神經(jīng)科和血液科的醫(yī)生密切配合、多科協(xié)作，而護(hù)理則由本科室或病房獨立完成。護(hù)患溝通關(guān)乎醫(yī)囑執(zhí)行以及病區(qū)管理；缺乏有效的溝通不僅影響護(hù)患關(guān)系，也常導(dǎo)致護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備不充分、未及時執(zhí)行、執(zhí)行錯誤或執(zhí)行不充分等問題。鑒此，應(yīng)避免工作疏忽、溝通不足等可避免原因引發(fā)患方不滿或情緒失控，防止該情形進(jìn)一步惡化升級為護(hù)患糾紛。

二、護(hù)理安全糾紛風(fēng)險中的患方因素分析

（一）疾病引發(fā)的身心困擾

患者因病情、心理和經(jīng)濟(jì)狀況不同對疾病的認(rèn)知與耐受也呈現(xiàn)差異化特征，對于護(hù)理工作的配合度與依從性也有所不同。急性白血病合并腦卒中患者因疾病產(chǎn)生的痛苦、化療藥物引發(fā)的不良反應(yīng)、飲食受到控制、腦卒中帶來的身體機(jī)能損害，外加醫(yī)院壓抑環(huán)境等影響，易產(chǎn)生情緒低落、煩躁和抑郁等不良情緒，這或?qū)⒂绊懟颊邔︶t(yī)療和護(hù)理行為的信任度，進(jìn)而為糾紛埋下風(fēng)險隱患。

（二）過高的診療期望

患方對醫(yī)學(xué)知識缺乏了解，但對診治療效的期望值往往很高，在發(fā)生罕見并發(fā)癥等難以預(yù)料的不良事件時，其會對診療方案和醫(yī)方能力水平產(chǎn)生強(qiáng)烈質(zhì)疑。同時，在護(hù)理中發(fā)生患方意料之外的突發(fā)性疾病——如運動中猝死、骨折等，以及護(hù)理人員對此疏于預(yù)防或發(fā)現(xiàn)、報告和處理不及時，也會造成患方者心理失衡，進(jìn)而誘發(fā)糾紛。

（三）不理性的糾紛處置

糾紛發(fā)生后，若患方未尋求理性、合法的化解途徑，反而采取無理取鬧、敲詐勒索、聚眾擾亂醫(yī)院正常診療秩序或利用歪曲的事實引發(fā)輿情等方法對抗醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)一步導(dǎo)致護(hù)患糾紛升級。

三、護(hù)理安全中之法律風(fēng)險因素的防范路徑

（一）加強(qiáng)護(hù)理安全的規(guī)范化管理

安全是護(hù)理工作的基本要求，護(hù)理安全是醫(yī)療安全核心制度的重要內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在保障硬件設(shè)備、設(shè)施完備的基礎(chǔ)上，切實提升護(hù)理人員對用藥制度、查對制度、護(hù)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通、遵醫(yī)囑和主動報告醫(yī)療安全不良事件等規(guī)范的重視程度；應(yīng)建立健全護(hù)理質(zhì)量檢查、考核和監(jiān)督反饋等各項規(guī)章制度，并對護(hù)理實踐中存在的高發(fā)、頻發(fā)性問題制定有針對性的預(yù)防和管控措施，全流程規(guī)范護(hù)理管理工作；同時，應(yīng)重視對護(hù)理人員專業(yè)理論和實踐技能操作的培訓(xùn)，合理安排人力資源，關(guān)注護(hù)理人員心理健康，暢通其情緒表達(dá)渠道。

（二）提高護(hù)患雙方的法律意識

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其科室、病房可以結(jié)合護(hù)理特點以及糾紛高發(fā)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，采用護(hù)理業(yè)務(wù)講座、法律專題培訓(xùn)班和實務(wù)研討會等形式，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律規(guī)范，切實提升護(hù)理人員自身的法律意識。[4]同時，還應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員的證據(jù)意識。

此外，為有效降低護(hù)患糾紛的發(fā)生率，可探索通過成立護(hù)理工作小組、開展護(hù)理知識講座等線上、線下相結(jié)合的方式，以案說法，向患方普及醫(yī)學(xué)健康知識和基本法律常識，明晰合理、合法化的糾紛解決渠道。發(fā)生爭議后，護(hù)理人員及相關(guān)職能科室應(yīng)第一時間主動介入糾紛，將矛盾紛爭化解在萌芽狀態(tài)[5]，并及時紓解患方不良情緒，促使其理性表達(dá)利益訴求。

（三）保障患者的知情同意權(quán)

護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照法律、法規(guī)之規(guī)定，向患方全面履行告知義務(wù)，精細(xì)管控護(hù)理的各個環(huán)節(jié)，將法律風(fēng)險降至最低。具體而言，在開展護(hù)理服務(wù)前，應(yīng)將每項護(hù)理操作的目的、方案、優(yōu)勢、潛在的風(fēng)險以及可能引發(fā)的不良事件如實告知患方；需開展特殊治療和檢查的，應(yīng)事前取得患方同意；開展臨床試驗或相關(guān)調(diào)查研究時，應(yīng)事先將實驗?zāi)康暮途唧w操作內(nèi)容告知患方，并簽訂知情同意書，明確雙方權(quán)利義務(wù)的內(nèi)容；對護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行反復(fù)推敲審核，明確是否存在違反常規(guī)護(hù)理的操作；明確實驗中的護(hù)理環(huán)節(jié)能否對病情嚴(yán)重和特殊用藥的患者開展，避免因不當(dāng)護(hù)理操作引發(fā)不良后果；不良事件發(fā)生后，應(yīng)第一時間將其性質(zhì)、原因、救治方案以及預(yù)后效果等重要內(nèi)容一并告知患方[6]。

（四）強(qiáng)化護(hù)理中的隱私保護(hù)

應(yīng)注重對患者隱私部位的保護(hù)，盡可能避免或減少暴露。妥善保管病歷資料，不在公眾場合討論患者隱私、疾病及治療信息。在維護(hù)患者隱私權(quán)及在處理糾紛時，醫(yī)、護(hù)雙方應(yīng)當(dāng)確保向患者傳遞的信息的一致性。臨床教學(xué)醫(yī)院更應(yīng)加強(qiáng)對患者隱私的保護(hù)，要完善臨床教學(xué)管理制度，在此基礎(chǔ)上探索更加合理的教學(xué)模式，避免或減少侵犯患者隱私權(quán)情況的發(fā)生。

（五）加強(qiáng)護(hù)理病歷的質(zhì)量管理

護(hù)理病歷作為患者在院期間所有護(hù)理操作記錄的原始載體，是解決護(hù)患糾紛時最直接的證據(jù)。護(hù)理病歷的質(zhì)量直接決定著法院能否將其作為證據(jù)予以采納，直接影響著病歷的證據(jù)能力。如果病歷書寫簡略、不規(guī)范，缺少關(guān)鍵性信息，其證明力也將大幅降低，護(hù)方在糾紛中將可能承擔(dān)不利法律后果。鑒此，護(hù)理人員應(yīng)規(guī)范護(hù)理病歷的書寫，客觀、詳實地記錄護(hù)理行為及其效果，保證護(hù)理病歷的真實性、完整性和時效性，杜絕漏記、錯記、偽造、篡改以及書寫不規(guī)范等問題的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依托病案管理信息系統(tǒng)等智慧化平臺，加強(qiáng)全流程病案監(jiān)督和管理，提升病歷質(zhì)量管理水平[7]，降低病案管理失范等可避免的因素導(dǎo)致法律糾紛的可能性。