郭惠蘭，張片紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院營養(yǎng)科，杭州 310009)

近年來，我國老齡化程度逐漸加劇，老年人群中糖尿病患病率不斷升高。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報告顯示，2019年中國≥65 歲的老年糖尿病患者約3 550萬，居世界首位，且仍呈上升趨勢[1]。近期發(fā)表的我國大型橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，依據(jù)美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association，ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)，60～69 歲糖尿病患病率為 23.9%，在≥70 歲的人群中患病率為27.3%[2]。隨著病程的延長，老年糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎功能不全及外周血管病變等，嚴(yán)重影響老年人的自主活動能力和生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病使老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加，導(dǎo)致活動能力下降，增加死亡和殘疾的風(fēng)險[3,4]。近期國內(nèi)橫斷面研究結(jié)果顯示，我國社區(qū)老年 2 型糖尿病患者中衰弱前期和衰弱的患病率高達51.5%和19.2%[5]。另一方面，前瞻性研究薈萃分析發(fā)現(xiàn)糖尿病是認(rèn)知障礙和癡呆的重要危險因素[6]，老年人認(rèn)知功能下降會進一步增加衰弱的風(fēng)險[7]。因此針對老年糖尿病患者早期識別衰弱并干預(yù)，有助于改善患者預(yù)后并減少醫(yī)療開支[8]。本文就目前對于國內(nèi)外對于老年糖尿病患者伴衰弱的營養(yǎng)管理研究進展予以綜述。

1 老年糖尿病與衰弱

衰弱通常是由于生理系統(tǒng)中與年齡相關(guān)的漸進性衰退與疾病相互作用，從而導(dǎo)致機體功能儲備能力的下降。衰弱老人在經(jīng)歷外界小刺激時即可引起健康相關(guān)負(fù)面事件的發(fā)生，跌倒、住院、殘疾和死亡的風(fēng)險都會顯著增加[9]。多項研究表明糖尿病患者的衰弱發(fā)病率明顯高于非糖尿病的老年人群。根據(jù)英國UK BIOBANK隊列研究表明糖尿病使衰弱的風(fēng)險增加5倍[10]。北京老齡化多維縱向研究顯示，糖尿病患者的虛弱患病率高達19.3%，而在非糖尿病患者中患病率為11.9%[11]。衰弱也會增加老年糖尿病患者死亡和殘疾的風(fēng)險[12]。

糖尿病的發(fā)病機制與衰弱密切相關(guān)。胰島素抵抗會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成途徑的刺激減少和蛋白質(zhì)降解途徑增加，進而導(dǎo)致肌肉的損失[13]。長期的高血糖與胰島素抵抗增加、慢性炎癥、氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙有關(guān)，這些都會對骨骼肌的質(zhì)量和功能產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致肌肉減少癥和衰弱[14]。此外，近期研究發(fā)現(xiàn)血糖水平的大幅波動可能導(dǎo)致腦白質(zhì)病變、認(rèn)知功能障礙和工具性日常生活活動能力下降[15]。橫斷面和縱向研究結(jié)果顯示隨著糖尿病的病程的延長和糖化血紅蛋白(glycated haemoglobin, HbA1c)水平的升高，糖尿病患者的肌肉質(zhì)量和力量的損失也隨之增加[16]。糖尿病和衰弱發(fā)生發(fā)展互相影響，從而對患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響，因此應(yīng)及時對老年糖尿病患者進行衰弱的評估和干預(yù)，從而減緩衰弱的進程。

2 老年糖尿病伴衰弱的營養(yǎng)管理

老年糖尿病患者是營養(yǎng)不良的高發(fā)人群。西班牙一項對1 090例平均年齡為78歲的老年住院糖尿病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分別有39.1%和21.2%的人有營養(yǎng)不良的風(fēng)險和營養(yǎng)不良[17]。營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生發(fā)展的重要生物學(xué)機制，日常能量攝入不足，營養(yǎng)評分較低的老年人，衰弱的發(fā)生率顯著增加[18,19]。針對老年糖尿病患者應(yīng)進行及時的營養(yǎng)風(fēng)險評估，可采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表、微型營養(yǎng)評價量表等營養(yǎng)不良篩查工具評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，盡早發(fā)現(xiàn)并及時進行干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后[20]。

2.1 體質(zhì)量管理

老年糖尿病患者的肥胖率逐年增加。肥胖可直接或間接增加心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。針對中老年糖尿病患者的AHEAD臨床試驗結(jié)果顯示，強化生活方式干預(yù)可以減輕體質(zhì)量、增加高密度脂蛋白膽固醇、降低收縮壓、降低HbA1c水平和減少腰圍[21]。ADA建議患有2型糖尿病、超重/肥胖和具有安全運動能力的老年人，應(yīng)考慮以飲食改變、身體活動和適度減重(例如5%～7%)為重點的強化生活方式干預(yù)，有利于改善生活質(zhì)量、活動能力和身體機能，以及控制心臟代謝風(fēng)險因素[22]。低身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)也會增加衰弱風(fēng)險。在一項日本的橫斷面研究顯示BMI與衰弱的關(guān)系呈U型，在BMI為21.4～25.7 kg/m2的個體中觀察到的衰弱風(fēng)險最低[23]。但是老年人隨著年齡增加會出現(xiàn)肌肉減少、脂肪增多的改變，建議對老年人進行肥胖評估時，除BMI之外還需關(guān)注腰圍、身體肌肉量，綜合評價體質(zhì)量、身體成分后制定體質(zhì)量管理策略[20]。此外，應(yīng)鼓勵老年糖尿病患者通過加強抗阻訓(xùn)練和蛋白質(zhì)攝入以增加身體肌肉量，避免因減重導(dǎo)致的肌肉減少。

2.2 能量及營養(yǎng)素攝入

2.2.1 能量 足夠的能量攝入可以降低老年患者衰弱發(fā)病率。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會建議老年人的攝取熱量目標(biāo)為20～30 kcal/(kg·d)，根據(jù)個人活動量、疾病及食量耐受等進行差異性評估[24]。日本糖尿病協(xié)會指南建議老年患者的總能量攝入需求應(yīng)使用年齡相關(guān)目標(biāo)體質(zhì)量(kg)=[22～25 kg/m2×身高(m)2]乘以相應(yīng)的身體活動系數(shù)[25]。Rotterdam隊列研究調(diào)查了中老年人能量攝入和衰弱的相關(guān)性，結(jié)果顯示每增加418.4 kJ(100 kcal)，虛弱的風(fēng)險就會降低大約5%[26]。

2.2.2 蛋白質(zhì) 充足的蛋白質(zhì)有助于老年糖尿病患者維持肌肉質(zhì)量和功能并降低衰弱的風(fēng)險。建議健康的老年人蛋白質(zhì)攝入量最低為1.0 g/(kg·d)；肌少癥或者有慢性病的老年患者蛋白質(zhì)攝入量建議為1.2～1.5 g/(kg·d)[27]。觀察性研究表明較高的蛋白質(zhì)攝入量與較低的衰弱發(fā)生風(fēng)險和更好的肌肉功能(身體機能)相關(guān)[28]。對糖尿病老年女性患者進行的3年隨訪研究結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)攝入量≥1.0 g/(kg·d)的患者在膝關(guān)節(jié)伸展力量和身體功能方面的下降幅度更小[29]。

但是老年糖尿病患者常伴有腎功能不全，需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量。國內(nèi)《老年糖尿病診療指南(2021)》中建議對于非透析患者，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量0.8 g/(kg·d)，同時限制鈉鹽攝入[20]。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質(zhì)的植物蛋白。植物蛋白可以減輕胰島素抵抗，降低心血管疾病風(fēng)險[30]。

2.2.3 脂肪酸 多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids, PUFA)尤其是n-3 PUFA的攝入有利于降低心血管疾病和衰弱的風(fēng)險。橫斷面研究發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸的攝入與中老年人衰弱和死亡的較高風(fēng)險相關(guān)，多不飽和脂肪酸與較低的死亡風(fēng)險相關(guān)[31]。臨床干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)每日補充n-3 PUFA有助于提高老年人的步行速度和肌肉強度及功能，但是結(jié)論并未完全統(tǒng)一[32]。最近的一項干預(yù)試驗中針對老年糖尿病患者的亞組分析結(jié)果顯示，補充高劑量二十碳五烯酸乙酯(4 g/d)可降低已經(jīng)接受他汀類藥物治療的高甘油三酯患者心血管不良事件的風(fēng)險[33]。

2.2.4 維生素D 維生素D可以促進腸道對于鈣的吸收，增加骨礦物質(zhì)密度并降低骨折風(fēng)險。維生素D缺乏會增加肌少癥和衰弱的風(fēng)險[34]。臨床試驗研究結(jié)果顯示，維生素D補充劑(聯(lián)合蛋白質(zhì)或運動干預(yù))可以改善老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量和功能[35]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)維生素D參與葡萄糖穩(wěn)態(tài)，并有助于改善胰島素抵抗。補充維生素D有助于老年糖尿病患者改善內(nèi)皮功能，增加胰島素敏感性和beta細(xì)胞功能、減少氧化應(yīng)激[36]。維生素D缺乏在我國老年人中十分普遍[37]，建議老年糖尿病患者攝入足量維生素D降低衰弱的風(fēng)險。

3 小 結(jié)

老年糖尿病患者發(fā)生衰弱風(fēng)險高，不僅表現(xiàn)為肌肉減少，也會增加機體功能缺陷、跌倒、認(rèn)知障礙、抑郁和營養(yǎng)不良的風(fēng)險。老年糖尿病患者應(yīng)進行常規(guī)的營養(yǎng)評估和衰弱評估，保持適宜的體質(zhì)量、充足的能量、適量蛋白質(zhì)攝入對于糖尿病患者十分重要，n-3 PUFA和維生素D也有利于減緩衰弱的進程。國外學(xué)者提出衰弱狀態(tài)也可能是糖尿病治療的副作用，包括體質(zhì)量減輕、低血糖引起的認(rèn)知障礙以及多重用藥引起的抑郁癥，因此提出基于衰弱程度制訂不同血糖管理方案和治療目標(biāo)[38]。國內(nèi)最新版《老年糖尿病診療指南(2021)》雖然強調(diào)衰弱評估的重要性，但是并未提出老年衰弱患者管理的針對性推薦意見。目前國內(nèi)對老年糖尿病伴衰弱患者的相關(guān)研究仍相對較少，未來還需更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步探討國內(nèi)老年糖尿病伴衰弱患者的特定營養(yǎng)管理方案。