張逗玉，薄奇靜，李薇娣，趙蕾，王傳躍

精神分裂癥是一組病因復雜的重性精神疾病，多起病于青壯年，常緩慢起病，有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神活動的不協(xié)調。認知損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，也是預測疾病發(fā)展和預后特征的敏感指標。因此，精神分裂癥的認知損害一直是本領域的研究熱點，其中精神分裂癥的社會認知也是備受關注的研究領域。社會認知通常是指在社會生活中，理解他人的心理狀態(tài)，預測他人的想法，判斷他人的行為，并指導自身的社會行為的高級認知過程[1]。研究者通常將社會認知分為心理理論、情緒加工、歸因、社會知覺和社會知識等進行研究，還有部分研究將社會認知的內容擴展到同理心、社會適應等方面。

社會認知可能在精神分裂癥的神經(jīng)認知和社會行為之間發(fā)揮中介作用，對這一素質性的缺陷進行研究能夠為精神分裂癥患者社會功能的恢復提供幫助。社會認知損害對精神分裂癥患者社會功能有重要影響，社會認知比神經(jīng)認知與社會功能間更具相關性[2]。然而，現(xiàn)今對社會認知的研究領域、評估方法等仍然存在一定的爭議。本文將精神分裂癥患者社會認知分為心理理論、情緒加工、社會知覺和社會知識、歸因這5個子領域，歸納總結現(xiàn)有的研究進展，以期對社會認知的進一步探索提供思路。

1 心理理論

心理理論是指了解自身及他人的愿望、信念、意圖等心理狀態(tài)，并據(jù)此推斷他人行為意圖的能力[3]。最早對精神分裂癥心理理論的研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者難以生成對自己態(tài)度和意圖的表達，這暗示精神分裂癥患者可能存在心理化過程的缺陷，無法思考自己及他人的想法[4]。

精神分裂癥的心理理論研究中，針對不同的心理理論分類可采取不同的研究方法，例如眼區(qū)情感識別任務可用于考察社會知覺心理理論，而錯誤信念任務可用于考察社會認知心理理論。另外還有失言覺察任務、連環(huán)漫畫任務、隱喻任務、Yoni測試等可滿足不同的研究需求。

精神分裂癥的心理理論功能缺陷情況既往研究結果較相似，均認為心理理論功能存在缺陷。但既往對于缺陷程度的結果并不完全一致，有Meta分析發(fā)現(xiàn)精神分裂癥的心理理論功能存在較嚴重的損傷(Cohen'sd效應值：1.25)[5]；還有研究認為損傷程度相對更輕(Cohen'sd效應值：0.90～0.96)[6]；這可能是由于在Meta分析中并未考慮到精神分裂癥社會認知評估工具的差異。在同一研究中使用不同的心理理論評估工具測量的缺陷程度也存在差異，且差異很大。例如在對同一組精神分裂癥患者施測隱喻任務和圖片版心理理論意圖量表時，隱喻任務測量的缺陷效應值為0.62，而圖片版心理理論意圖量表的效應值僅有0.18[7]。因此在比較不同研究結果時，有必要盡量選擇相同或相似的研究工具。

針對精神分裂癥患者社會認知的現(xiàn)有測量方法其效果并不令人滿意。因此，Pinkham等[8]啟動了一項社會認知心理測量評估項目(social cognition psychometric evaluation,SCOPE)，這是一個多階段的項目，用以評估這些測量方法的有效性，找到最適合相關領域的心理測量方法。目前該項目尚未進行到最終階段，但初步的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在心理理論的測量方法中，隱喻任務、眼區(qū)情感識別任務和社會推理任務(the awareness of social inference test,TASIT)是可靠的，并且在臨床使用中有效。后續(xù)有研究者參考該項目進行了同樣的研究，卻發(fā)現(xiàn)上述心理理論測量方法中僅有隱喻任務適合于精神分裂癥患者[9]。在亞洲文化背景下，新加坡的研究者則認為社會推理任務可靠且有效，而隱喻任務效果較差不適合臨床使用[10]。因此這些測驗的有效性還需要更多的研究來驗證。

研究證實心理化過程的惡化在精神分裂癥的癥狀發(fā)展過程中產生了重要影響，且是特異性的。Ventura等[11]對154項研究的薈萃分析結果顯示，心理理論能力缺陷和陰性癥狀之間存在中度的相關性，而與陽性癥狀的關聯(lián)程度較低。為了更細致地研究心理理論，將其缺陷分為過度心理化和低心理化。過度心理化是指過度地將自我意圖或自我參照的意義歸于他人，低心理化則是指缺乏心理狀態(tài)的功能性概念。在此基礎上，有研究發(fā)現(xiàn)過度心理化與陽性癥狀有關，而低心理化與陰性癥狀有關。陽性癥狀的患者比陰性癥狀的患者和健康對照產生更多的過度解釋錯誤[12]。

總體而言，在心理理論部分研究相對較充分，且在各項研究中結果都是相對穩(wěn)定的，都能觀察到與健康對照組的顯著差異，且已有研究表明二者與社會功能、癥狀均存在相關。在未來的研究中，可以更多地關注到心理理論的評估工具，注重在中國文化背景下心理理論測量工具在精神分裂癥患者中的適用性。

2 情緒加工

情緒加工是指個體對自己和他人的情緒表達的感知及運用[13]。對首發(fā)精神分裂癥患者和慢性患者及健康對照的研究發(fā)現(xiàn)，患者情緒認知測驗成績明顯低于健康對照，但首發(fā)和慢性患者間情緒加工缺陷水平相當；說明這種損害可能具有素質性特點，這一缺陷可以作為精神分裂癥總體功能結局的重要預測因子[14]。既往研究表明，精神分裂癥的面孔情緒識別與社會功能有關，而聲音情緒識別與社會功能無關，當不考慮具體成分時，情緒加工能影響精神分裂癥的社會功能結局[15]。

目前的研究大多分為兩個大方向，一方面是精神分裂癥患者的情緒識別能力，另一方面是患者的情緒智力。大量研究都證實了精神分裂癥患者存在負性情緒特異性損傷，即精神分裂癥患者在識別和辨別負性情緒(特別是害怕、厭惡和憤怒)方面有更大的損傷，而識別高興的情緒面部表情接近健康個體的水平[16]。對于患者的情緒智力研究，大體上可以從情緒體驗和情緒調節(jié)這兩個方面進行。在實驗室環(huán)境下，已有研究表明精神分裂癥患者和健康個體對情緒刺激表現(xiàn)出相似的心理生理反應[17]。而在日常生活中，Meta分析發(fā)現(xiàn)患者比健康對照體驗到更多的負性情緒和更少的積極情緒。此外，患者個體的情緒變化程度也高于健康人群[18]。常見的情緒調節(jié)策略包括認知重評和情緒抑制，認知重評是對情緒或刺激重新解釋，以減少負性情緒或增加正性情緒；情緒抑制是通過減少情緒的表達以減少情緒體驗，通常情況下認知重評是一種有效的情緒調節(jié)策略，而情緒抑制無效。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者采用認知重評的頻率比健康個體更少，而采用情緒抑制的方法比健康個體更多[19]。還有相關的ERP研究表明，當患者和健康個體都采用轉移注意的方式進行情緒調節(jié)時，患者的情緒調節(jié)效果不如健康個體[20]。從這些研究可以看出，精神分裂癥患者的情緒調節(jié)存在缺陷。

根據(jù)既往研究，精神分裂癥的情緒加工功能缺陷與癥狀嚴重程度相關。情緒識別與陽性癥狀存在負相關，與陰性癥狀無相關[21]；這可能是因為陽性癥狀如妄想和偏執(zhí)可能會干擾人們識別情緒的能力，因為在癥狀的影響下他們認為世界是充滿敵意的，或感覺自己處在過于負性的環(huán)境中。而對于情緒加工與陰性癥狀的研究結果較為不一致，部分研究認為陰性癥狀與情緒智力尤其是情緒體驗部分存在相關[22]，陰性癥狀尤其是焦慮會導致患者存在強烈的對負性情緒的心理預期，導致在經(jīng)歷同樣的事件時，患者比健康人群體驗到更多的負性情緒，而另一部分研究發(fā)現(xiàn)陰性癥狀與情緒加工不存在相關[23]。總體而言情緒加工與陽性癥狀相關，尤其是偏執(zhí)、妄想等；情緒加工與陰性癥狀可能相關，但研究結果差異較大，未來還需要更進一步的研究、綜合既往研究結果可以看到。精神分裂癥患者的情緒加工存在缺陷，且在情緒識別和情緒智力這兩方面都能觀察到顯著缺陷，情緒加工與精神分裂癥患者的社會功能和癥狀均存在相關。因此情緒加工是對精神分裂癥患者進行社會認知干預的重要目標之一，對社會功能的改善意義重大。

3 歸因方式

歸因是指人們對自己或者他人行為的原因進行推測、判斷或者解釋的過程[24]。個體通過歸因分析事件發(fā)生的原因，并通過這一過程對后續(xù)的行為結果進行預期分析。在對精神分裂癥的社會認知因素結構以及與癥狀、神經(jīng)認知和社會功能結局之間的相關性研究中發(fā)現(xiàn)，敵對的歸因風格、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀和情緒因素、PANSS總分存在相關[25]。這表明較高的敵對歸因風格與較高水平的陽性癥狀、焦慮、抑郁和一般性負性情緒有關。

當在健康人群中進行歸因風格研究時，大多可以觀察到自利的歸因傾向，即傾向將負性事件歸因于外部原因，而將積極事件更多地歸因于自己的行為[26]。因此近年來研究通常會關注在兩種歸因風格上：①外化偏向(自私/自利偏向)：將積極事件而不是消極事件歸因于自己的傾向；②個體化偏向：將消極事件歸因于他人而不是客觀環(huán)境的傾向[27]。既往部分研究結果發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的歸因風格與健康個體不同，個體化偏向的程度更重，并且在解釋消極事件的時候更加傾向于歸因為自己[28]；還有部分研究并未發(fā)現(xiàn)精神分裂癥與健康個體有歸因風格的區(qū)別[29]。因此，精神分裂癥患者的歸因風格究竟如何，依然是一個需要更進一步研究的問題。

精神分裂癥患者的歸因風格與健康人群存在一定的差別，這一差別與精神分裂癥的癥狀形成存在關聯(lián)，尤其是妄想癥狀。妄想的認知模型強調歸因風格在形成和維持妄想癥狀中非常重要，且妄想癥狀的嚴重程度與自利性歸因偏差呈正比，即妄想癥狀越重，越傾向將負性事件歸咎于外部因素、而將正性事件歸因于自身[30]。有觀點認為，歸因風格測量的是對他人的想法和情感的偏見而非準確識別，因此與癥狀關系更緊密。但這樣的研究結果也是存在爭議的，部分研究并沒有發(fā)現(xiàn)精神分裂癥歸因風格與妄想癥狀之間的關聯(lián)[31]。研究者認為這可能是由于精神分裂癥的妄想癥狀也存在異質性，妄想癥狀的內容可能也會對患者的歸因方式產生影響，例如部分妄想癥狀使得患者感受到自己存在超自然的力量，充滿對生活的掌控感，而另一些癥狀使患者感覺自己的生活非常無力，無法控制；這樣不同的狀態(tài)下患者的歸因風格差異很大[32]。

綜合以上研究，精神分裂癥的歸因風格測量結果差異是相對較大的，導致結果差異較大的原因可能是精神分裂癥的歸因風格受到妄想癥狀的影響，這樣的個體間異質性導致了不同研究中測量結果的差異，在未來的研究中可以考慮將妄想癥狀進行具體的分類，進一步探究精神分裂癥的歸因風格與妄想癥狀的關系。

4 社會知覺與社會知識

社會知覺是個體使用社會線索來對社會情境做出理解和反應的能力，是個體評估他人社會交流意圖的初級階段，包括分析他人的眼睛注視方向、頭動方向、身體移動以及其他生物性運動。社會知識是指個體知曉并理解社會角色、規(guī)則和目標的能力，是執(zhí)行社會功能的初級步驟和先決條件[33]。大多數(shù)研究中都不對二者進行細致的區(qū)分，而將其統(tǒng)稱為社會知覺，定義為個體對社會信息的感知能力。因此本文中也不對二者做區(qū)分，統(tǒng)稱為社會知覺。

社會知覺任務可評估被試識別社交角色、社會規(guī)則和社交環(huán)境的能力。在社會知覺任務中，參與者必須處理非語言、語音語調和/或語言提示，以推斷出復雜或模棱兩可的社交過程。任務中可能會要求被試識別諸如親密感、社交狀態(tài)和情緒狀態(tài)等社交過程中的人際交往特征。社會知覺包括“關系知覺”，這是指對人與人之間關系本質的知覺，而不是單獨對個人的心理、行為進行知覺[34]。Karpouzian等[35]將社會知覺與心理化能力做了比較，將精神分裂癥患者分為高功能組與低功能組，并分別測量了兩組患者的社會知覺與心理化，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者的心理化能力差異無統(tǒng)計學意義，但高功能組患者的社會知覺明顯好于低功能組，因此社會知覺與社會功能之間存在密切的聯(lián)系。

既往研究中關注到精神分裂癥社會知覺的研究數(shù)量并不多，但結果大體相似，都發(fā)現(xiàn)了精神分裂癥的社會知覺功能存在缺陷[6]。這些研究中使用的測量工具差異較大，其中部分工具仍存在爭議，因此可能還需要進行更多相關的研究。解碼和解釋口頭或非語言社會線索的能力，以及確定社會交往中重要的人際規(guī)則(即個人在特定社會背景下所承擔的角色和任務)是社會認知的關鍵組成部分，是良好的人際功能和社會技能所必需的部分[36]，所以社會知覺可能是精神分裂癥的核心特征之一，也是精神分裂癥社會功能訓練的關鍵目標。既往研究表明，精神分裂癥患者表現(xiàn)出社會知覺和社會知識的功能缺陷，是因為他們所能觀察到的社會線索較健康對照組更少，并且缺乏了對實驗材料中所示的人際互動場景特征和社會規(guī)則的識別[37]。一方面，社會知覺受損可能受到視覺加工早期異常的影響，主要與精神分裂癥腦功能異常有關[38]。另一方面，社會知覺缺陷可能是由于精神分裂癥患者對語境的處理存在困難，精神分裂癥患者無法利用所給出的社會線索來對社交場景進行解碼，這可能是由于精神分裂癥存在多種認知障礙，例如當社會線索迅速出現(xiàn)時精神分裂癥患者存在注意缺陷[39]，可能并未觀察到社會線索。

綜合以上研究結果可以看到，針對精神分裂癥的社會知覺研究相對較少，但研究結果相對一致，都能發(fā)現(xiàn)精神分裂癥存在社會知覺缺陷。既往研究中有研究者提出，由于社會知覺考察的是對社會線索的正確理解程度，因此與社會功能關系更密切，與癥狀不存在相關性[10]，但由于研究結果太少，因此目前尚不能得出確切的結論，還需要在未來對精神分裂癥的社會知覺進行更進一步的研究。

5 總結

精神分裂癥的社會認知研究依然面臨很多需要解決的問題。社會認知的眾多評估工具都是由健康人群或其他疾病(例如自閉癥)中推廣而來，是否適用于精神分裂癥還存在一定的爭議。由于評估材料的差別或實驗任務的不同，目前的各項研究結果也存在較大差異，尤其是社會知覺與社會知識領域研究結果較少且難以達成共識。例如很多研究者將眼區(qū)情感識別任務作為社會知覺的評估方法，還有很多研究者將其作為情緒加工甚至心理理論的評估方法，那么通過這一工具所得出的結果究竟反映了社會認知的哪一方面？不同評估工具的結果能否進行比較？這些問題都需要更多的研究進行探討。

目前精神分裂癥社會認知的大多數(shù)研究都集中在心理理論、情緒加工和歸因這3個子領域。綜合數(shù)十項研究顯示精神分裂癥患者在情緒加工和心理理論方面存在較大缺陷，較少的研究顯示社會知覺有較重的損傷，而在歸因這一領域中結果并不完全一致。社會認知的結構要素目前也是尚需討論的議題，因素分析的結果并不一致。因此精神分裂癥的社會認知究竟在哪些部分存在缺陷目前也無法得出滿意的答案，在未來的研究中，需要對這些相對缺乏的部分進行更進一步的研究。