趙永玲，王梅英，王 凱，王順彩，劉玉芹，王曉靜，趙雯琪，趙慧眾

(青海省人民醫(yī)院1.醫(yī)院感染管理科； 2.包蟲診療中心，青海 西寧 810007)

肝包蟲病是由棘球?qū)傧x種的幼蟲寄生于人體內(nèi)引起的慢性寄生蟲病，青海省是肝包蟲病的高發(fā)省份，當(dāng)?shù)馗伟x病的平均患病率為0.63%[1]。手術(shù)是治療肝包蟲病的最有效手段[2-3]，肝包蟲病術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險高，在很多因素的作用下部分患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染，以表淺切口感染、膈下感染和腹腔感染較為常見[4-6]。手術(shù)部位感染是多種危險因素聯(lián)合作用的結(jié)果，如患者自身情況、治療情況等，手術(shù)部位感染可增加患者預(yù)后不良風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此，掌握肝包蟲病手術(shù)部位感染的危險因素，可針對性采取預(yù)防措施，以降低手術(shù)部位感染發(fā)病率。目前，國內(nèi)外對肝包蟲內(nèi)囊摘除+外囊次全切除術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素報道較少，對肝臟部分切除術(shù)后手術(shù)部位感染的危險因素有較多報道[7-10]。本研究回顧性收集2017年1月—2020年12月接受肝包蟲病手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生手術(shù)部位感染分為感染組和對照組，分析手術(shù)部位感染發(fā)生情況及病原菌分布，并對發(fā)生手術(shù)部位感染的可能誘因進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析，明確肝包蟲病手術(shù)部位感染的危險因素，指導(dǎo)臨床在治療過程中重點關(guān)注其危險因素，提高肝包蟲病患者手術(shù)治療效果，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2020年12月在青海省人民醫(yī)院接受肝包蟲病手術(shù)治療的患者作為調(diào)查對象。根據(jù)是否發(fā)生手術(shù)部位感染分為感染組和對照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前經(jīng)彩超、CT、核磁共振、包蟲酶免試驗、臨床表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果均確診為肝包蟲?。?2)均接受肝包蟲病手術(shù)治療；(3)臨床及實驗室資料完整可獲取。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合下列任何一項均排除。(1)手術(shù)切口愈合欠佳有輕微炎癥反應(yīng)，伴有脂肪液化或輕微膿性分泌物等液體滲出；(2)膽管內(nèi)瘺合并感染；(3)包蟲囊腔感染；(4)局限性腹膜炎；(5)伴有嚴(yán)重心血管疾病者；嚴(yán)重肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；伴有免疫功能障礙者；(6)存在容易引發(fā)感染的疾病，如呼吸系統(tǒng)疾病、肝膿腫等；(7)術(shù)后48 h內(nèi)死亡患者。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2010 年)》進(jìn)行手術(shù)部位感染病例的診斷。

1.2.2 資料收集 采用回顧性方法收集資料，主要包括患者一般資料，糖尿病史，包蟲類型(泡型/囊型)，手術(shù)前血清蛋白水平，肝包蟲病手術(shù)情況(手術(shù)方式、術(shù)后膽漏、手術(shù)范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘腔或膈下積液、引流管放置時間)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析；單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic多元回歸分析。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象納入與排除情況 本研究共調(diào)查肝包蟲病手術(shù)患者729例，納入研究681例，排除膽管內(nèi)瘺合并感染20例，包蟲囊腔感染8例，局限性腹膜炎5例，術(shù)后切口輕微炎癥反應(yīng)伴脂肪液化7例，術(shù)前合并其他感染8例，合計排除48例，見表1。

表1 調(diào)查對象納入與排除情況

2.2 納入患者基本情況 681例肝包蟲病手術(shù)患者中，年齡20～50歲患者占70.93%，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥18.5且<24.0 kg/m2占67.11%，藏族占81.20%，文盲占74.30%，牧民占82.97%。見表2。

表2 681例肝包蟲病手術(shù)患者的基本情況

2.3 手術(shù)部位感染發(fā)病率 681例肝包蟲病手術(shù)患者中，59例發(fā)生手術(shù)部位感染為感染組，另622例患者為對照組。手術(shù)部位感染發(fā)病率為8.66% ，其中腹腔感染發(fā)生率最高(4.11%)，見表3。

表3 681例肝包蟲病患者手術(shù)部位感染情況

2.4 感染組病原菌分布情況 59例手術(shù)部位感染患者中，共分離病原菌63株，其中革蘭陰性菌40株(63.49%)，革蘭陽性菌22株(34.92%)，真菌1株(1.59%)，有2例患者感染部位分別分離出2種病原菌，主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和糞腸球菌為主，分別占17.46%、9.53%、7.94%。見表4。

表4 肝包蟲病患者手術(shù)部位感染病原菌分布

2.5 手術(shù)部位感染危險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，年齡≥50歲、合并糖尿病、泡型包蟲、術(shù)前清蛋白<30 g/L、有肝包蟲病手術(shù)史、術(shù)后膽漏、術(shù)中出血量≥400 mL、手術(shù)時間≥250 min、引流管留置時間≥15 d的肝包蟲病手術(shù)患者手術(shù)部位感染率越高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表5。

表5 肝包蟲病患者手術(shù)部位感染危險因素的單因素分析(例)

2.6 肝包蟲病手術(shù)部位感染危險因素的logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、術(shù)后膽漏、有肝包蟲病手術(shù)史、手術(shù)時間≥250 min、引流管留置時間≥15 d是肝包蟲病患者手術(shù)部位感染的獨立危險因素(均P<0.05)。見表6。

表6 肝包蟲病患者手術(shù)部位感染危險因素的logistic多元回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，681例肝包蟲病手術(shù)患者中，患病人群以藏族、文盲、畜牧業(yè)為主，女性略多于男性，年齡以20～50歲為主，本研究結(jié)論與國內(nèi)外文獻(xiàn)[11-13]報道結(jié)果相近。藏族主要以放牧群居的方式居住在草原，大多具有牛、羊、犬密切接觸史，其居住環(huán)境、牧場及水源易受到家畜排泄物的污染。青壯年女性多為家庭主要勞動力，大多從事飼養(yǎng)牛羊、擠奶、制作奶制品食物、撿曬牛糞取暖、處理羊毛等工作，容易發(fā)生肝包蟲蟲卵暴露。此外，藏族人群就地而坐、野餐、吃開鍋生肉等不良的生活習(xí)慣可增加肝包蟲病感染率[14]。多數(shù)患者BMI在18.5～24.0 kg/m2的正常范圍內(nèi)，表明營養(yǎng)狀況良好。這可能與藏族以肉類食品及奶制品為主的獨特飲食結(jié)構(gòu)，以及近年來國家的扶貧政策有力促進(jìn)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟和生活水平的不斷提高有關(guān)。目前，手術(shù)仍是提高肝包蟲病治愈率的最佳治療方式，手術(shù)部位感染也是肝包蟲病患者手術(shù)后常見且棘手的并發(fā)癥之一[4]。本研究中，肝包蟲病手術(shù)部位感染率8.66%，其中切口感染率、腹腔感染率分別為3.38%、4.11%，低于相關(guān)研究[4-6]結(jié)果，可能與樣本量、患者病史、手術(shù)方式的不同，以及肝包蟲的分型等多因素有關(guān)[15-18]。另外，抗感染治療應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，本研究中共分離出63株病原菌，感染病原菌主要以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為主，與相關(guān)研究[7]結(jié)論相近，因此，臨床治療中可根據(jù)患者藥敏結(jié)果選擇合適抗菌藥物。

合并糖尿病、肝包蟲病手術(shù)史為肝包蟲病手術(shù)部位感染的獨立危險因素，與其他研究[19-20]報道結(jié)果一致。研究[21]表明，糖尿病是肝包蟲病患者手術(shù)部位感染的重要影響因素，糖尿病患者免疫系統(tǒng)已受到不同程度損傷，甚至部分患者免疫功能障礙，高血糖也可激活促炎途徑，更容易發(fā)生細(xì)菌感染；另外，高血糖會干擾細(xì)胞正常代謝，產(chǎn)生過量的活性氧類，可引起微血管病變，使傷口周圍組織局部供血減少引起缺氧，造成切口愈合緩慢，增加感染風(fēng)險。肝包蟲病復(fù)發(fā)的原因與術(shù)區(qū)殘留外囊壁關(guān)系密切，復(fù)發(fā)者術(shù)區(qū)殘留外囊壁組織與新生囊壁組織黏連，失去原有正常解剖結(jié)構(gòu)，切除較困難，導(dǎo)致術(shù)區(qū)處理棘手，造成手術(shù)后膽漏等情況發(fā)生，增加腹腔感染風(fēng)險。另外，既往多次肝包蟲病手術(shù)史患者大多伴有腹腔黏連，皮膚、皮下及腹壁肌肉、腹膜無明顯層次，呈瘢痕愈合，手術(shù)處理困難，不僅擴大創(chuàng)傷面積，還將顯著延長切口暴露時間，增加感染風(fēng)險。同時，多次腹部外科手術(shù)患者切口炎癥反應(yīng)、水腫明顯，切口張力高等特點使切口全層裂開，感染風(fēng)險較高[22]。

本研究表明，肝包蟲病術(shù)后膽漏的發(fā)生率為20.56%，術(shù)后膽漏是肝包蟲病手術(shù)部位感染的危險因素，與其他研究[23-24]結(jié)論相近。肝包蟲囊腫和肝內(nèi)膽道關(guān)系密切，手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)中切除囊壁的過程中可能損傷小膽管、毛細(xì)膽管，且術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽漏的發(fā)生率為3%～10%[25]，膽漏易造成膽汁淤積，誘發(fā)腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥[26-27]。肝包蟲病手術(shù)部位感染危險因素分析中，手術(shù)時間≥250 min及引流管留置時間≥15 d也是手術(shù)部位感染的危險因素。研究[28-29]表明，肝臟手術(shù)隨著手術(shù)時間的延長，術(shù)區(qū)組織長時間的牽拉張力易導(dǎo)致局部缺血缺氧及組織壞死，手術(shù)部位細(xì)胞的再生修復(fù)能力顯著降低，且手術(shù)時間過長意味著手術(shù)器械及傷口附近的皮膚組織在空氣中暴露的時間延長，增加切口感染發(fā)生風(fēng)險。肝切除術(shù)后預(yù)防性使用引流管被認(rèn)為是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，但隨著引流時間的增加引流管內(nèi)引流液、膿液逆行感染及引流不暢等原因可能引起腹腔感染[30]。研究[31]證實，腹部手術(shù)后引流管留置超過3 d，手術(shù)部位感染與引流管的使用有關(guān)。

綜上所述，合并糖尿病、有肝包蟲病手術(shù)史、術(shù)后膽漏、手術(shù)時間≥250 min、引流管留置時間≥15 d是肝包蟲病患者手術(shù)部位感染的獨立危險因素。針對以上危險因素，可采取防控措施：(1)術(shù)前應(yīng)重視糖尿病治療，并在圍手術(shù)期及術(shù)后密切監(jiān)測患者血糖變化，使其維持在正常水平。(2)肝包蟲病患者首次治療時，首選外膜內(nèi)外囊完整切除手術(shù)方式、規(guī)則性肝切除，術(shù)后規(guī)范的藥物治療等因素均可降低肝包蟲病術(shù)后復(fù)發(fā)，從而減少肝包蟲手術(shù)史。(3)術(shù)中的精細(xì)操作、精確解剖，可避免離斷變異膽管，術(shù)中膽漏的監(jiān)測及術(shù)中行T管引流，減輕膽道壓力，均可預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生。(4)提高外科醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度，盡量縮短手術(shù)時間，保持引流管通暢，嚴(yán)格掌握拔管指征，盡早拔除不必要的預(yù)防性腹腔引流管[32]。(5)若發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時采取有效措施，將分泌物及時送檢，并根據(jù)病原菌檢測結(jié)果合理規(guī)范使用抗菌藥物。(6)此外，高齡、包蟲分型、術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)前合并基礎(chǔ)感染、術(shù)中出血量等因素也不容忽視。

本研究的局限性，肝包蟲病分為囊型和泡型，囊型和泡型在病程、臨床表現(xiàn)、疾病危害程度、手術(shù)治療、預(yù)后等方面都有所區(qū)別，本次研究因樣本量有限未將囊型和泡型分別進(jìn)行研究。另外，患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素有很多，本次研究僅納入手術(shù)相關(guān)因素與患者自身因素，未納入手術(shù)環(huán)境因素。本研究數(shù)據(jù)未包含預(yù)防性使用抗菌藥物情況，導(dǎo)致研究結(jié)果不完善，以后需納入更多的可能影響因素并增加樣本量，使結(jié)論更具有推廣性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。