張宏旭，范 軍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，天津 300381；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

心腎綜合征是指心臟與腎臟在其病理生理狀態(tài)紊亂下，一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，引起另一個(gè)器官急性或慢性功能障礙而導(dǎo)致心腎同病所引起的一系列臨床綜合征［1］。研究表明，約40%慢性腎臟病患者因心血管疾病死亡，而約63%心衰患者存在心腎綜合征，心腎綜合征一般分為5型［2］，而慢性腎臟病導(dǎo)致的心腎綜合征主要是IV型，其臨床表現(xiàn)為慢性腎臟病導(dǎo)致的心室肥大、冠心病、心室功能不全、心功能減退等。近年來(lái)，西醫(yī)在心腎綜合征的治療上面有一定的局限性，國(guó)醫(yī)大師張大寧治療心腎綜合征有自己獨(dú)到的見解，并提出以補(bǔ)腎活血為治療原則，在中醫(yī)學(xué)治病求本思想的指導(dǎo)下，在改善腎功能的同時(shí)進(jìn)一步改善心血管的情況，達(dá)到標(biāo)本兼治，繼而減輕慢性腎臟病導(dǎo)致終末事件的發(fā)生率。

心腎綜合征的主要發(fā)病機(jī)制并不是十分清晰，主要與骨鹽代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、血管緊張素系統(tǒng)有一定的相關(guān)性，相關(guān)研究表明，鈣磷代謝異常的患者心血管事件的發(fā)生率比較高，由于不能將25-羥基維生素D轉(zhuǎn)化為1，25-二羥基維生素D的活性形式，所以患者表現(xiàn)為維生素D的缺乏［3］，多種因素累及心臟，導(dǎo)致心肌肥厚及纖維化的發(fā)生，繼而影響心臟功能，減少患者的生存壽命。心腎綜合征的治療主要采取改善心腎功能的方式，使用的藥物一般包括利尿劑，減輕容量負(fù)荷。正性肌力藥物強(qiáng)心，以及血管活性藥物來(lái)改善血管活性，外加神經(jīng)激素拮抗劑，如果病情較為嚴(yán)重可以采用機(jī)械治療（超濾）等手段［4］，但西醫(yī)治療一般在病情比較嚴(yán)重時(shí)才能采取，故西醫(yī)治療有一定的局限性。而中醫(yī)作為我國(guó)醫(yī)學(xué)瑰寶，以補(bǔ)腎活血，利尿化濕為基本治療原則，治療心腎綜合征具有一定療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

心腎綜合征屬中醫(yī)“水腫”“腎勞”“心水”“關(guān)格”等范疇［5］。病位主要在于腎、心，隨著病情的進(jìn)展，逐漸累積其他臟腑，病因主要是由于情志失調(diào)、勞倦久病、感染外邪等，病機(jī)是由于腎病病情遷延難愈，腎氣虧虛，瘀血阻滯，導(dǎo)致血不利則為水，《景岳全書·腫脹》云：“血積既久，其水乃成”、“瘀血化水，亦發(fā)水腫。”［6］心腎綜合征以腎虛為本，濕、濁、痰、毒為標(biāo)，心腎失交、水火不濟(jì)，君火以明、相火以位；各司其職、各守其位的情形被影響，張大寧國(guó)醫(yī)大師提出腎虛是一切疾病的根本，《吳醫(yī)匯講》說(shuō)：“水不升為病者，調(diào)腎之陽(yáng)，陽(yáng)氣足，水氣隨之而升；火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降。則知水本陽(yáng)，火本陰，坎中陽(yáng)能升，離中陰能降故也。”心居上屬陽(yáng)，在五行屬火；腎居下屬陰，在五行屬水。心火須下降于腎，使腎水不寒；腎水須上濟(jì)于心，使心火不亢，而腎無(wú)心火之溫煦則水寒，故有腎陽(yáng)虧虛，夜尿頻數(shù)等表現(xiàn)，心無(wú)腎陰之滋潤(rùn)則火熾，水火既濟(jì)、精神互用、君相安位的情況被破壞，腎陽(yáng)虛與心陽(yáng)虛互為因果，水濕泛濫，導(dǎo)致心腎綜合征的表現(xiàn)。

以補(bǔ)腎活血、化濕利尿?yàn)橹委煼椒?，以補(bǔ)腎改善氣虛，活血改善血瘀，利尿化濕改善心臟及腎臟的負(fù)荷，調(diào)整陰陽(yáng)，扶正祛邪，以平為期，臟腑調(diào)和，疾病得復(fù)［7］。用補(bǔ)氣類藥物，使腎陽(yáng)及腎氣得升，有助于恢復(fù)機(jī)體的整體功能；用活血藥使毛細(xì)血管的通透性增加，從而改善腎臟功能。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 大劑黃芪，改善虛損

黃芪為補(bǔ)氣之圣藥，慢性腎臟病病性主要為本虛標(biāo)實(shí)，《難經(jīng)》言：“命門者，為諸精之所舍，原氣之所系也?！睔庵鶠槟I，且腎主納氣，故腎主一身之氣，病情遷延難愈則導(dǎo)致腎氣虧虛，故采用黃芪補(bǔ)虛，《本草求真》言：“黃芪，力能補(bǔ)腎。”［8］《本經(jīng)逢原》云：“黃芪性專實(shí)衛(wèi)，溫補(bǔ)下元?！薄短绞セ莘健分械狞S芪散，方用黃芪益氣縮泉，配伍補(bǔ)益之品，治虛勞少氣、小便頻數(shù)等。而國(guó)醫(yī)大師善用大劑量黃芪來(lái)補(bǔ)腎氣，也不僅僅使其來(lái)補(bǔ)腎氣，一方面也采用了其部分溫補(bǔ)脾氣的作用，因疾病初起以脾腎氣虛為要，固護(hù)脾胃之氣也十分重要，在劑量上面一般會(huì)因病情輕重及患者的體質(zhì)用到30～120g。

2.2 活血化瘀，推陳致新

心腎綜合征疾病病程較長(zhǎng)，腎虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致病理產(chǎn)物瘀血的出現(xiàn)［6］，《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰：“少陽(yáng)脈卑……婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水”，提出“血不利則為水”的論斷，久病致虛，久病致瘀，在心腎綜合征患者的舌象當(dāng)中不難發(fā)現(xiàn)，其舌象主要表現(xiàn)在舌下脈絡(luò)瘀阻，舌暗淡且部分患者有瘀斑，故以活血貫穿疾病治療的始末，《素問·湯液醪醴論》言“去宛陳莝”［9］，善用丹參、川芎、赤芍、醋莪術(shù)、水蛭等活血類的藥物，丹參以養(yǎng)血見著、川芎以行氣活血為主，赤芍則有部分涼血之功，醋莪術(shù)以破血逐瘀為要，在瘀血癥狀比較嚴(yán)重時(shí)一般會(huì)使用醋莪術(shù)以求其破血之功效，而水蛭則善治死血，根據(jù)瘀血的不同層次，用不同的藥物來(lái)進(jìn)行隨證加減。

2.3 寒溫互用，水火既濟(jì)

心腎綜合征患者一般會(huì)有腎陽(yáng)不足，就心腎互濟(jì)的“陰陽(yáng)水火升降”而言，心火應(yīng)下交于腎，腎水應(yīng)上承于心，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出：天地者，萬(wàn)物之上下也；……陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之能始也。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物的選擇上面，國(guó)醫(yī)大師張大寧以補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天來(lái)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)骨脂一般會(huì)用到30g，淫羊藿、巴戟天又要根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)適時(shí)加減，而又慮于補(bǔ)骨脂過(guò)于溫?zé)幔话銜?huì)采用鬼箭羽與其組為藥對(duì)使用，鬼箭羽性味苦、寒，善破血通經(jīng)、解毒消腫［9］，兩藥合用，一方面佐制了補(bǔ)骨脂過(guò)于溫?zé)岬乃幮?，另一方面祛除了鬼箭羽過(guò)于苦寒的性味，采用其活血通經(jīng)的療效，有效的減輕了瘀血這一病理產(chǎn)物，很好的體現(xiàn)了方劑學(xué)中提出的祛性存用的思想。

2.4 軟堅(jiān)散結(jié)、活血消癥

IV型心腎綜合征患者，不僅部分表現(xiàn)出腎小球的硬化伴或不伴免疫復(fù)合物的沉積，且仍有部分表現(xiàn)出心臟纖維化，左心室的肥大等，在此種病理表現(xiàn)之下，適時(shí)加入軟堅(jiān)散結(jié)類的中藥不僅能減輕腎臟纖維化還能間接緩解患者心前區(qū)不適癥狀，張大寧國(guó)醫(yī)大師在軟堅(jiān)散結(jié)的藥物選擇上面，一般會(huì)選用醋鱉甲、醋龜甲、浙貝母等，浙貝母在軟堅(jiān)散結(jié)的基礎(chǔ)上還兼以清肺熱，醋龜甲、醋鱉甲既可以軟堅(jiān)散結(jié)，又可以滋陰。一般劑量在15～30g，以緩解腎臟纖維化。

2.5 加強(qiáng)固澀、以攝精微

國(guó)醫(yī)大師張大寧喜用收斂固澀藥物來(lái)減少精微物質(zhì)的外泄，部分患者表現(xiàn)為蛋白尿及血尿的出現(xiàn)，若有血尿的表現(xiàn)一般會(huì)加入特異性藥物茜草，在止血的作用之外兼有活血之功，在治療血尿的同時(shí)進(jìn)一步改善了基本病機(jī)血瘀，在收斂固澀藥物中，一般會(huì)使用沙苑子、麩炒芡實(shí)或金櫻子與麩炒芡實(shí)，而前者以陰虛為主，后者以陽(yáng)虛為要，《本草備要》曾言金櫻子“固精秘氣，治夢(mèng)泄遺精，泄痢便數(shù)”?！侗静菥V目》曰芡實(shí)“止渴益腎，治小便失禁，遺精，白濁，帶下”［10］除此之外，覆盆子、菟絲子、五味子也有收斂固澀之功，覆盆子在益腎固精縮尿外還有養(yǎng)肝明目之功，而五味子尤值一提，該藥在收斂固澀之余，在另一方面又有軟堅(jiān)散結(jié)和保護(hù)肝功能的作用，特異性藥物蟬蛻、僵蠶也對(duì)蛋白尿有較為良好的治療效果，蟬蛻、僵蠶為升降散的組成，其見于 《傷寒瘟疫條辨》，僵蠶、蟬蛻輕清疏散，能使氣機(jī)調(diào)達(dá)，對(duì)于精微物質(zhì)的固澀具有較好的療效。

2.6 化濕利尿、振奮心陽(yáng)

部分嚴(yán)重的心腎綜合征患者會(huì)有水腫的表現(xiàn)，以雙下肢對(duì)稱性水腫，或晨起目窠上微腫，《景岳全書》水腫篇云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎［11］?！叭羲[存在則進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，故減輕水腫為治療心腎綜合征的關(guān)鍵，以豬苓、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮減輕水腫，一般豬苓會(huì)用到30g，其在減輕水腫有較好的療效，《金匱要略·水氣病脈證并治》第一節(jié)中云：“師曰：病有風(fēng)水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。”無(wú)論慢性腎臟病是先病水還是先病血，最終都會(huì)達(dá)到一個(gè)血水同存的局面，《金匱要略·水氣病篇》云：“血不利則為水，名曰血分。”［12］且久病必虛，由虛致瘀，瘀血進(jìn)而阻礙精微物質(zhì)的運(yùn)行，導(dǎo)致水腫的出現(xiàn)。以豬苓、冬瓜皮、茯苓、白術(shù)來(lái)改善水腫癥狀，減輕心臟負(fù)荷，進(jìn)一步降低患者心血管終末事件的發(fā)生率。繼而加以高良姜、肉桂、蓽茇等來(lái)溫補(bǔ)脾陽(yáng)進(jìn)一步起到振奮心陽(yáng)的作用。

2.7 調(diào)理脾胃、行而不滯

在大劑量黃芪的使用之下，部分患者表現(xiàn)為腹脹且藥物療效欠佳，此時(shí)行氣、調(diào)理脾胃進(jìn)一步促進(jìn)藥物吸收也顯得尤為重要，《素問·靈蘭秘典論》曰“脾胃者，倉(cāng)廩之官”，《禮記·月令》云“谷藏曰倉(cāng)，米藏曰廩”［13］，故調(diào)理脾胃有利于藥物的吸收。張大寧國(guó)醫(yī)大師一般用木香、砂仁各10g以健脾行氣，或以雞內(nèi)金15g來(lái)調(diào)理脾胃，便于藥物的吸收，達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的，諸藥合用，各司其職，更好的發(fā)揮藥物療效，以求平和。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，61歲，2020年5月因“雙下肢水腫，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有輕度胸前區(qū)不適，偶有憋悶感1周余”入院。既往慢性腎臟病病史5年，高血壓病史3年，冠心病病史1年，1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，血肌酐（Scr）203umol/L，尿素氮（BUN）9mmol/L，并未系統(tǒng)診治，出現(xiàn)水腫、乏力、偶有憋悶感等，復(fù)查腎功能，Scr 311umol/L，BUN 10.1mmol/L，現(xiàn)癥見：雙下肢水腫、腰酸、乏力、胸前區(qū)不適，偶有憋悶感，夜尿3～4次/日，納可，寐欠佳，大便1次/2～3日，舌暗伴瘀斑，苔薄白，脈弦。血壓139/87mmHg，西醫(yī)診斷為慢性腎臟病、IV型心腎綜合征、高血壓、冠心病。中醫(yī)診斷為水腫、心水。證為腎虛血瘀，水氣凌心。治以補(bǔ)腎活血，利尿化濕。藥用黃芪90g，土茯苓30g，川芎、赤芍、丹參、醋莪術(shù)各15g，蒲黃炭、大黃炭各15g，麩炒枳殼、醋鱉甲各20g，冬瓜皮30g，酸棗仁15g，木香、砂仁各10g，敗醬草30g。14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。二診，雙下肢水腫癥狀較前明顯緩解，胸前區(qū)憋悶緩解，但偶有手腳發(fā)涼，腎區(qū)冷等不適癥狀，夜尿2～3次，納寐可，大便每日1次。予補(bǔ)骨脂30g，鬼箭羽30g，金櫻子15g，麩炒芡實(shí)10g，其余藥物如前，14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。三診，無(wú)下肢水腫，偶有胸前區(qū)不適，納寐可，夜尿每日1次，二便調(diào)，復(fù)查Scr 230umol/L，BUN 9.2mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+），潛血（+）增加蟬蛻15g，祛醋莪術(shù)加炒僵蠶15g、茜草15g，14劑，日1劑，水煎，飯后溫服。

按：患者首診時(shí)表現(xiàn)為雙下肢水腫，腰酸，乏力，夜尿增多，伴有輕度胸前區(qū)不適，偶有憋悶感，患者腎氣虧虛，水液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致雙下肢出現(xiàn)水腫及胸前區(qū)偶有憋悶感，以大劑黃芪以補(bǔ)腎，冬瓜皮以減輕水腫，久病導(dǎo)致腎氣虧虛，腎氣虧虛無(wú)法推動(dòng)血水運(yùn)行，故舌面出現(xiàn)瘀斑，以川芎、赤芍、丹參、醋莪術(shù)以活血，患者既往有高血壓病史，且夜尿偏多，予醋鱉甲、麩炒枳殼以軟堅(jiān)散結(jié)，減輕腎臟的纖維化。予敗醬草通便，大黃炭、蒲黃炭降濁排毒。木香砂仁行氣和胃，以便于藥物的吸收，諸藥合用，改善癥狀。二診時(shí)患者怕冷癥狀比較明顯，故予補(bǔ)骨脂、鬼箭羽來(lái)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，夜尿仍偏多，予金櫻子、麩炒芡實(shí)固攝。三診時(shí)有潛血，予茜草改善潛血。