謝德娟，晉獻(xiàn)春

（1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400060；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，重慶 400030）

肺系病證是指在外感或內(nèi)傷等因素影響下，造成肺臟功能失調(diào)和病理變化的一類病證，臨床常見(jiàn)的有咳嗽、哮病、喘病、肺脹、肺癰等證。現(xiàn)將晉獻(xiàn)春治療肺系病證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 治肺宜宣降

肺主氣司呼吸，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，肺為嬌臟，不耐寒熱，故感受外邪，首先犯肺。所以肺病多以氣機(jī)升降失常的證候?yàn)橹鳌x老認(rèn)為任何有關(guān)肺臟的疾病，不疏散表邪，不宣散肺郁皆不能取得良好的療效。肺系疾病初起有表必疏表，佐肅降藥枇杷葉、旋覆花、枳殼、厚樸等。經(jīng)驗(yàn)方“宣降湯”則為此而設(shè)，組成有荊芥、竹葉、車前草、前胡、杏仁、桔梗、厚樸、枳殼、枇杷葉等。有宣肺降逆、止咳化痰之功，主治感冒咳嗽初起，或急、慢性支氣管炎急性發(fā)作初期?？人?、胸悶、氣急、無(wú)痰或有痰，咽癢或發(fā)熱，微惡寒，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。咳喘初期疏為主，降次之。肺氣宜肅降，肅降不利則出現(xiàn)咳喘、痰飲、水腫等，肅為“靜”與“除”之含義，肺氣不降常因熱痰、水飲等停留在肺，如不清除之，則肺氣不能肅降。清肺用于肺之熱病，本“熱者寒之”之旨，肺中痰熱則以仲景方加減、瀉白散加味作湯劑為宜；肺中水濕則以葶藶大棗瀉肺湯加減為宜。此祛邪即所以安正之法也。

2 注重固護(hù)肺陰

肺病易傷陰，肺為嬌臟，其性清虛而喜濡（煦）潤(rùn)，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲為病。故肺之虛證多以陰虛為主。丹溪語(yǔ)“癆主乎陰虛”，外感溫?zé)嶂岸嘁讉侮帲蛐叭ザ巶?。人體陰液是互相補(bǔ)充和滋潤(rùn)的，肺陰虛不兼肝腎陰虛者亦少。治療時(shí)常兼補(bǔ)肝腎之陰。要保陰、養(yǎng)陰，常用方劑有生脈飲，藥物有百合、石斛、玉竹等，補(bǔ)肺氣宜用沙參而不用人參，沙參具有養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺化痰，益胃生津之功效。補(bǔ)肺用藥宜輕柔濡潤(rùn)，不宜辛香燥熱。

3 補(bǔ)真氣

肺屬金，腎屬水，肺金與腎水為母子關(guān)系，生理、病理均相互影響。如肺為水之上源，腎為水之下源，肺主通調(diào)水道，腎為水臟，主津液，二臟相互配合，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。又如肺主氣，司呼吸，腎主納氣，二臟共同維持正常呼吸?！额愖C治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！辈±砩隙嘁?jiàn)肺腎兩虛，治療時(shí)則肺腎同治，故有“肺腎同源”之說(shuō)。腎主納氣，腎為先天之本，故治療肺系疾病，特別是久病年老者，更應(yīng)注重補(bǔ)腎。補(bǔ)腎常用山茱萸、山藥、烏藥、補(bǔ)骨脂等，食物則推薦患者多吃核桃、豆類，有取象比類之意。

4 重視脾胃

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕犯肺者，多因脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣雍塞，上逆為咳。若病久，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生。故晉老喜用“培土生金”之法，常用六君子湯補(bǔ)氣健脾，燥濕化痰。山藥為藥食同源中藥，以河南溫縣出產(chǎn)的鐵棍山藥為佳。山藥入肺、脾、腎經(jīng)，能健脾、補(bǔ)肺、固腎、益精，現(xiàn)代研究表明山藥有助消化、抗衰老抗氧化、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、增強(qiáng)免疫機(jī)能等多種功效。

5 用藥宜輕

“治上焦如羽”清肺熱以甘寒微辛為好，如銀花、連翹、蒲公英、魚(yú)腥草、石膏等；苦寒清肺熱用之宜少，如黃芩、梔子等，用量常在3-5g，以免苦寒傷陰。切忌大劑量使用效法抗生素法。

6 注重情志影響

肝氣太過(guò)，反侮肺經(jīng)，常表現(xiàn)為胸脅脹痛，咽干口苦，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減。曾治療一支氣管潰瘍患者，緊抓脅肋灼痛、干咳這一肝火犯肺的主癥，用瀉白散合丹梔逍遙散加減，收效神奇，患者痊愈出院。

7 經(jīng)驗(yàn)用藥

仙鶴草：又名脫力草，其藥性平和，有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之功，藥量可用至24～30g。肺部腫瘤患者常配伍蛇舌草使用。

浙貝：化痰常用，其味苦性寒偏潤(rùn)，能清熱化痰、解毒散結(jié)，常用量為4～5g。

牡蠣：味咸平，入肝腎經(jīng)，能化痰散結(jié)、潛陽(yáng)補(bǔ)陰，常用量為12～15克。

赤芍：肺氣虛弱，痰濁雍盛，久病絡(luò)瘀并見(jiàn)者，常用量為18～24g。赤芍現(xiàn)代研究表明有擴(kuò)張肺血管、改善肺血運(yùn)狀態(tài)、降低肺動(dòng)脈壓、增加心輸出量、改善心肺功能的作用。

地龍：主要有清肺熱平喘之功，取其通絡(luò)之性，能引諸藥直達(dá)病所，常用量為4～6g。

肺病久病遷延，陰傷及陽(yáng)的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化成為虛寒證，表現(xiàn)為肺氣虛冷，咳吐濁唾涎沫，治當(dāng)溫肺益氣，辛甘助陽(yáng)，用甘草干姜湯之類，這類病變涉及如現(xiàn)代的肺纖維化、肺不張等，雖較少見(jiàn)仍不可忽視。在肺病的預(yù)防調(diào)攝方面，囑患者調(diào)暢情志，少吃生冷甜膩之品，注意預(yù)防感冒，少熬夜少抽煙，多去植被豐富空氣好的地方。慢性肺病肺功能差的患者可配備家用吸氧機(jī)定時(shí)氧療以改善肺缺氧狀況。

8 驗(yàn)案舉隅

案1：冉某，女，35歲。2周前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴有咽癢，咳少量白泡痰，夜間明顯，無(wú)發(fā)熱、惡寒，無(wú)頭暈頭痛等，納眠差，大便干，平素牙齦易出血，余無(wú)其他不適。舌紅苔薄白，脈微數(shù)。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬風(fēng)寒襲肺型，治宜宣肺化痰止咳，方以宣降湯加減。前胡9g，柴胡9g，杏仁9g，桔梗6g，甘草3g，枳殼9g，厚樸9g，枇杷葉15g，仙鶴草18g，浙貝4g，白茅根12g，車前草12g，蟬蛻3g，百部15g。3劑，日1劑，加生姜2片、馬蹄2個(gè)，水煎服。二診，服3劑后感咳嗽有所好轉(zhuǎn)，夜間咳嗽次數(shù)減少，自覺(jué)咽部有少量白色黏痰，伴有聲嘶。上方加訶子9g。5劑，仍加生姜2片、馬蹄2個(gè)，水煎服，日1劑。三診：服上藥后白天偶有咳嗽，夜間未再咳嗽，痰少易咯出，聲嘶好轉(zhuǎn)，余無(wú)其他不適。上方繼服3劑，水煎服，日1劑。

按語(yǔ)：咳嗽是肺系疾病的主要癥狀之一。無(wú)痰而有聲著成為咳；無(wú)聲而有痰者成為嗽。病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪犯肺。劉河間曰；“寒暑燥濕風(fēng)火六氣，皆令人咳”。在人體抵抗力低的時(shí)候，從口鼻或皮毛侵襲，傷及肺，使肺失宣降，氣機(jī)上逆而咳嗽。外感咳嗽多為新病，起病急，病程短；治宜疏表，宣降肺氣，清熱化痰等?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，肺為水之上源，肺失宣降，水液停滯，變化痰涎，素體火旺，感受邪氣，邪從熱化，故選用驗(yàn)方宣降湯疏表宣肺，降氣止咳。方中柴胡、車前草、蟬蛻疏表散邪，前胡、杏仁、桔梗宣降肺氣，枇杷葉、枳殼、厚樸降氣止咳，浙貝清熱化痰，茅根清熱涼血止咳。二診咳嗽較前好轉(zhuǎn)，伴聲嘶，加訶子清肺利咽開(kāi)音。

案2：黃某，女，78歲。20余年前冬季受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，之后每年冬季受涼后加重，持續(xù)數(shù)個(gè)月。10年前出現(xiàn)喘累氣緊。1周前外出受涼再次出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫痰，心悸，動(dòng)則喘累。查體示桶狀胸，雙肺中下部可聞及濕羅音，雙下肢腫?，F(xiàn)癥見(jiàn)咳嗽，咯白泡痰，怕冷，動(dòng)則喘累，氣緊，納差呃逆，小便量少，雙下肢腫。舌質(zhì)淡苔白滑，脈浮。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。中醫(yī)診斷為肺脹。辨證屬寒邪犯肺、水飲內(nèi)停。方選小青龍湯溫肺散寒、降逆滌痰。麻黃6g，桂枝9g，補(bǔ)骨脂12g，白芍12g，干姜4g，細(xì)辛3g，甘草3g，半夏12g，五味子6g，仙鶴草18g，桔梗6g，茅根12g，紫蘇梗6g，地龍4g，蟬蛻3g。14劑，日1劑，水煎服，每劑加生姜2片，分3次溫服。二診患者服上方14劑后咳嗽、咯痰基本緩解，喘累氣緊明顯減輕，仍怕冷氣短乏力，納差，排便不暢，失眠。舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)，辨證屬心脾兩虛，治以歸脾湯加味。黨參15g，黃芪18g，當(dāng)歸9g，炙甘草4g，茯苓12g，白術(shù)12g，大棗12g，龍眼肉12g，仙鶴草18g，仙靈脾24g，菟絲子12g，補(bǔ)骨脂12g，百合18g，山藥18g，黃精15g。14劑，水煎服，每劑加生姜2片，日1劑，分3次溫服。之后數(shù)次復(fù)診均以上方為基礎(chǔ)加減，怕冷納差眠差等癥狀明顯改善，受涼感冒及喘累發(fā)作次數(shù)明顯減少。

按語(yǔ)：慢性阻塞性肺病屬中醫(yī)“肺脹”范疇。患者年近八旬，五臟皆衰，正氣內(nèi)虛。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源?！捌樯抵础?，脾虛運(yùn)化失常故水谷精微停為痰飲；“肺為貯痰之器”，肺主氣司呼吸，肺失宣降，故痰濁上犯而咳嗽、咯痰。腎藏精，主納氣，腎虛故動(dòng)則喘累。肺脹總屬本虛標(biāo)實(shí)，一般感邪發(fā)作時(shí)偏于標(biāo)實(shí)，平時(shí)偏于本虛。“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，故在急性發(fā)作期以小青龍湯加味治療。本證由風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，表寒引動(dòng)內(nèi)飲所致。治以解表散寒，溫肺化飲。水寒相搏，內(nèi)外相引，飲動(dòng)不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而清??；水停心下，阻滯氣機(jī)，故胸悶氣緊；飲動(dòng)胃氣上逆，故納差呃逆，水飲溢于肌膚，故浮腫，舌苔白滑，脈浮為外寒里飲之佐證。方中麻黃發(fā)散風(fēng)寒，平喘利水，配桂枝可增強(qiáng)通陽(yáng)宣散之功，干姜、細(xì)辛散寒化飲，半夏祛痰降逆，甘草扶正和中，五味子收斂肺腎之氣，助白芍酸收微寒，斂陰而防動(dòng)血。小青龍湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，散而不過(guò)，內(nèi)外兼顧，為表里兩解之方。若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除。加補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)脾腎，納氣平喘；仙鶴草補(bǔ)肺脾之虛；白茅根利尿消腫止咳；地龍平喘利尿，蟬蛻疏風(fēng)透表；紫蘇梗和胃行氣。二診患者咳嗽喘累基本控制后以治本為主，乏力氣短、失眠，排便不爽等癥狀為氣虛之表現(xiàn)，方選歸脾湯加減，百合滋陰潤(rùn)燥，山藥、黃精既能補(bǔ)脾，又益肺腎之陰；菟絲子能補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)。仙鶴草、仙靈脾為晉老常用補(bǔ)虛藥對(duì)，晉教授認(rèn)為“二仙”中仙鶴草補(bǔ)肺脾，以補(bǔ)脾為主，性平，仙靈脾補(bǔ)腎陽(yáng)，性味偏溫，二藥配伍一補(bǔ)先天一補(bǔ)后天，故更適宜于年老體虛易動(dòng)火耗氣傷陰之人。