段榮景，郝瑞芳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

小兒遺尿癥是指5歲及以上兒童反復(fù)不自主的排尿在床上或衣服上，每周至少2次，至少持續(xù)3個(gè)月以上，且排除其他疾病的影響，如服藥、糖尿病、癲癇、腦發(fā)育不全、明顯的脊膜膨出和嚴(yán)重的隱性脊柱裂等［1］。西醫(yī)一般認(rèn)為該病與遺傳、膀胱功能障礙、抗利尿激素分泌異常、睡眠障礙以及心理社會(huì)因素等有關(guān)［2］。本病屬中醫(yī)“遺溺”“尿床”范疇，病變部位在腎與膀胱，與肺脾肝密切相關(guān)，固澀止遺為治療原則。

知柏地黃丸出自《醫(yī)宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成，即六味地黃丸加知母、黃柏而成，具有滋腎陰、清相火的作用，主治肝腎陰虛、虛火上炎證。小兒生理特點(diǎn)“氣血未充，腎氣未固”，易患各種腎臟疾病。臨床用知柏地黃丸治療小兒遺尿癥療效顯著。

例1：趙某，男，5歲8個(gè)月。自幼遺尿。每晚尿床2～3次，不易喚醒，小便偏黃，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，手足心熱，納差，寐安，大便調(diào)。既往語(yǔ)言發(fā)育遲緩史。查體示體型瘦小，精神好，反應(yīng)可，舌紅苔薄黃稍膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎彩超、鞍區(qū)核磁均無(wú)明顯異常。診斷為小兒遺尿，證屬腎元不足，陰虛火旺型。治以補(bǔ)腎滋陰，縮泉止遺。藥用熟地黃10g、山藥10g、酒萸肉10g、茯苓10g、澤瀉10g、牡丹皮10g、知母10g、黃柏6g、烏藥6g、益智仁10g、桑螵蛸10g、麻黃5g、陳皮10g、焦山楂10g、炒六神曲10g、麩炒蒼術(shù)10g、砂仁5g。7劑，水煎服，日1劑。囑家長(zhǎng)平時(shí)勿責(zé)罵患兒，夜間定時(shí)喚醒患兒自主排尿，睡前兩小時(shí)不要進(jìn)水進(jìn)食。二診，夜間遺尿次數(shù)較前減少，可喚醒，尿色、尿質(zhì)、尿量正常，飲食稍好轉(zhuǎn)，寐欠安，大便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。一診方去麩炒蒼術(shù)，減麻黃3g。7劑，用法及注意事項(xiàng)同前。三診，近1周尿床2次，可喚醒，納可，寐安，大便調(diào)。二診方去知母、黃柏，加炒白術(shù)10g。10劑，余同前。后隨訪1月已無(wú)遺尿。

按：腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育生殖，患兒因其先天腎精不足，故出現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩；先天不足影響后天脾胃運(yùn)化，故體型瘦小，納差；小便偏黃，手足心熱，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，乃陰不制陽(yáng)，相火妄動(dòng)之象；腎主水，腎氣不足，腎臟對(duì)膀胱的開(kāi)闔約束力減弱，則出現(xiàn)遺尿。方中熟地黃益精填髓、滋陰補(bǔ)腎，酒萸肉補(bǔ)益肝腎、收斂固澀，山藥補(bǔ)益脾腎，三藥并用是滋補(bǔ)三陰之大法；茯苓健脾利濕，配山藥補(bǔ)脾健運(yùn)，澤瀉利濕泄?jié)?，牡丹皮清泄相火，此三藥合用，泄?jié)駶峤迪嗷?；知母、黃柏入腎經(jīng)，相須而用滋腎陰、泄腎火；烏藥、益智仁配伍山藥乃“縮泉丸”原方，溫腎固精止遺；佐以桑螵蛸固精縮尿；麻黃入肺與膀胱經(jīng)，開(kāi)宣肺氣、通調(diào)水道，恢復(fù)膀胱開(kāi)合之權(quán)，又麻黃堿可興奮中樞神經(jīng)，使患兒易于叫醒；陳皮、麩炒蒼術(shù)、砂仁健脾化濕助運(yùn)，焦山楂、炒六神曲消食和胃。諸藥合用，使腎氣得固，脾氣得健，陰陽(yáng)平衡，遺尿可止。二診寐欠安，苔膩已祛，故去除麩炒蒼術(shù)，減麻黃用量以減弱興奮中樞之力。三診時(shí)諸癥明顯減輕，虛熱已除，故去苦寒之知母、黃柏，加炒白術(shù)健脾益氣，增強(qiáng)脾腎先后天互促互助之力。

例2：陳某，女，8歲5個(gè)月。尿床近半年加重1個(gè)月，伴口腔黏膜潰瘍3天。現(xiàn)每周尿床3～4次，夜間可喚醒自行排尿，口腔潰瘍疼痛難以進(jìn)食，寐欠安，多夢(mèng)，日間小便調(diào)，大便偏干，2日1行。查體示口腔粘膜見(jiàn)2枚約3mm潰瘍面，色淡紅，邊界清楚，咽紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查示血常規(guī)、尿常規(guī)、雙腎彩超均無(wú)異常。診斷為小兒遺尿，口瘡。證屬心腎不交型。治以滋陰降火，交通心腎。藥用知母10g、黃柏6g、熟地黃10g、山藥10g、酒萸肉10g、茯苓10g、澤瀉10g、牡丹皮10g、桑螵蛸10g、制遠(yuǎn)志10g、淡竹葉10g、炒梔子10g、火麻仁10g。5劑，水煎服，日1劑。囑其飲食清淡，放松心態(tài)。二診，口腔潰瘍面較前減少，基本無(wú)疼痛，尿床次數(shù)減少，寐安，大便調(diào)，舌淡紅苔少，脈細(xì)數(shù)。一診方去制遠(yuǎn)志、火麻仁。7劑，用法如前。三診，口腔潰瘍已愈合，無(wú)遺尿，二診方繼服7劑以鞏固療效。

按：心居上焦屬陽(yáng)，在五行中屬火；腎居下焦屬陰，在五行中屬水。心與腎在生理聯(lián)系上主要表現(xiàn)為“心腎相交”。小兒心常有余，腎常不足，且體稟少陽(yáng)，心火易熾，若腎水不能上濟(jì)于心君，則心火偏亢，相火妄動(dòng)，久則耗傷腎陰，可致心腎不交而夜尿增多甚或遺尿［3］。該患兒因升學(xué)后學(xué)習(xí)環(huán)境改變，情緒緊張，加之飲食不節(jié)，久之出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍、夜間睡臥不安多夢(mèng)，一派心火亢盛表現(xiàn)；夜間遺尿增多，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，為腎陰虛之象。藥以知柏地黃丸為主方滋腎陰降相火，加桑螵蛸固精縮尿止遺，制遠(yuǎn)志交通心腎、安神益智以助眠，淡竹葉性寒入心、腎、膀胱經(jīng)，清熱除煩療口瘡，炒梔子入三焦經(jīng)，瀉火除煩、寬胸通便，火麻仁潤(rùn)腸通便。全方上能祛心火，下能滋腎陰，使水火升降互濟(jì)，恢復(fù)心腎正常生理功能。