劉 雙，于學(xué)平，李明月

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸三科，黑龍江 哈爾濱 150040）

老年腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）系指60歲以上腰椎間盤突出癥［1］，目前常規(guī)的針灸治療多取腰背部腧穴［2-3］，但老年腰椎間盤突出癥有其自身的特點(diǎn)：發(fā)病相對(duì)緩慢，外傷史較少，疼痛程度不一，多伴有腰部酸痛、下肢無(wú)力、勞累加重等腎虛表現(xiàn)［4-5］；而且常合并多節(jié)段椎間盤突出，尤其高位節(jié)段更顯著，表現(xiàn)為腰部疼痛連及小腹、或腹股溝、或大腿前內(nèi)側(cè)［6］，此乃帶脈所行之處。因此，恩師于學(xué)平認(rèn)為老年腰痛病不僅涉及腰背部督脈，而且與帶脈經(jīng)氣不足有關(guān)，故以強(qiáng)帶脈、通督脈為法針刺治療本病，效果良好。筆者有幸于跟師學(xué)習(xí)期間目睹2例老年腎虛型腰椎間盤突出癥患者的診療過(guò)程，經(jīng)強(qiáng)帶通督針刺法治療后療效較好，現(xiàn)分享如下。

案1：患者，女，83歲，2021年9月6日就診。3日前彎腰端盆時(shí)，突然腰痛，連及小腹，疼痛劇烈，臥床休息后疼痛略減，起臥翻身時(shí)疼痛加重，活動(dòng)受限，遂來(lái)門診求治。既往有腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥病史。癥見(jiàn)腰痛，痛連小腹，起臥活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)力，畏寒肢冷，排尿費(fèi)力，睡眠欠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查體示腰椎屈伸側(cè)轉(zhuǎn)明顯受限，L1-L5棘間、棘旁壓痛（+），左側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，病理反射（-），雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱存在。腰椎MRI示腰椎退行性變；L1-2，L2-3，L3-4，L4-5椎間盤突出；L1、L2椎體輕度楔形變。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷為腰痛?。I虛型）。治以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、通絡(luò)止痛，采用強(qiáng)帶通督針刺法。穴取雙側(cè)帶脈、維道、足臨泣、腎俞，命門、腰陽(yáng)關(guān)。操作時(shí)患者先采取仰臥位，選取雙側(cè)帶脈、維道直刺約25mm，足臨泣直刺約10mm，得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30min，30min后起針；然后俯臥位，取雙側(cè)腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)，均直刺約20mm，得氣后施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30min。每天治療1次，每周針刺5天。治療1周后自述腰腹痛減輕，但起臥轉(zhuǎn)身時(shí)仍感疼痛，仍活動(dòng)受限，排尿好轉(zhuǎn)，睡眠改善；繼續(xù)治療2周后患者腰腹痛明顯減輕，腰部活動(dòng)輕度受限，排尿正常，畏寒肢冷及無(wú)力感明顯減輕，睡眠正常，L1-L5棘間、棘旁壓痛（±）；治療4周后腰腹痛消失，起臥轉(zhuǎn)身活動(dòng)恢復(fù)正常，但離床站立或活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)有腰部酸脹感，尿便及睡眠正常，腰椎棘突無(wú)壓痛，股神經(jīng)神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）。2個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

案2：患者，女，70歲，2021年10月9日就診。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，并向右側(cè)臀及下肢后外側(cè)放射性麻木疼痛，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀改善，4天前因勞累后腰痛加重，起臥轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)向右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射性刺痛，活動(dòng)受限，遂至于老師門診求治。刻下癥見(jiàn)腰痛連及右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)，床上起臥翻身困難，倦怠乏力，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查體示腰椎各方向活動(dòng)受限，右側(cè)腰椎棘間、棘旁壓痛（+），右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°（+），右小腿外側(cè)痛覺(jué)遲鈍，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，病理反射（-）。腰椎MR示腰椎退行性變，L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1椎間盤突出。西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷為腰痛病（腎虛型）。治以強(qiáng)帶通督針刺法，在病案1的治療基礎(chǔ)上加雙側(cè)委中穴，于俯臥位時(shí)直刺約25mm，得氣后施捻轉(zhuǎn)瀉法。治療1周后自述腰痛減輕，但活動(dòng)時(shí)仍有右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射痛，起臥翻身受限；治療2周后右側(cè)腹股溝及下肢放射痛發(fā)作減少，但活動(dòng)不慎時(shí)仍有發(fā)作，腰椎棘突處壓痛不明顯；治療4周后腰痛明顯緩解，偶爾出現(xiàn)右側(cè)腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)放射痛，但程度減輕至可以忍受，可以自行起臥翻身，乏力肢冷感緩解，腰椎棘間、棘旁無(wú)壓痛，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（±）；治療5周后腰腿痛基本消失，腰椎活動(dòng)無(wú)明顯受限，日常生活正常，右小腿痛覺(jué)減退好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)良好。2個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)腎虛腰痛，且以腎陽(yáng)虛多見(jiàn)，兩位均為老年，且腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，手足不溫，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，此乃年老腎虛，精虧陽(yáng)弱，筋骨失養(yǎng)、氣血瘀滯所致，正如《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！倍矫}行于脊，總督諸陽(yáng)，與腎相關(guān)，《醫(yī)方考》言：“腎主督脈，督脈者，行于脊里，腎壞則督脈虛，故令腰脊不舉?！币虼耍壳芭R床中以督脈治療本病已成共識(shí)［7-8］，而以帶脈治療腰痛尚少文獻(xiàn)報(bào)道。但古代文獻(xiàn)中可見(jiàn)有關(guān)帶脈與腎、腰痛的記載，如《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陰之正，至腘中，別走太陽(yáng)而合，上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈?！薄峨y經(jīng)·二十九難》謂：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶若坐水中?！睅}繞腰腹循行，約束諸縱行經(jīng)脈，聯(lián)系腎經(jīng)，交會(huì)于足少陽(yáng)。帶脈為病可見(jiàn)腰痛，“腰溶溶若坐水中”，此乃腎寒帶脈虛之故。因此，以強(qiáng)帶脈、通督脈立法針刺治療老年腎虛型腰椎間盤突出癥，穴取腹部帶脈之帶脈穴、維道穴以補(bǔ)精血強(qiáng)帶脈，配帶脈相通之足臨泣疏通帶脈經(jīng)氣；再取腰部督脈之命門、腰陽(yáng)關(guān)以壯腎陽(yáng)通督脈。諸穴相配，帶脈充實(shí)則約束有力，督脈暢通則筋骨得養(yǎng)，最終腰腿痛得以緩解。病案2因既往有下肢麻木疼痛，則選取膀胱經(jīng)之合穴委中，一則活血通絡(luò)止痛，二則助強(qiáng)帶通督之力，其因源于膀胱經(jīng)行于腰背督脈左右，且腎經(jīng)“別走太陽(yáng)而合”、“出屬帶脈”而與腎和帶脈相關(guān)。

腰椎間盤突出癥（LDH）是由于腰椎退變、腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出導(dǎo)致刺激和/或壓迫腰骶神經(jīng)根所致［9］，但對(duì)于年齡超過(guò)60歲以上的老年LDH，其病情更為復(fù)雜，因合并較重的椎體退變及骨質(zhì)疏松［10］，使腰椎的穩(wěn)定性不足，加速椎體邊緣骨重建，產(chǎn)生骨贅，使腰椎獲得新的應(yīng)力平衡，這種應(yīng)力上移至L2-3或L3-4水平，迫使腰椎活動(dòng)的中心上移，導(dǎo)致老年人發(fā)生高位多發(fā)性腰椎間盤突出的比例增加［11］。而高位腰椎間盤突出所致腰痛類似中醫(yī)的帶脈腰痛，如《脈經(jīng)》言：“診得帶脈，左右繞臍腹，腰脊痛沖陰股”，即腰背痛連及大腿內(nèi)側(cè)，定位在腰椎上段，以L2、L3椎間關(guān)節(jié)紊亂及其周圍軟組織的損傷為主［12］。病案1的病變部位重點(diǎn)在L1-2，表現(xiàn)為腰痛連及小腹；病案2的陳舊性病變部位在L5-S1，新發(fā)病變部位重點(diǎn)在L2-3，表現(xiàn)為腰痛連及下肢后外側(cè)1年，而連及腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)4天。因此，針刺帶脈交會(huì)穴可改善高位腰椎異常狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)，老年LDH患者與無(wú)癥狀腰間盤突出在突出髓核椎管內(nèi)占位形態(tài)和大小并無(wú)明顯差異，表明脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)紊亂是老年LDH患者的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)之一，重建腰椎力學(xué)的代償穩(wěn)定是解決腰椎間盤突出所致的老年性腰腿痛的關(guān)鍵［13］。目前認(rèn)為重建腰椎力學(xué)平衡最有效的辦法是增強(qiáng)肌力［14］。腹部肌群、腰部肌群和腰椎形成一個(gè)整體，共同維持脊柱的穩(wěn)定性［15］，腹肌和腰背肌是一對(duì)拮抗肌，腹肌可通過(guò)增加腹內(nèi)壓而降低脊柱壓力［16］，但腹腰肌聯(lián)合訓(xùn)練能增強(qiáng)外源性腰椎的穩(wěn)定，且優(yōu)于單純的腹肌或腰背肌訓(xùn)練［17］。帶脈穴位于下腹部，穴下有腹內(nèi)、外斜肌及腹橫??；督脈穴位于腰部脊柱正中，穴下有腰背筋膜、棘上韌帶及棘間韌帶。因此，帶脈穴與督脈穴聯(lián)合應(yīng)用，可刺激腹肌和腰背肌，調(diào)整腹腰部肌肉的張力，增強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，重建脊柱力學(xué)平衡。