屈小亞，劉華欣，吳黌坦，吳 春

(廈門醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部，福建 廈門 361023)

PBL是以問題為導(dǎo)向的的教學(xué)方法，以解答問題為驅(qū)動力，以分組討論為手段來激發(fā)學(xué)生的主觀能動性。CBL是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，以生活或者臨床中的病例為討論對象，將理論知識與臨床應(yīng)用有機(jī)融合，進(jìn)而對疾病診治有深入認(rèn)知。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，強調(diào)從問題著手，以病例為對象，持續(xù)激發(fā)學(xué)生的求知欲，提高學(xué)生解決臨床相關(guān)問題的興趣與能力，越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法深受學(xué)生認(rèn)可并效果顯著[1-3]。

1 教材分析

藥學(xué)專業(yè)《生物化學(xué)》課程共60學(xué)時，其中理論學(xué)時36學(xué)時，實踐學(xué)時24學(xué)時。教材為姚文兵主編的《生物化學(xué)》第8版，第十章蛋白質(zhì)的分解代謝，第四節(jié)氨的代謝。本節(jié)內(nèi)容與藥學(xué)專業(yè)聯(lián)系緊密，從崗位勝任力出發(fā)，PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可為培養(yǎng)具有扎實的專業(yè)知識及深厚的科研能力的藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，更為培養(yǎng)適應(yīng)新時代發(fā)展的藥學(xué)創(chuàng)新性人才做出貢獻(xiàn)。

2 學(xué)情分析

《生物化學(xué)》課程的授課對象為藥學(xué)專業(yè)大二學(xué)生，其已深入掌握了基礎(chǔ)化學(xué)、無機(jī)化學(xué)、人體解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)等相關(guān)課程，學(xué)生的知識儲備與學(xué)習(xí)能力已明顯提升。因此，在《生物化學(xué)》課程學(xué)習(xí)中使用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可將已學(xué)其他學(xué)科知識與生物化學(xué)知識有機(jī)結(jié)合解決臨床常見問題，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又可鍛煉學(xué)生思維拓寬能力，加強實踐訓(xùn)練，培養(yǎng)創(chuàng)新精神。

3 教學(xué)目標(biāo)

3.1 知識目標(biāo)

掌握氨的主要來源與去路、尿素循環(huán)的部位與關(guān)鍵酶;熟悉高血氨、氨的代謝與肝性腦病的關(guān)系;了解尿素循環(huán)的步驟。

3.2 能力目標(biāo)

培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力。分析肝昏迷的發(fā)病病因與誘因，思考肝昏迷的藥物治療原理，應(yīng)用所學(xué)知識向大眾傳播健康飲食與保肝護(hù)肝的重要性。

3.3 職業(yè)素養(yǎng)目標(biāo)

樹立終身學(xué)習(xí)理念，具備探索知識的精神和查閱相關(guān)文獻(xiàn)的能力;具備一定的醫(yī)藥科研精神，敢于探索、思辨與求證。

采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，以疾病為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，可增加教與學(xué)的多元化與趣味性。多種方法有機(jī)結(jié)合，既可以較好實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，又可培養(yǎng)和提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，逐步實現(xiàn)由“要我學(xué)”向“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變。

4 教學(xué)過程

4.1 新課導(dǎo)入

通過一個身邊真實的視頻案例和學(xué)生一起打開氨代謝的大門：連吃6只螃蟹，45歲男子竟進(jìn)ICU？45歲的劉先生，吃了6只螃蟹后不久突發(fā)昏厥，被緊急送往醫(yī)院。醫(yī)生結(jié)合既往病史和臨床診斷發(fā)現(xiàn)，患者有十余年的乙肝病史且已演變?yōu)楦斡不笜?biāo)顯示其體內(nèi)血氨濃度顯著升高，竟高達(dá) 189 μmol/L。經(jīng)綜合診斷，劉先生被確診為肝昏迷，即肝性腦病，這是一種由肝臟病變所引發(fā)的腦功能障礙，通過案例視頻可集中學(xué)生注意力，此時拋出三個問題，問題1：肝臟病變?yōu)槭裁磿鸶涡阅X病？問題2：為什么病人體內(nèi)血氨濃度會顯著升高？問題3：為什么一次性食用大量螃蟹會誘導(dǎo)肝性腦?。窟@一系列的問題可極大激發(fā)學(xué)生興趣，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，而后告知學(xué)生在本節(jié)課的內(nèi)容里尋找答案，自然引出本次課學(xué)習(xí)內(nèi)容——氨的代謝。

《生物化學(xué)》課程是一門理論性很強的課程，理論聯(lián)系實際，學(xué)以致用是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的一大法寶。通過PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，結(jié)合身邊真實案例，可激起學(xué)生的好奇心和求知欲，主動參與探究病因原理、如何應(yīng)用藥物解決以及如何預(yù)防，從而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和的主動性。

4.2 新知傳授

4.2.1 重點剖析

首先帶學(xué)生了解血氨的概念。血氨是由體內(nèi)經(jīng)代謝產(chǎn)生的以及由消化道吸收的氨進(jìn)入血液所形成。此時會有學(xué)生發(fā)出疑問：氨不是毒性物質(zhì)嗎？解答學(xué)生疑問，氨確實有毒，但在正常人體內(nèi)，血氨含量極低，一般不超過 65 μmol/L，所以不會引起中毒現(xiàn)象，而當(dāng)氨在血液中的占比超過1%時，氨就會引起機(jī)體中毒，此時結(jié)合學(xué)生疑問，拋出問題4：人體為什么會產(chǎn)生有毒的物質(zhì)血氨？問題5：人體內(nèi)的血氨又是如何被清除的？通過兩個問題自然引出本節(jié)課的重點——血氨的主要來源和去路。

血氨的來源與去路這部分重點比較簡單、易于理解，同時需聯(lián)系生活進(jìn)行加深和鞏固。便秘是老年人普遍面臨的一個健康問題，極大地影響老年人的身心健康，老年便秘其中一個重要原因就是腸道阻塞所引起的攝入氨的增加。眾所周知，針對便秘，在臨床上常采用灌腸的方式進(jìn)行治療。此時結(jié)合學(xué)習(xí)的重點提出問題6引發(fā)學(xué)生思考：對于發(fā)生便秘的老年人，我們能采用堿性肥皂水灌腸嗎？原因是什么？通過課程重點與臨床實踐相結(jié)合，使得在掌握相關(guān)知識的同時，綜合分析問題的能力也得到提升。

4.2.2 難點攻克

尿素循環(huán)是本次課的難點，其冗長的反應(yīng)步驟易讓學(xué)生望而生畏，進(jìn)而產(chǎn)生排斥心理。基于此，提出第7個問題：我們每天都要攝入蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的分解代謝會產(chǎn)生氨，但同學(xué)們沒有發(fā)生氨中毒，那么氨是如何進(jìn)行解毒的？進(jìn)而概括尿素循環(huán)的重要意義：將體內(nèi)的有毒的氨轉(zhuǎn)變成無毒的尿素，即解氨毒，其場所發(fā)生在肝臟。通過闡述尿素循環(huán)的意義激發(fā)學(xué)生的好奇心，提升學(xué)習(xí)興趣。進(jìn)一步提出第8個問題：氨如何轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩兀客ㄟ^對比氨與尿素的結(jié)構(gòu)式，學(xué)生可發(fā)現(xiàn)一分子尿素可由兩分子氨基和一個羰基組成，再詳細(xì)了解氨變成尿素的詳細(xì)過程，通過逐步分解難點，可緩解學(xué)生畏難情緒。通過PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法將枯燥無味、難以記憶的內(nèi)容變?yōu)樯鷦佑腥さ挠懻撔问?，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍教學(xué)氛圍，對攻克難點效果較好。

4.2.3 臨床應(yīng)用

“肝臟病變?yōu)槭裁磿鸶涡阅X?。俊薄盀槭裁床∪梭w內(nèi)血氨濃度會顯著升高？”“為什么一次性食用大量螃蟹會誘導(dǎo)肝性腦病？”這些問題貫穿始終課堂。通過授課的進(jìn)行，學(xué)生一方面掌握了相關(guān)知識點，一方面應(yīng)用所學(xué)知識逐步主動回答這些問題，隨著這些問題的答案浮出水面，學(xué)生對此次課的理解也進(jìn)一步得到升華，通過“片尾”呼應(yīng)“片頭”實現(xiàn)教學(xué)閉環(huán)。而運用所學(xué)知識解決疾病難題是至關(guān)重要的目標(biāo)，針對血氨的來源與去路，讓學(xué)生分組討論問題9：如何去治療肝性腦??？最終學(xué)生可以很容易得出：一方面控制來源，即減少蛋白質(zhì)的攝入，一方面增加去路，即增加尿素循環(huán)可有利于氨的排出。同時結(jié)合問題6再次回憶腸道pH對氨代謝的影響，引出維持腸道酸性pH既可以降低氨的來源，又可同時增加氨的去路。同時帶領(lǐng)大家認(rèn)識到飲食與我們的健康息息相關(guān)，不能一味倡導(dǎo)高蛋白質(zhì)飲食，應(yīng)辯證看待問題，對于肝炎肝硬化患者，反而需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量。另外，通過此次課學(xué)習(xí)，學(xué)生對肝臟的重要作用有了更深的認(rèn)知，進(jìn)而應(yīng)用所學(xué)知識向大眾傳播健康飲食與保肝護(hù)肝的重要性。

4.3 拓展延伸

藥學(xué)專業(yè)更注重多學(xué)科交叉融合，而對于大二年級學(xué)生，在其他科目的基礎(chǔ)上，進(jìn)行與生物化學(xué)課程的貫通銜接，對于學(xué)生的思維整合與發(fā)散至關(guān)重要。對于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，目前存在多種學(xué)說，通過在學(xué)習(xí)通上發(fā)布每種學(xué)說的內(nèi)容和理論依據(jù)供學(xué)生拓展閱讀，可讓學(xué)生結(jié)合生理學(xué)、病理學(xué)知識對肝性腦病有更深刻與全面的認(rèn)知。同時，通過將近年中國科學(xué)家發(fā)表在Nature雜志上的“抑癌分子p53通過抑制尿素循環(huán)調(diào)節(jié)氨代謝從而抑制腫瘤”文章作為拓展資源供學(xué)生補充閱讀，并提出第10個問題：尿素循環(huán)能否作為疾病干預(yù)通路？利用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，恰到好處地將學(xué)科前沿問題融入生物化學(xué)課堂中，可使經(jīng)典理論知識與現(xiàn)代科研成果思想碰撞，激起學(xué)生的頭腦風(fēng)暴，進(jìn)一步有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和探究新事物的動力，同時培養(yǎng)學(xué)生的批判思維和自強情懷[6]。

4.4 思政滲透

“敬教勸學(xué)，建國之大本;興賢育才，為政之先務(wù)?！绷?xí)近平總書記在學(xué)校思想政治理論課教師座談會上再三強調(diào)了思政教育對提高人民綜合素質(zhì)與全面發(fā)展、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興等各個方面的重要性，而在專業(yè)課中滲入思政教育，是實現(xiàn)這一目標(biāo)的關(guān)鍵途徑[7，8]。本次課存在多個思政融合點，例如通過尿素循環(huán)的發(fā)現(xiàn)者，1953年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者Hans A Krebs的感人事跡，觸發(fā)學(xué)生積極探索、勇于創(chuàng)新和持之以恒的科學(xué)品質(zhì)。此外，隨著經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程不斷加快、網(wǎng)絡(luò)也越發(fā)發(fā)達(dá)，學(xué)生接觸到的各種信息也越來越雜，這些錯綜復(fù)雜的信息正潛移默化的影響著學(xué)生三觀的樹立。在課堂上，分析案例的同時，針對不同問題給予學(xué)生正確的引導(dǎo)，通過穿插人文故事和價值觀引導(dǎo)，在提升學(xué)生的人文素養(yǎng)的同時，強化藥學(xué)專業(yè)人才恪守專業(yè)的價值感，在“教書”的同時達(dá)到“育人”的目標(biāo)[9，10]。

4.5 課后作業(yè)

對于生物化學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的內(nèi)容，學(xué)生普遍出現(xiàn)經(jīng)常遺忘的現(xiàn)象，其原因主要為所學(xué)理論知識未能轉(zhuǎn)化為自身的內(nèi)在知識體系。因此在課后，通過精心選擇的高階問題，可用于學(xué)生的啟迪和訓(xùn)練思維能力強化。問題11：將貓禁食10～14個小時，而后給予不含精氨酸的食物，可能會出現(xiàn)什么狀況？綜合性的問題在鞏固課堂所學(xué)知識的基礎(chǔ)上，使得學(xué)生進(jìn)行全方位思考，提升學(xué)生深入分析和解決問題的能力。此外，可設(shè)置開放性課后習(xí)題供學(xué)生思考，問題12: 為什么提供尿素分子中第二個氮原子的是天冬氨酸而非谷氨酸？開放性問題沒有確切答案，可培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作共同解決難題的能力，激發(fā)學(xué)生探索未知世界的動力[6]。

5 教學(xué)評價

通過形成性評價分析PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的實施效果，以傳統(tǒng)的教學(xué)模式為對照，通過學(xué)生課堂參與度與課堂小測對比，發(fā)現(xiàn)PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法使得學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與知識掌握程度較之前有很大提高。通過課后網(wǎng)上問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)95%的學(xué)生均對PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法非常滿意，尤其在重點記憶、難點攻克和整節(jié)課邏輯思維等方面均有質(zhì)的突破，并且多名學(xué)生反饋希望此后課程多使用此方法，僅有3位同學(xué)表示PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法無差異。因此，可以看出PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可顯著提升學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。

6 結(jié)語

《生物化學(xué)》課程所涉知識點多且雜，以記憶和理解為主，偏向于概念、原理和過程的介紹，整體較為枯燥和難懂，如何講解清晰是本課程最大的瓶頸。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法以生活中的真實案例來引入授課主題，結(jié)合生動、有趣的視頻、動畫和圖片，采用不斷類比、設(shè)問，讓學(xué)生參與小組討論與合作等方式，做到在授課過程既具備一定的趣味性，又保留原有的科學(xué)性，既調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，又克服學(xué)生畏學(xué)心理。總之，在生物化學(xué)課程中靈活運用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法可達(dá)到良好的教學(xué)效果。