葛雯，張潔文，張麒，曾凡林，馮威，劉群

喉癌是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)喉癌5年生存率有了大幅提升[1]，但喉癌術(shù)后失語(yǔ)、人工氣道等造成了發(fā)音損傷、外形變化、嗅覺(jué)和吞咽功能減退，患者常需承受多來(lái)源的心理壓力[2-4]。研究顯示喉癌患者術(shù)前術(shù)后均有焦慮抑郁情緒[5-6]，其術(shù)后康復(fù)應(yīng)包含心理康復(fù)。正念早期源于佛教禪修中修身養(yǎng)性的方法，是從坐禪、冥想、參悟等發(fā)展而來(lái)，2000年起開(kāi)始應(yīng)用于癌癥康復(fù)[7]，較為成熟的正念癌癥康復(fù)(mindfulness-based cancer recovery,MBCR)以8周團(tuán)體形式在國(guó)內(nèi)外癌癥人群中開(kāi)展[8-9]，作為無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)不良風(fēng)險(xiǎn)性的康復(fù)方式，是癌癥康復(fù)優(yōu)選方法之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)喉癌患者應(yīng)用正念，證實(shí)有提高睡眠質(zhì)量、降低焦慮抑郁水平、改善癌因性疲乏等積極作用[10-13]。然而研究者借鑒既往研究?jī)?nèi)容，并實(shí)踐于數(shù)名喉癌術(shù)后患者時(shí)發(fā)現(xiàn)存在阻滯。主要原因有以下幾點(diǎn)：①喉癌男女發(fā)病比例為9∶1，發(fā)病人群以40歲以上中老年男性為主[14]，文化水平不高，認(rèn)知水平參差，常規(guī)團(tuán)體干預(yù)不適宜推行，這與Pollard等[15]的觀點(diǎn)相仿；②快速康復(fù)理念下，住院周期已縮減到平均10 d[16]。因此，較長(zhǎng)的干預(yù)周期勢(shì)必造成患者往返負(fù)擔(dān)，實(shí)際操作困難；③喉癌綜合治療期較長(zhǎng)，因此固定周期的練習(xí)同樣難以實(shí)施。鑒于以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，為探索喉癌正念干預(yù)的影響因素，為適用且可行的正念康復(fù)課程及實(shí)施策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2020年10月至2021年2月，采用目標(biāo)抽樣選取診斷為原發(fā)性喉癌術(shù)后患者，樣本數(shù)量以資料達(dá)到飽和為主要標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)邏輯思維正常、有良好的依從性、無(wú)精神心理疾病史、初中及以上文化程度。共訪(fǎng)談8位被試，以N1～N8進(jìn)行編號(hào)。均為男性；喉原發(fā)性鱗癌；年齡49～69歲，平均(61±6.7)歲；住院日為10～19 d，平均(13.6±2.9)d；文化程度：高中3例、初中4例、大學(xué)1例。

1.2 方法

1.2.1 訪(fǎng)談提綱 研究者為跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，包含臨床心理咨詢(xún)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、教育學(xué)等專(zhuān)業(yè)，均有良好專(zhuān)業(yè)資質(zhì)及臨床應(yīng)急處置能力。參考專(zhuān)家及團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)反饋，結(jié)合研究目的編制半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談提綱，采用開(kāi)放性問(wèn)題為主。提綱中問(wèn)題包括：①手術(shù)后身體哪些部分的改變讓您感受到難受和辛苦？②這種狀況大約在多久后得到緩解？③請(qǐng)描述生病以來(lái)的經(jīng)歷體驗(yàn)以及產(chǎn)生的心理感受？④對(duì)未來(lái)有什么擔(dān)憂(yōu)的事情困擾嗎？⑤談?wù)勀鷮?duì)康復(fù)的理解？⑥如何看待心理健康？⑦是否了解過(guò)心理學(xué)，從哪里獲知？⑧是否聽(tīng)說(shuō)或者接觸過(guò)正念減壓？⑨如果有類(lèi)似課程是否愿意參與？為什么？⑩對(duì)練習(xí)或者課程有什么樣的期望及疑慮？

1.2.2 資料收集方法 采用一對(duì)一訪(fǎng)談，在單獨(dú)辦公室或治療室進(jìn)行，運(yùn)用傾聽(tīng)、回應(yīng)、反問(wèn)、追問(wèn)、重復(fù)、澄清等訪(fǎng)談技術(shù)。因喉癌術(shù)后患者存在發(fā)音困難，因此借鑒特殊群體如聾啞群體的訪(fǎng)談方式，被試以書(shū)寫(xiě)方式表達(dá)，研究者記錄，并返回被試確認(rèn)。做好隱私保護(hù)，簽署知情同意，整理手稿由被試過(guò)目，以編號(hào)代替身份信息。

1.2.3 資料分析方法 采用了Colaizzi 7步分析法[17]，包括：①整理并仔細(xì)閱讀所有訪(fǎng)談文本及記錄；②提取其中有重要意義的關(guān)鍵信息及陳述；③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化編碼，提煉初級(jí)主題；④將編碼后的初級(jí)主題匯總，梳理層次脈絡(luò)；⑤寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；⑥將初級(jí)主題中類(lèi)似意義的概念合并提煉出相似觀點(diǎn)，總結(jié)出核心主題；⑦返回受訪(fǎng)者求證。研究為排除編碼過(guò)程中主觀與錯(cuò)漏，采用合眾法，即邀請(qǐng)另兩位團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用同一規(guī)則進(jìn)行編碼，并對(duì)疑問(wèn)處進(jìn)行討論后達(dá)成共識(shí)。依據(jù)質(zhì)性研究信息飽和原則，如軀體癥狀、社會(huì)不良體驗(yàn)、對(duì)正念的疑慮與期望等一系列調(diào)查主題中，信息均出現(xiàn)類(lèi)似及重復(fù)，且未出現(xiàn)與研究相關(guān)的新信息及內(nèi)容。

2 結(jié)果

研究得到正念干預(yù)的影響因素有心理應(yīng)激源的存在、練習(xí)的內(nèi)在驅(qū)力、阻礙因素3個(gè)核心主題，包含6個(gè)亞主題。

2.1 心理應(yīng)激源的存在 負(fù)性情緒往往由事件激發(fā)情緒，成為困擾的源頭，造成生活質(zhì)量下降，該部分研究對(duì)于方案實(shí)施的內(nèi)容把握具有重要作用。按來(lái)源維度歸納亞主題，再按時(shí)間維度提煉出該核心主題。

2.1.1 長(zhǎng)期性應(yīng)激源 主要與疾病帶來(lái)的不良體驗(yàn)以及社會(huì)功能受損相關(guān)。包含兩類(lèi)來(lái)源：社會(huì)性和生理社會(huì)性。社會(huì)性應(yīng)激源主要與社會(huì)情境包括人際交往、生活體驗(yàn)、社會(huì)支持方面等一些不良體驗(yàn)相關(guān)。N4:“看病太不容易了，檢查都排好幾周，大醫(yī)院看病真難”；N2:“現(xiàn)在兒子照顧我，已經(jīng)1周了，也睡不好，我女兒住在對(duì)面賓館，現(xiàn)在疫情管理不能到醫(yī)院來(lái)，心里挺難受的”；N7：“跑了好幾家醫(yī)院，網(wǎng)上掛不到號(hào)，一大早來(lái)排隊(duì)，等的時(shí)候很急，一直沒(méi)排到我”。

生理社會(huì)性應(yīng)激源與生理因素導(dǎo)致社會(huì)不良體驗(yàn)相關(guān)，主要包括疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂(yōu)、失語(yǔ)等。N1:“現(xiàn)在說(shuō)不出話(huà)，和老婆說(shuō)什么她也不懂，她識(shí)字不多，真是又氣又急”。N3：“醫(yī)生說(shuō)之后我還要放療，也不知道效果怎么樣，我不想給這家人造成負(fù)擔(dān)”。N4：“特別擔(dān)心治療是個(gè)無(wú)底洞，不知道要花多少錢(qián)，別把家里都掏空了”。

2.1.2 短期性應(yīng)激源 主要與術(shù)后創(chuàng)傷與不適相關(guān)，為生理性來(lái)源。N6：“最難受的就是透氣費(fèi)力，管子插著，一直想咳嗽，后面幾天適應(yīng)了好一點(diǎn)”。 N4:“開(kāi)好刀呼吸費(fèi)力、感覺(jué)吸不進(jìn)氣、持續(xù)有憋氣感，總感覺(jué)有東西堵著，但又排不出來(lái)，一直到換了金屬氣管筒才覺(jué)得好些”。N5：“開(kāi)好刀，氣管里這根管子不舒服得很，一陣一陣咳嗽，有時(shí)候咳到都沒(méi)有力氣，頭也痛了3 d，那幾天一直吸著氧，第4天才覺(jué)得人舒服了很多”。 N7:“頸部漲痛得難受，感覺(jué)大了好幾圈，摸上去也沒(méi)感覺(jué)，一直擔(dān)心是不是傷口有問(wèn)題，還發(fā)熱，人也沒(méi)有力氣，到了第3天感覺(jué)好一些”。

2.2 正念練習(xí)的內(nèi)在驅(qū)力 內(nèi)在驅(qū)力是提高練習(xí)者依從性的重要影響因素，實(shí)施方案時(shí)宜強(qiáng)化，比如身心康復(fù)的期望是患者的內(nèi)驅(qū)力，那么實(shí)施者可強(qiáng)化有效性的認(rèn)知，從而加強(qiáng)患者信心。按語(yǔ)義維度歸納亞主題，再按性質(zhì)維度提煉該核心主題。

2.2.1 康復(fù)期望 對(duì)于康復(fù)的期望是重要的內(nèi)在驅(qū)力。所有被試均認(rèn)同心理健康的重要性，同時(shí)大多數(shù)被試認(rèn)為身心應(yīng)該同時(shí)康復(fù)。N1:“心理健康很重要，心情好對(duì)我康復(fù)有幫助”。 N3：“我是知道心理學(xué)的，身體和心理康復(fù)都是重要的”。N5:“我覺(jué)得心理健康是重要的，但是我不太懂，該怎么保持”。N8：“身心健康都需要的，現(xiàn)在人生活壓力大，情緒不穩(wěn)定，容易想不開(kāi)，這些都影響健康”。

2.2.2 積極性思維 主要包括對(duì)康復(fù)信心、社會(huì)支持力量、配合治療的積極性、對(duì)于權(quán)威的信服、效果的期望等。N1：“我相信醫(yī)院和醫(yī)生，現(xiàn)在不工作，也沒(méi)什么事，愿意試試課程，總也是有好處的”。N4：“我平時(shí)不相信廣告的，但是課程是正規(guī)的話(huà)就可以，醫(yī)院提供的我相信的”。N5：“我問(wèn)了我的開(kāi)刀醫(yī)生，他說(shuō)這個(gè)可以試試，我想只要這個(gè)對(duì)我的病有好處，我會(huì)認(rèn)真學(xué)習(xí)的”。N7：“其實(shí)養(yǎng)病期間，不耽誤治療的話(huà)，我還挺愿意嘗試的”。N8：“我老伴也挺支持的，試一下無(wú)妨”。

2.3 正念練習(xí)的阻礙因素 阻礙因素會(huì)造成在正念實(shí)施時(shí)遭遇阻滯，因此方案實(shí)施時(shí)宜注意規(guī)避，例如在實(shí)施中應(yīng)避免造成患者負(fù)擔(dān)；對(duì)待文化程度低的患者，應(yīng)避免出現(xiàn)晦澀難懂的概念性詞匯，語(yǔ)言宜符合對(duì)象的認(rèn)知水平。此主題提煉方法同2.2。

2.3.1 知識(shí)缺乏 所有被試均未接觸過(guò)，甚至未曾聽(tīng)聞過(guò)正念。N1：“我沒(méi)聽(tīng)過(guò)你說(shuō)的正念，也不了解是什么東西，外國(guó)過(guò)來(lái)的，真的有效果嗎？” N2：“不了解心理學(xué)這個(gè)東西，這個(gè)學(xué)了就會(huì)有用了嗎？我家里事情比較多，不知道之后有沒(méi)有時(shí)間去練習(xí)課程”。N3:“你說(shuō)的正念我沒(méi)有聽(tīng)過(guò)，有時(shí)間我可以查一查”。N4：“我從來(lái)沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，這會(huì)不會(huì)影響我參與？” N8:“我現(xiàn)在不了解，問(wèn)不出什么問(wèn)題，能不能堅(jiān)持，我現(xiàn)在也說(shuō)不好”。

2.3.2 信心缺乏 主要表現(xiàn)被試的各種擔(dān)憂(yōu)，主要包括自身學(xué)習(xí)能力、效果如何、是否會(huì)耽誤治療。N2：“我文化水平不高，練習(xí)不能太難，這樣的話(huà)，我可能不會(huì)繼續(xù)”。N3：“講解的時(shí)候一定要深入淺出，我能明白”。N5：“我不知道練習(xí)會(huì)不會(huì)有效果，這個(gè)是我最大的顧慮了”。N7：“我不是最懂這個(gè)，也沒(méi)有聽(tīng)過(guò)，不知道自己接受力怎么樣，還有就是這個(gè)需要每天多少時(shí)間呢，如果太麻煩也可能會(huì)放棄的”。N6：“接下來(lái)，我還需要治療，這個(gè)練習(xí)不能耽誤我的治療，我肯定要以治療為主。要簡(jiǎn)單一點(diǎn)，時(shí)間也不要很長(zhǎng)，太復(fù)雜的學(xué)不好”。

3 討論

結(jié)合喉癌患者的特點(diǎn)以及臨床診療實(shí)際情況，本研究認(rèn)為該人群的干預(yù)宜有別于傳統(tǒng)正念干預(yù)方式，主要有以下幾點(diǎn)建議。

3.1 正念指導(dǎo)周期宜短程，以住院期間完成為佳 國(guó)內(nèi)針對(duì)喉癌患者的正念干預(yù)周期多在4～8周[10-13]，國(guó)外有學(xué)者建議將指導(dǎo)周期定于頭頸癌患者術(shù)后康復(fù)的放療階段[16]。但鑒于國(guó)內(nèi)外醫(yī)療模式的不同，以及對(duì)訪(fǎng)談資料的整理分析，研究者認(rèn)為干預(yù)時(shí)機(jī)以及周期宜有所調(diào)整。其原因有：①相較于國(guó)外，國(guó)內(nèi)人口密度更大，雖各級(jí)醫(yī)院職能不同及醫(yī)療資源地域分配差異，但總觀之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承負(fù)較大，時(shí)常處于快速且飽負(fù)荷狀態(tài)，較發(fā)達(dá)地區(qū)表現(xiàn)更明顯。患者若后續(xù)返院進(jìn)行方案干預(yù)，其時(shí)間安排、實(shí)施效果和有效溝通都可能存在限制。②喉癌綜合性治療模式通常需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)。正念作為康復(fù)方法，本質(zhì)上不能影響患者的治療，且不應(yīng)給患者造成負(fù)擔(dān)，包括行程、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)關(guān)系負(fù)擔(dān)。③一旦進(jìn)入綜合治療期，那么治療過(guò)程中可能存在不良反應(yīng)，該階段不宜進(jìn)行固定周期的干預(yù)。因此，住院期內(nèi)完成方案指導(dǎo)周期，可最大程度減少患者負(fù)擔(dān)，提高課程完成率。并且住院周期內(nèi)正念主帶領(lǐng)者與練習(xí)者間應(yīng)有充足的時(shí)間交互溝通，并觀察練習(xí)效果，鼓勵(lì)反饋練習(xí)感受，并及時(shí)解決阻礙因素，幫助提高練習(xí)依從性。

3.2 課程干預(yù)時(shí)機(jī)宜避開(kāi)短期應(yīng)激源作用期 干預(yù)時(shí)機(jī)主要取決于患者生理性應(yīng)激源。首先在呼吸緊張期內(nèi)不可進(jìn)行。呼吸緊張期的存在主要由于術(shù)后使用氣囊型氣管筒封閉大部分氣道，雖然阻止?jié)B血滲液入肺部引起肺部感染，卻也因此造成了呼吸憋悶感。大多數(shù)患者更換金屬氣管筒或機(jī)體適應(yīng)性加強(qiáng)后可得到顯著改善。其次，宜避開(kāi)個(gè)體不適癥狀如嚴(yán)重疼痛、虛弱感等。但如刺激性嗆咳、排痰費(fèi)力等屬于氣管切開(kāi)后伴隨時(shí)間較長(zhǎng)的軀體反應(yīng)，可結(jié)合其他情況作判斷。干預(yù)以不耽誤患者的治療進(jìn)程、可以耐受為基本原則。開(kāi)展時(shí)機(jī)及進(jìn)度的把控，宜彈性化處理。

3.3 正念練習(xí)宜設(shè)計(jì)靈活性的延續(xù)練習(xí)方式 國(guó)內(nèi)外大部分干預(yù)皆以干預(yù)周期為研究節(jié)點(diǎn)，少有后續(xù)練習(xí)方式及效果的報(bào)道。而正念練習(xí)的有效性與練習(xí)時(shí)間成正相關(guān)[18]，即正念干預(yù)的精髓在于堅(jiān)持不懈的練習(xí)。隨著正念的廣泛應(yīng)用，加上信息時(shí)代的高速發(fā)展，如今已逐漸發(fā)展出靈活的時(shí)間和不同形式，包括短期、個(gè)人化與線(xiàn)上模式，對(duì)于課程的應(yīng)用也更加靈活[9]。但在線(xiàn)教育實(shí)施上亦有一些阻滯。首先，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)所需硬件軟件都有一定要求；其次，喉癌患者以中老年男性為主，亦不乏農(nóng)村患者，與其傳統(tǒng)知識(shí)接收觀念相悖。因此，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)效果難以明確。另外，喉癌綜合治療期較長(zhǎng)，療程安排和身體反應(yīng)無(wú)法預(yù)判，因此練習(xí)宜采用更靈活的自主模式，需方便易操作易推行，比如提供含有引導(dǎo)語(yǔ)的練習(xí)手冊(cè)或APP。需加強(qiáng)隨訪(fǎng)反饋，提高患者的依從性。

3.4 宜采用個(gè)性化實(shí)施方法 針對(duì)喉癌患者的特點(diǎn)，在個(gè)體干預(yù)中宜加入個(gè)性化措施，即在指導(dǎo)時(shí)應(yīng)在內(nèi)容、方式方法上采用有針對(duì)性的課程指導(dǎo)。首先，在內(nèi)容上，可根據(jù)個(gè)體的應(yīng)激源不同，采用側(cè)重不同的干預(yù)手段，例如針對(duì)疼痛等生理性應(yīng)激源可偏重正念練習(xí)中的身體掃描，有意識(shí)地注意身體的改變，感受與接納身體的共存。針對(duì)社會(huì)性應(yīng)激源可偏重坐姿冥想，通過(guò)有意識(shí)的注意，排除腦中的雜念，感知當(dāng)下的存在，穩(wěn)定心境[19]。課程不宜太多太長(zhǎng)，3～4節(jié)為宜，要將患者的接受能力考慮其中。其次，由于喉癌術(shù)后患者基礎(chǔ)文化水平普遍不高，加之認(rèn)知水平、個(gè)性特點(diǎn)、生活環(huán)境的差異，在方式方法上需結(jié)合個(gè)體特點(diǎn)，宜從練習(xí)者視角出發(fā)，接近其認(rèn)知水平來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)?？稍诟深A(yù)前進(jìn)行個(gè)體資料收集分析，并結(jié)合其術(shù)后的機(jī)能恢復(fù)情況來(lái)進(jìn)行時(shí)間進(jìn)度安排。最后，指導(dǎo)過(guò)程應(yīng)多互動(dòng)，了解感受，解決問(wèn)題，幫助其內(nèi)驅(qū)力提升、阻礙因素下降，使正念的積極影響有效應(yīng)用于患者身上，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，在了解喉癌術(shù)后患者正念實(shí)施影響因素的基礎(chǔ)上，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，優(yōu)化傳統(tǒng)方案，使其更適合此類(lèi)人群，且在臨床快速康復(fù)下更容易推行。另外，此研究對(duì)于教育水平低下、需靈活干預(yù)周期的癌癥患者人群進(jìn)行正念干預(yù)時(shí)亦有一定參考價(jià)值。