王勇林 張舫

當(dāng)患者罹患絕癥、備受病痛折磨之時，患者可能面臨著兩種選擇：要么積極治療，勉強(qiáng)延長生命，同時忍受極為痛苦的病痛折磨；要么放棄延長生命的治療，同時采取各種手段減輕病痛。部分患者選擇積極治療，同時飽受病痛和手術(shù)折磨之罪；有些患者則或許會選擇后者，即放棄積極治療以延長生命的努力，通過減緩病痛的保守治療來保持臨終的安詳和尊嚴(yán)。鑒此，世界衛(wèi)生組織提出了“緩和醫(yī)療”的概念，即通過鎮(zhèn)痛，控制各種癥狀，減輕精神、心靈、靈性痛苦，給予生存權(quán)優(yōu)先的患者及其家人全面的綜合治療和照護(hù)，實現(xiàn)減輕痛苦、追求臨終安詳與尊嚴(yán)的目標(biāo)。[1]2017年國家衛(wèi)計委雖提出了“安寧療護(hù)”的概念，但其與建立“緩和醫(yī)療”制度仍然存在差異。因“緩和醫(yī)療”更多涉及到患者自主權(quán)與生命權(quán)的沖突問題，同時也涉及到醫(yī)生職業(yè)倫理和義務(wù)問題，因此，本文以人格權(quán)理論為基礎(chǔ)來討論這些問題，并以由對我國構(gòu)建“緩和醫(yī)療”制度提出一些建議。

一、“緩和醫(yī)療”的人格權(quán)理論基礎(chǔ)

“緩和醫(yī)療”之所以能夠在實務(wù)中被逐漸接受，離不開整個社會醫(yī)療服務(wù)水平的提高和人們觀念的進(jìn)步。而“緩和醫(yī)療”的人格權(quán)理論基礎(chǔ)，是其能為現(xiàn)行法律所包容并被部分醫(yī)務(wù)人員所接受并實施的關(guān)鍵因素。但一直以來，因其關(guān)涉生命權(quán)還是自主權(quán)、生命權(quán)是否包含死亡權(quán)、患者自主權(quán)與家屬代理權(quán)如何協(xié)調(diào)等諸多理論爭議問題，束縛了自身的發(fā)展。

（一）生命權(quán)與自主權(quán)的選擇困境

“緩和醫(yī)療”的適用前提之一，就是患者的生命權(quán)與自主權(quán)何者優(yōu)先的問題。2017年我國臺灣地區(qū)舉辦了一場關(guān)于安樂死的“公聽會”，贊成方和反對方的主要爭議就在于自主權(quán)與生命權(quán)何者優(yōu)先。[2]在我國大陸地區(qū)，也存在著這類爭議?？隙ㄕ哒J(rèn)為，以現(xiàn)有法律的表述而言，生命權(quán)似乎僅給予了人們消極的生命權(quán)益，即生命安全和生命尊嚴(yán)在受到侵犯和干涉時生命主體具有維護(hù)權(quán)。以此來看，在醫(yī)療中，不遵循患者的意思和自主性，為延長其生命進(jìn)行治療，確實是在保障其生命權(quán)。另外，生命權(quán)是法定的權(quán)利，而自主權(quán)則無法律的明文規(guī)定，造成了自主權(quán)適用上的障礙。

“自主權(quán)優(yōu)先”的觀點則基于保障患者人格尊嚴(yán)和生存質(zhì)量。在中國傳統(tǒng)理念中，“善終”是指無病痛折磨，因器官衰老自然死亡，因此“壽終正寢”被視為最理想的善終方式。[3]隨著公共衛(wèi)生系統(tǒng)的完善和醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，人們的生命形態(tài)被維生技術(shù)人為地異化，反而降低了人們在生命末期的生命質(zhì)量，人的尊嚴(yán)也無從體現(xiàn)，因此應(yīng)當(dāng)建立新的“善終”理念。同時，雖患者自主權(quán)并無法律的明文規(guī)定，但自主權(quán)是一種道德或倫理權(quán)利的存在，在現(xiàn)行法律中也并非找不到淵源。例如我國《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第三十三條，便規(guī)定公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)受到尊重；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)尊重患者人格尊嚴(yán)。何謂尊重患者？生命倫理學(xué)學(xué)者邱仁宗認(rèn)為，尊重人首先是尊重他的自主性；而自主性是按照他自己的選擇決定他的行動方案的一種理性能力。[4]在醫(yī)療活動中，尊重患者的人格尊嚴(yán)集中體現(xiàn)在尊重患者的自主權(quán)上。因此，現(xiàn)有法律規(guī)定中“尊重人格尊嚴(yán)”必然涉及并包涵對患者自主權(quán)的尊重。

然而，承認(rèn)自主權(quán)在實踐中又多與安樂死掛鉤，使之在我國無法直接成為“緩和醫(yī)療”存在的正當(dāng)性淵源。這迫使學(xué)者又轉(zhuǎn)向生命權(quán)尋求“緩和醫(yī)療”的正當(dāng)性基礎(chǔ)。同時，以生命尊嚴(yán)為基本的價值判斷基礎(chǔ)，支持者能據(jù)此得出支持“緩和醫(yī)療”的結(jié)論，反對者亦能以此提出反對的理由。鑒此，需要探討“緩和醫(yī)療”下的當(dāng)事人基本權(quán)利體系，為“緩和醫(yī)療”提供更具說服力、更為直接的理論基礎(chǔ)。

（二）生命權(quán)的應(yīng)含內(nèi)容之爭

生命權(quán)，是生命個體存在和發(fā)展的根本前提?！睹穹ǖ洹返谝磺Я愣l規(guī)定自然人享有生命權(quán)，自然人的生命安全與生命尊嚴(yán)受法律保護(hù)。因此，生命權(quán)至少應(yīng)包含生命安全的維護(hù)權(quán)、生命尊嚴(yán)的維護(hù)權(quán)等內(nèi)容。但生命權(quán)的內(nèi)容是否僅限于此？在“緩和醫(yī)療”中，這個問題就等同于患者在其生命終末期或臨終時是否享有要求死亡的權(quán)利，即患者是否享有死亡權(quán)?？隙ㄕ哒J(rèn)為生命不等于生存，生命是生存和死亡的辯證統(tǒng)一，死亡是生命的內(nèi)在本質(zhì)，死亡權(quán)是生命權(quán)的應(yīng)有之義，因此患者必然享有要求死亡的權(quán)利。[5]也有學(xué)者從尊嚴(yán)的角度解釋死亡權(quán)的應(yīng)然性，即臨終患者死亡權(quán)的尊嚴(yán)包含患者選擇的尊嚴(yán)和關(guān)系的尊嚴(yán)，若不能實現(xiàn)死亡權(quán)，就意味著尊嚴(yán)喪失。[6]然而，死亡權(quán)固然能通過辯證的方法將其視為生命權(quán)的組成部分，但仍然解決不了認(rèn)可死亡權(quán)存在后所產(chǎn)生的道德危機(jī)。如安樂死合法化與醫(yī)助自殺合法化的爭議，兩者在全球范圍內(nèi)僅在少數(shù)國家獲得立法承認(rèn)，且其自始至終面臨來自宗教、習(xí)俗、政治等諸多方面的反對，部分承認(rèn)安樂死的國家或地區(qū)在立法上還存在立與廢的反復(fù)。在我國，安樂死與醫(yī)助自殺不僅不符合我國的文化氛圍，而且認(rèn)可此行為還需對《刑法》當(dāng)中犯罪行為進(jìn)行重構(gòu)。因此，生命權(quán)包含死亡權(quán)的觀點仍顯不足。

（三）基于人格尊嚴(yán)的患者自主權(quán)與醫(yī)生告知義務(wù)、家屬代理權(quán)的沖突問題

“緩和醫(yī)療”中存在一個實踐難題，即患者罹患不治之癥時，醫(yī)生是否能出于照顧患者的心態(tài)而選擇不告知患者，而僅向其家屬作出說明？這就涉及患者基于人格尊嚴(yán)所享有的自主權(quán)與醫(yī)生在履行告知義務(wù)時所享有的告知對象選擇權(quán)之間的沖突。在一個患者具備行為能力時，若其不知道真實的病情，那么其根據(jù)虛假信息行使拒絕醫(yī)療權(quán)或醫(yī)療方案的選擇權(quán)就毫無意義，反而會引起患者對醫(yī)療行為的不信任。因此，這種情形是否應(yīng)當(dāng)苛責(zé)醫(yī)生向患者而非家屬履行告知義務(wù)？另外，患者在喪失行為能力時，此時其是否必然喪失自主權(quán)，轉(zhuǎn)而只能由患者家屬行使其權(quán)利？同時，家庭利益和個人權(quán)益在極端情況下的分離化，不得不引發(fā)人們對家屬代理行為的合理性的思考。

二、基于人格權(quán)理論之“緩和醫(yī)療”中的患者權(quán)利和醫(yī)生義務(wù)

關(guān)于患者、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利義務(wù)如何界定問題，也是“緩和醫(yī)療”實施中要涉及的重要問題。其中，患者的權(quán)利是最需聚焦的問題，但醫(yī)生的義務(wù)也不容忽視。醫(yī)生義務(wù)的明晰界定，一方面在于保障“緩和醫(yī)療”的正當(dāng)實施，使該醫(yī)療行為不被濫用；另一方面則有利于降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)的風(fēng)險，減少由實施“緩和醫(yī)療”而來自醫(yī)療主體的阻力。

（一）“緩和醫(yī)療”中的患者權(quán)利

談及“緩和醫(yī)療”的患者權(quán)利，必須首先厘清“緩和醫(yī)療”的正當(dāng)性基礎(chǔ)。其權(quán)利體系應(yīng)至少包含患者的生命安全權(quán)、生命自決權(quán)、拒絕醫(yī)療權(quán)（放任死亡權(quán)）、知情同意權(quán)、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療方式的選擇權(quán)、享有安寧療護(hù)權(quán)等內(nèi)容。

如前所述，生命權(quán)和自主權(quán)作為“緩和醫(yī)療”的權(quán)利基礎(chǔ)都存在一定的合理性，但單獨以兩者之一為根本都存在明顯不足。有鑒于此，是否可以考量將兩者有機(jī)統(tǒng)一，以達(dá)成功能上的互補(bǔ)？

就生命權(quán)而言，其不應(yīng)限于現(xiàn)行法律所規(guī)定的消極方面，還應(yīng)當(dāng)包括其積極方面，比如生命自決權(quán)、對臨終醫(yī)療方式的選擇權(quán)等；同時，生命權(quán)的消極內(nèi)容與“緩和醫(yī)療”并非屬于對立排斥的關(guān)系，相反，其對“緩和醫(yī)療”的有序發(fā)展具有一定的規(guī)制作用。

1.生命自決權(quán)。

有學(xué)者認(rèn)為生命自決權(quán)是當(dāng)患者身患絕癥或完全依賴于維持生命的醫(yī)療措施時，由于有尊嚴(yán)的良好生活無望，通過兩害相權(quán)取其輕的價值判斷，自主選擇有尊嚴(yán)的死亡方式的權(quán)利。[7]在現(xiàn)有法律規(guī)定下，通過目的解釋的方式能得出生命自決權(quán)存在的可能性，但為防止其被濫用而過度侵蝕現(xiàn)有法律規(guī)定和降低對公眾情感的沖擊，應(yīng)當(dāng)將生命自決權(quán)的主體進(jìn)行嚴(yán)格限制，不應(yīng)包括罹患絕癥且正在疾病進(jìn)展期的患者。

2.生命安全權(quán)。

與生命自決權(quán)不同，生命安全權(quán)是法律直接明確的生命權(quán)的內(nèi)容。生命安全權(quán)在“緩和醫(yī)療”體系中的作用，一方面在于規(guī)制醫(yī)生未經(jīng)患者同意侵犯患者生命的行為，即若醫(yī)生采取不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施致使患者死亡的，根據(jù)其主、客觀方面追究其刑事、民事責(zé)任；另一方面，患者生命安全權(quán)與生命自決權(quán)存在關(guān)聯(lián)性，當(dāng)患者行使生命自決權(quán)時，也就意味著其放棄了生命安全權(quán)，以此可以排除醫(yī)生不再提供維生醫(yī)療行為的違法性。

3.拒絕醫(yī)療權(quán)。

囿于承認(rèn)生命權(quán)包含死亡權(quán)但又不能使安樂死合法化的困境，可考慮采納“放任死亡權(quán)”的概念?！胺湃嗡劳鰴?quán)”是指在承認(rèn)生命權(quán)包含死亡權(quán)的前提下，允許絕癥病人選擇停止治療或拒絕治療的權(quán)利，因此又可稱之為“拒絕醫(yī)療權(quán)”。法國在2005年通過的法律中就在拒絕安樂死立法的同時肯定了此權(quán)利。[8]此舉有效地避免了承認(rèn)死亡權(quán)又無法從理論上拒絕安樂死合法化的窘?jīng)r。

拒絕醫(yī)療權(quán)在“緩和醫(yī)療”全過程中都可發(fā)揮作用。而在疾病進(jìn)展過程中的絕癥患者享有此權(quán)利的主要價值遵循在于患者自主權(quán)。同時，家庭利益的分化與患者失權(quán)觸發(fā)了諸如“榆林產(chǎn)婦案”的社會痛點問題。[9]在“緩和醫(yī)療”中，患者基于自主權(quán)享有拒絕醫(yī)療權(quán)，能自主地支配自己的人身利益、維護(hù)自身的人格尊嚴(yán)，不具有侵害國家、社會以及他人合法利益的危害性，因此是合法正當(dāng)?shù)摹?/p>

4.知情同意權(quán)。

現(xiàn)代醫(yī)療的“專業(yè)化”使得醫(yī)患雙方的醫(yī)療信息處于嚴(yán)重不對等的狀態(tài)，由此導(dǎo)致“失信”的醫(yī)患關(guān)系，繼而產(chǎn)生惡性醫(yī)患糾紛。其根本原因就在于信息的缺失導(dǎo)致患者無法行使自主權(quán)，患者成為醫(yī)療活動的被動參與者。患者自主權(quán)的實現(xiàn)必須依賴于患者對診療信息的了解和知曉，也即保障患者自主權(quán)，首要的是保障患者的知情同意權(quán)。具有相對權(quán)性質(zhì)的知情同意權(quán)，需要醫(yī)生履行一定的告知行為。我國《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第三十二條明確規(guī)定，公民在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，對病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事項依法享有知情同意的權(quán)利。在開展“緩和醫(yī)療”中，基于生命權(quán)益的特殊性，患者毋庸置疑地享有此權(quán)利，否則將導(dǎo)致拒絕醫(yī)療權(quán)的濫用，違背“緩和醫(yī)療”尊重生命、捍衛(wèi)尊嚴(yán)的初衷。

5.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方案的選擇權(quán)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方案的選擇權(quán)，是患者以積極的方式在“緩和醫(yī)療”中自主權(quán)的再行使，不能完全和拒絕醫(yī)療權(quán)等同?！渡虾Ｊ邪矊幆熥o(hù)服務(wù)規(guī)范》第十二條肯定了患者及家屬享有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和服務(wù)方式的選擇權(quán)。①同時，治療分為義務(wù)性治療和選擇性治療，“義務(wù)性治療”是就醫(yī)生而言的，它是指醫(yī)生基于其所負(fù)有的法定救助義務(wù)而為的醫(yī)療行為；“選擇性治療”是指為延緩生命、減輕痛苦等具有可選擇性和非必要性的醫(yī)療行為。因此，患者在“緩和醫(yī)療”中對醫(yī)療方案選擇權(quán)僅限于選擇性治療而不包括義務(wù)性治療。

6.享有安寧療護(hù)權(quán)。

此處所說的“安寧療護(hù)權(quán)”系指狹義的安寧療護(hù)權(quán)，而非我國現(xiàn)行政策中的“安寧療護(hù)”。安寧療護(hù)權(quán)主要的價值在于對患者的照護(hù)，關(guān)注其護(hù)理而非治療，既不縮短也不延長患者的生命[10]，因此在“緩和醫(yī)療”的權(quán)利體系中具有獨立存在的必要?！熬徍歪t(yī)療”的目的在于減輕患者精神、心靈、靈性上的痛苦，對于臨終患者來說，更在于對患者心靈、精神的關(guān)懷和慰籍，因此患者獲得安寧療護(hù)，應(yīng)當(dāng)被看作是其不可或缺的權(quán)利之一。

（二）“緩和醫(yī)療”中的醫(yī)生義務(wù)

醫(yī)生在“緩和醫(yī)療”中為何要負(fù)擔(dān)義務(wù)以及負(fù)擔(dān)何種義務(wù)，就其職業(yè)要求和職業(yè)道德而言不必贅言。從保障和尊重患者生命權(quán)、自主權(quán)的角度出發(fā)，亦能找到醫(yī)生承擔(dān)義務(wù)的正當(dāng)性理由。

其一，生命安全的維護(hù)權(quán)強(qiáng)調(diào)公民個人的生命不受非法剝奪或干涉，以及在面臨非法剝奪或干涉時，其可以采取正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險的方式維護(hù)自身生命權(quán)益。在“緩和醫(yī)療”中，維護(hù)患者的生命安全，很大程度上是要求醫(yī)生盡到醫(yī)療領(lǐng)域特有的注意義務(wù)，避免對患者的生命造成不當(dāng)?shù)膿p害。

其二，生命尊嚴(yán)是“緩和醫(yī)療”重要的價值追求之一。生命尊嚴(yán)最直接的表述是生命至上，其具有五個要素，即生命的神圣性、符號性、珍貴性、必然性、脆弱性。[11]其中，生命的神圣性、必然性和脆弱性要求在醫(yī)療活動中醫(yī)生應(yīng)正視自然生命的終結(jié)，注重生命的質(zhì)量，而非借助醫(yī)療行為以犧牲患者的生命尊嚴(yán)為代價，人為地塑造一種可控制的甚至異化的生命狀態(tài)。[12]因此，從患者的生命安全和生命尊嚴(yán)出發(fā)，醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)負(fù)有相應(yīng)的義務(wù)。

其三，在“緩和醫(yī)療”中談及醫(yī)生的義務(wù)，主要目的是明確義務(wù)，讓醫(yī)生能夠判斷并作出合法、合規(guī)的醫(yī)療行為，從而降低醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中的風(fēng)險。與患者的權(quán)利相對應(yīng)，“緩和醫(yī)療”中醫(yī)生的義務(wù)應(yīng)當(dāng)至少包括告知、醫(yī)療方案建議、實施義務(wù)性治療、安寧療護(hù)等義務(wù)。

1.告知義務(wù)。

我國現(xiàn)行法律規(guī)定了醫(yī)生的告知規(guī)則。如《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第三十二條第二款規(guī)定，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意，但法律規(guī)則和實踐并不協(xié)同。醫(yī)院制度的安排與緊張的醫(yī)療資源、緊張的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)生的主觀選擇都成為直接向患者告知的阻礙。[13]現(xiàn)行知情同意的標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)生在告知時必須盡到準(zhǔn)確、充分的溝通，以取得患者實質(zhì)性的知情同意。關(guān)于在“緩和醫(yī)療”中告知對象是否可以是患者家屬，應(yīng)在制度安排中重點解決。另外，醫(yī)生在不需要取得患者知情同意時，如《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十三條第二款②所規(guī)定的醫(yī)生在緊急情況下享有的特定干預(yù)權(quán)，當(dāng)然地可以排除此義務(wù)的履行。

2.提供可供患者（方）選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療方案之建議的義務(wù)。

該項醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療方案之建議的義務(wù)，是醫(yī)生在“緩和醫(yī)療”中履行了所有醫(yī)療方案的告知義務(wù)后，通過對患者病情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面情況的評估，為患者提供可供選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療方案的建議。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療方案建議義務(wù)與告知義務(wù)存在交叉但不盡相同，它們最大的區(qū)別在于“緩和醫(yī)療”并非所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可實施，因此，有此義務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不是實施“緩和醫(yī)療”的機(jī)構(gòu)。同時，“緩和醫(yī)療”方式普及程度較低也是要求醫(yī)生履行這一義務(wù)的原因。上海金山區(qū)一項關(guān)于安寧醫(yī)療（政策意義上）認(rèn)知度的調(diào)查顯示，部分了解和不了解安寧醫(yī)療的調(diào)查對象占到76.3%，而愿意接受安寧醫(yī)療的調(diào)查對象則達(dá)到64.9%。[14]因此，“緩和醫(yī)療”存在較大的客觀需求，有必要在醫(yī)生的義務(wù)中特別列明，以提高“緩和醫(yī)療”的知曉度，增大患者的選擇機(jī)會，滿足人們渴望“善終”的追求。

3.實施義務(wù)性治療的義務(wù)。

在醫(yī)療過程中，若患者選擇了緩和醫(yī)療方案，并不意味著醫(yī)生此刻已不再承擔(dān)對患者的任何義務(wù)。相反，患者選擇緩和醫(yī)療后，涉及后續(xù)的義務(wù)性治療，這是醫(yī)生應(yīng)當(dāng)盡到的法定救助義務(wù)，也是“緩和醫(yī)療”與安樂死的區(qū)別所在，“緩和醫(yī)療”中醫(yī)生還需盡到義務(wù)性的治療，而安樂死中醫(yī)生的行為則并非義務(wù)。義務(wù)性治療的目的在于減輕患者的疼痛，解決呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血等癥狀，醫(yī)生有義務(wù)提供醫(yī)療行為以控制此等癥狀。

4.履行安寧療護(hù)的義務(wù)。

患者享有的安寧療護(hù)權(quán)，對醫(yī)療資源的配置、社會支持體系提出了更高的要求。在一定層面上來講，患者安寧療護(hù)權(quán)的保障更依賴于國家義務(wù)的履行，而作為直面患者的醫(yī)生，在其中所起到的作用顯得較為微觀。然而，醫(yī)生是否履行安寧療護(hù)的義務(wù)，對患者權(quán)利實現(xiàn)具有最直接的影響?！芭紶栔斡?，常常幫助，總是安慰”，這句醫(yī)學(xué)諺語在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境中仍具有現(xiàn)實意義。因此，現(xiàn)階段有必要對醫(yī)生提出這樣的要求，使患者舒緩地度過其生命末期。

總之，界定“緩和醫(yī)療”參與雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，是解決醫(yī)生實施緩和醫(yī)療的后顧之憂以更有效地保障患者權(quán)利的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上，方可建構(gòu)起合乎法理且滿足實踐的制度體系。

三、以人格權(quán)為理論基礎(chǔ)建構(gòu)我國“緩和醫(yī)療”制度的建議

2019年12月28日全國人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議通過的《基本醫(yī)療與健康促進(jìn)法》第三十六條規(guī)定，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供安寧療護(hù)等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此舉被認(rèn)為我國安寧療護(hù)步入“有法可依”的階段。然而，目前尚未有立法對此進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定。全國各地除試點城市外，安寧療護(hù)實施的探索基本處于無法、無規(guī)可依的狀態(tài)。有調(diào)查顯示，在緩和醫(yī)療的開展中，面對終末期患者時，有59.1%的醫(yī)生擔(dān)心患者的死亡引發(fā)糾紛；面對患者家屬時，這一比例則達(dá)到了64.3%。[15]其背后的原因，有醫(yī)患糾紛頻發(fā)的客觀影響，但癥結(jié)還在于“緩和醫(yī)療”制度構(gòu)建尚不完善。隨著“緩和醫(yī)療”的持續(xù)推進(jìn)，相關(guān)立法的現(xiàn)實需求必然提高。因此，我們需要確立“緩和醫(yī)療”的基本原則和規(guī)則，完善其制度構(gòu)建。

（一）“緩和醫(yī)療”的基本原則

尊重患者自主原則是醫(yī)療領(lǐng)域一項廣為認(rèn)可的原則，在“緩和醫(yī)療”中對保障患者的權(quán)利的行使更具有不可替代的意義，而有利原則，是更久遠(yuǎn)的一項原則，醫(yī)生履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循此基本原則，以使緩和醫(yī)療實現(xiàn)其減輕患者痛苦、提高生存質(zhì)量的目的。

1.尊重患者自主原則。

“緩和醫(yī)療”應(yīng)當(dāng)以尊重患者自主為基本遵循。雖然承認(rèn)自主權(quán)在實踐中多與安樂死牽連，但應(yīng)當(dāng)看到患者自主權(quán)在安樂死領(lǐng)域外存在的積極價值。首先，“民事主體從事民事活動，應(yīng)當(dāng)遵循自愿原則”是《民法典》確定的基本原則?；颊咴诰徍歪t(yī)療體系中享有的諸多權(quán)利是自愿原則在緩和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的體現(xiàn)。其次，患者自主與其人格尊嚴(yán)有密切的關(guān)系。中國傳統(tǒng)理念中追求的“善終”體現(xiàn)了對人格尊嚴(yán)的尊重。在今天人們的生命形態(tài)更多地被人為異化的背景下，“善終”最大的追求就是有尊嚴(yán)的步入生命末期。德國哲學(xué)家康德認(rèn)為，尊嚴(yán)的基礎(chǔ)在于自主，而人之所以是自主的，在于人的存在本身是一種“目的”的存在，而非為“手段”的存在。因此，患者生命被動地、無意義地延長就違背了人的自主。再次，患者自主能有效降低醫(yī)生在“緩和醫(yī)療”中可能存在的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。當(dāng)患者自主地行使生命自決權(quán)時，這種自主性可以排除醫(yī)生不再救助行為的違法性；在疾病進(jìn)展期的絕癥患者自主行使拒絕醫(yī)療權(quán)，將使后續(xù)或?qū)a(chǎn)生的風(fēng)險由患者自行承擔(dān)，醫(yī)生因此而免責(zé)。最后，在患者利益與家庭利益出現(xiàn)沖突時，患者自主有助于避免患者家屬侵害患者人身權(quán)益。在“緩和醫(yī)療”中，尊重患者自主權(quán)就是尊重患者的人格尊嚴(yán)，尊重患者自主的原則集中體現(xiàn)在醫(yī)生尊重患者行使自身權(quán)利，包括尊重患者自主地行使生命自決權(quán)、拒絕醫(yī)療權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)等。

2.有利原則。

有利原則是一項比尊重患者自主原則更為古老的原則。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將“仁”視為醫(yī)生最重要的品質(zhì)，而“仁”就是指對患者健康和生命的關(guān)懷。[16]“緩和醫(yī)療”以保護(hù)患者的福祉為基本原則之一，也是關(guān)愛患者，反對過度醫(yī)療，反對人為異化的生命形態(tài)?！敖】邓?，性命相托”，醫(yī)學(xué)箴言要求醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中應(yīng)當(dāng)以有利于患者的健康權(quán)、生命權(quán)為出發(fā)點，審慎履行自身的告知、建議、實施義務(wù)性治療和安寧療護(hù)等義務(wù)，為醫(yī)生提供了衡量醫(yī)療行為是否正當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。例如，在履行告知義務(wù)時，就應(yīng)當(dāng)以對患者是否有利為標(biāo)準(zhǔn)選擇具體告知對象；在履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療方案建議義務(wù)時，應(yīng)基于對患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面情況的評估，尋求患者利益最大化；在特定情形下，對患者采取必要的救治措施，是判斷醫(yī)生是否盡到義務(wù)性治療義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)；在履行安寧療護(hù)的義務(wù)時，有利患者則體現(xiàn)在患者是否在身、心、靈上相對舒適地度過其生命末期。

另外，遵循有利原則不應(yīng)僅僅著眼于患者的生命是否延長，而應(yīng)當(dāng)綜合評估患者的身體、病情等多個因素，以提高患者生存質(zhì)量、幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世為基本標(biāo)準(zhǔn)。有利原則能增加醫(yī)患雙方的互信，是開展“緩和醫(yī)療”需要遵循的一項基本原則。

（二）“緩和醫(yī)療”之基本規(guī)則的構(gòu)建

“緩和醫(yī)療”制度體系，應(yīng)由適用對象、權(quán)力行使和審查程序三個主要因素構(gòu)成。適用對象限定了“緩和醫(yī)療”的適用人群，同時表明了其適用條件；權(quán)利行使是該制度核心，其在于充分尊重和保障患者的人格權(quán)；而審查程序的存在是手段的存在，防止該醫(yī)療的濫用，但其也有獨立的價值，它體現(xiàn)了社會對個人的關(guān)懷。適用對象規(guī)則、權(quán)利行使規(guī)則和審查規(guī)則一體構(gòu)成“緩和醫(yī)療”制度的基本規(guī)則。

1.適用對象規(guī)則。

在我國，“緩和醫(yī)療”的發(fā)展確實受到一些固有的錯誤認(rèn)知的消極影響，因此有必要準(zhǔn)確界定其適用對象，排除那些引起患者及其家屬、醫(yī)務(wù)人員以及社會公眾負(fù)面評價或消極遐想的因素，以促進(jìn)該制度的發(fā)展。同時，在國家層面，2017年國家衛(wèi)計委《關(guān)于開展安寧療護(hù)試點工作的通知》中對“安寧療護(hù)”進(jìn)行了定義：指旨在為疾病終末期或老年患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。③同年，該委決定將臨終關(guān)懷、緩和醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱為安寧療護(hù)。然而，由于安寧療護(hù)主要針對生命末期的人群，其涵蓋范圍較小，難以適應(yīng)我國目前龐大的潛在需求?；凇熬徍歪t(yī)療”的現(xiàn)實意義，可以考慮在未來的立法或官方文件中采用更廣泛的概念，即將“緩和醫(yī)療”的適用對象調(diào)為罹患絕癥的患者、臨終的老年人。由此可做到未雨綢繆，擴(kuò)大服務(wù)范圍，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)的持續(xù)發(fā)展起到重要的指引作用。

“緩和醫(yī)療”中，尤為引人關(guān)注的是權(quán)利行使問題，尤其是在醫(yī)生不宜向患者說明時，或者患者全部或部分喪失意思決定能力時，應(yīng)當(dāng)如何化解家屬代理權(quán)和患者自主權(quán)之間的沖突。對于醫(yī)生出于人文關(guān)懷的考慮不告知患者本人的情況，現(xiàn)行法律允許告知家屬并獲其同意?！痘踞t(yī)療與健康促進(jìn)法》之第三十二條第二款，明確規(guī)定不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明并取得其同意。那么，“緩和醫(yī)療”中是否也可以將此知情同意權(quán)賦予家屬行使？筆者認(rèn)為，這是可以的?！熬徍歪t(yī)療”的目標(biāo)是實現(xiàn)減輕痛苦、追求臨終安詳與尊嚴(yán)，在此等情形下，應(yīng)當(dāng)允許患者家屬代為行權(quán)，這也體現(xiàn)了有利患者的基本原則。

對于后一種情形，應(yīng)建立預(yù)先醫(yī)療指示規(guī)則。預(yù)先醫(yī)療指示是成年人在具有意思表達(dá)能力時確定的，待其喪失或者部分喪失意思決定能力的一種醫(yī)療安排。[17]一般而言，醫(yī)生通過取得患者家屬知情同意實施醫(yī)療行為，難以表明其具有合法性。若患者在其具備行為能力時預(yù)先以書面形式有所指示，醫(yī)生可據(jù)此執(zhí)行，此舉可視為尊重患者自主的具體表現(xiàn)。若沒有預(yù)先醫(yī)療指示，醫(yī)生可在符合法律規(guī)定的情況下行使干涉權(quán)，或者告知有代理權(quán)的患者家屬以取得知情同意后行使。

2.程序?qū)彶橐?guī)則。

“緩和醫(yī)療”事關(guān)患者之生命安全與尊嚴(yán)，與醫(yī)學(xué)倫理和社會道德緊密關(guān)聯(lián)。因此，在“緩和醫(yī)療”中需要設(shè)置比一般醫(yī)療行為更為嚴(yán)格的審查程序：首先，因患者的“緩和醫(yī)療”權(quán)利更多地體現(xiàn)了倫理相關(guān)性，審查主體應(yīng)是倫理委員會。其次，就審查內(nèi)容而言，應(yīng)著重對患者的知情同意情況、選擇緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、方式的自主性和行權(quán)意思的真實性進(jìn)行審查，也即對患者一方的意愿進(jìn)行實質(zhì)審查。其原因在于此類審查對于患者是否具有自主行權(quán)以及其自主行權(quán)是否受到尊重具有重要意義，它直接決定了“緩和醫(yī)療”中當(dāng)事人的自愿性和緩和醫(yī)療實施的正當(dāng)性。而醫(yī)生義務(wù)的履行形式審查足矣，不宜也不能進(jìn)行實時的審查和跟蹤，徒增審查成本。當(dāng)醫(yī)患之間發(fā)生糾紛時，可通過調(diào)解或訴訟的方式進(jìn)行認(rèn)定。最后，審查方式有事前審查和事后審查兩種，鑒于緩和醫(yī)療是患者對其生命權(quán)進(jìn)行處分，而生命又具有不可逆的特征，因此必須建立前置審查程序。

四、結(jié)語

誠然，“緩和醫(yī)療”的開展還面臨諸多的阻力，但在我國老齡化逐漸加劇、疾病譜呈現(xiàn)不利變化的背景下推進(jìn)“緩和醫(yī)療”制度建設(shè)是必然的趨勢。發(fā)揮“緩和醫(yī)療”在“健康中國”戰(zhàn)略中的重要作用，界定其概念、厘清其權(quán)利體系和增強(qiáng)從業(yè)人員義務(wù)意識是現(xiàn)階段亟待解決的問題。同時，在《民法典》已將人格權(quán)獨立成編的背景下，推動“緩和醫(yī)療”發(fā)展有著十分重大的現(xiàn)實意義。“緩和醫(yī)療”的深入實施能轉(zhuǎn)變?nèi)藗儗λ劳龅膽B(tài)度，重視自身健康，推動實現(xiàn)積極老齡化（年老時為了提高生活質(zhì)量，使健康、參與和保障的機(jī)會盡可能獲得最佳的過程），對我國現(xiàn)有的醫(yī)療資源能產(chǎn)生有益的整合作用，助力實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，我們必須破除“緩和醫(yī)療”發(fā)展所面臨的困境，發(fā)揮出該制度應(yīng)有的作用。

注釋

①《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》第二章第十二條第一項規(guī)定：疾病終末期、老年患者或其家屬臨終前提出申請，或醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床癥狀提出建議，經(jīng)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、患者及家屬協(xié)商確定，由患者及家屬選擇安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)方式，并預(yù)約登記。

②《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二章第十三條第二款規(guī)定：緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

③《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于開展安寧療護(hù)試點工作的通知》關(guān)于該試點目的指出：安寧療護(hù)旨在為疾病終末期或老年患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世。安寧療護(hù)服務(wù)有助于提高生命質(zhì)量，維護(hù)人的基本尊嚴(yán)，也有助于減少無意義的過度治療，減少資源浪費，促進(jìn)社會文明進(jìn)步。為探索研究安寧療護(hù)相關(guān)政策和工作機(jī)制，在全國部分有工作基礎(chǔ)的地方先行試點，通過政府引導(dǎo)，鼓勵試點地區(qū)積極穩(wěn)妥地推進(jìn)安寧療護(hù)工作，逐步積累，不斷完善，形成有價值、可借鑒的經(jīng)驗做法，并向更大范圍推廣。