吳飛鳳，佘 周，羅森林，劉 瑛，萬伍卿，文 川

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，湖南 長沙 410011)

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，又稱噬血細(xì)胞綜合征，是由于多種致病因素導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)紊亂，巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞過度增殖、活化和高細(xì)胞因子血癥，引起全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能損傷的一組綜合征。臨床上可分為原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH：原發(fā)性包括家族性(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis，F(xiàn)HL)和遺傳性免疫缺陷相關(guān)性HLH；繼發(fā)性HLH可繼發(fā)于感染、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤等。該病好發(fā)于嬰兒和兒童，起病急、進(jìn)展迅速、預(yù)后差。隨著治療方案的不斷改善，患者的預(yù)后及生存時間得以延長，但同時也出現(xiàn)了治療相關(guān)的不良反應(yīng)，尤其是依托泊苷(VP16)暴露引起的繼發(fā)白血病受到了關(guān)注。本文第一次報道表皮短桿菌感染相關(guān)HLH治療后繼發(fā)急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia,APL)，現(xiàn)詳細(xì)報告如下。

1 病歷資料

1.1 病史 患兒，男性，5歲，因“發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛15 d”于2020年3月25日入院，入院體格檢查：神清，精神可，頜下可觸及1蠶豆大小淋巴結(jié)。咽部稍充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，無雜音，腹平軟，肝肋下1 cm，脾肋下未觸及，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，4字征陰性，神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。

1.2 診療經(jīng)過 輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞24.47×109/L，中性粒細(xì)胞20.15×109/L，血紅蛋白105 g/L，血小板511×109/L；C-反應(yīng)蛋白130.83 mg/L，血沉119 mm/h，鐵蛋白2 774.67 ng/mL，G試驗255.2 pg/mL；肝腎功能、血脂、心肌酶、凝血功能、降鈣素原、抗鏈“O”、GM試驗、EBV-DNA、血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)、免疫球蛋白+補(bǔ)體、狼瘡全套+血管炎、抗CCP抗體、HLA-B27未見異常。病原微生物高通量基因檢測：革蘭陽性(G+)表皮短桿菌。心臟彩超：二尖瓣上不規(guī)則回聲結(jié)節(jié)，考慮感染性心內(nèi)膜炎可能性大；肺部CT平掃：左上肺及雙下肺感染，心臟稍大，心包少許積液；腹部B超、雙膝關(guān)節(jié)MRI平掃+增強(qiáng)未見異常。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生活躍。診斷考慮：(1)急性支氣管肺炎；(2)感染性心內(nèi)膜炎(表皮短桿菌)，先后予美羅培南、萬古霉素、氟康唑、卡泊芬凈抗感染，免疫球蛋白調(diào)節(jié)免疫治療。后患兒無明顯關(guān)節(jié)痛，仍有反復(fù)發(fā)熱，最高40.5℃ ，約2～4次/天，布洛芬可退至正常。

入院第14天起患兒反復(fù)出現(xiàn)鼻衄、消化道出血。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞3.46×109/L，血紅蛋白68 g/L，血小板53×109/L，中性粒細(xì)胞2.99×109/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶731.3 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2 074.7 U/L，乳酸脫氫酶3 600.3 U/L，甘油三脂3.81 mmol/L，纖維蛋白原1.74 g/L，鐵蛋白>40 000.00 ng/mL，降鈣素原>100.0 ng/mL，NK細(xì)胞活性1.1%，sCD25：2 985 U/mL。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生尚活躍，可見3.0%的組織細(xì)胞，在片尾處可見吞噬較多晚幼紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞；血液細(xì)胞學(xué)：分類白細(xì)胞可見12%的組織細(xì)胞。高精度全外顯基因檢測未提示相關(guān)基因突變。根據(jù)HLH2004診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征，按HLH2004方案給予甲強(qiáng)龍、VP16、環(huán)孢素治療共14周，VP16累積劑量1 100 mg/m2，病情控制于2020年7月停藥。

患兒出院后基本正常，2021年2月因“發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少半月余”再次入院，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)2.30×109/L，血紅蛋白113 g/l，血小板計數(shù)90×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)0.30×109/L，肝功能、凝血功能、鐵蛋白、sCD25等無異常，排除HLH復(fù)發(fā)，骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫分型提示急性髓系細(xì)胞白血病(M3)。分子遺傳學(xué)：PML/RARa(bc1)融合基因陽性，WT1基因定量提示高表達(dá)，染色體核型分析：46，XY，t(15；17)(q22；q21)。診斷急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)，給予維甲酸、伊達(dá)比星、復(fù)方黃黛片誘導(dǎo)化學(xué)治療(化療)，第23天復(fù)查骨穿完全緩解。繼續(xù)給予維甲酸、復(fù)方黃黛片鞏固化療，過程順利，多次復(fù)查骨髓處于緩解狀態(tài)。目前患兒HLH及APL復(fù)查均處于穩(wěn)定狀態(tài)，無特殊不適。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

本文以“噬血細(xì)胞綜合征、白血病”和“hemopha-gocytic lymphohistiocytosis、leukemia”為關(guān)鍵詞分別檢索知網(wǎng)、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，HLH繼發(fā)白血病報道較少，且?guī)缀跞珵閮和?，共發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)18篇，2篇因病例資料不全被剔除，1篇因患者年齡62歲被剔除，最后納入分析共15篇(國內(nèi)3篇、國外12篇)，共報道17例，包括本組1例，共計18例，見表1。在納入分析的18例患者中，男性13例(72.22%)，女性5例(27.78%)，首次診斷HLH的年齡為0～19歲，中位年齡為3歲；HLH類型：FHL 3例(16.67%)，EB病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征(EBV-HLH)11例(61.11%)，不明類型3例(16.67%)，本例為表皮短桿菌感染相關(guān)HLH。在確診HLH后所有患者均接受了包含VP16的化療方案，其中6例接受HLH-94方案，8例接受HLH-04方案，4例方案不明，VP16累積劑量為400～20 500 mg/m2，中位數(shù)為3 100 mg/m2。從HLH診斷到白血病或骨髓增生異常綜合征的發(fā)病時間為6～72個月，中位發(fā)病時間為26個月，繼發(fā)腫瘤中最常見為AML(15例，占83.33%；M2型1例，M3型6例，M4型2例，M5型4例，不明分型2例)，T-ALL、急性混合細(xì)胞型白血病及骨髓增生異常綜合征(MDS)各1例。在16例可供分析的細(xì)胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)資料的患者中，正常核型4例(25.00%)，異常核型12例(75.00%)，異常核型中t(15;17)(q22;q21)易位6例(50.00%)，t(9,11)(p22;q23)易位3例(25.00%)，復(fù)雜核型2例(16.67%)，存在11q23重排6例(50.00%)。18例患者中死亡6例，存活12例；其中6例M3接受化療后均完全緩解并存活，其他12例非M3患者中7例接受移植(存活4例，死亡3例)，4例接受化療(存活2例，死亡2例)，1例放棄。見表1。

表1 18例HLH治療后繼發(fā)白血病患兒的臨床特征及轉(zhuǎn)歸

3 討論

HLH是一場災(zāi)難性的免疫系統(tǒng)紊亂，其通常與感染有關(guān)，感染既是其最常見的繼發(fā)原因，也是兒童FHL最常見的誘因[16]。本例報告通過宏基因確診為表皮短桿菌引起的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。短桿菌屬(Brevibacteriumspecies)是一種過氧化氫酶陽性、專性需氧G+桿菌，此類細(xì)菌在人類皮膚上定植，既往經(jīng)常被認(rèn)為是污染菌。直到近幾十年，短桿菌屬相關(guān)性血流感染的臨床報道不斷增加，其被確認(rèn)為是引起某些重大疾病的病因。表皮短桿菌引起的心內(nèi)膜炎目前報道較少，據(jù)筆者所知，目前僅國外報道2例，使用萬古霉素治療均有效[17-18]。本例診斷表皮短桿菌心內(nèi)膜炎后，予美羅培南+萬古霉素抗感染，2周后體溫下降，但HLH相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行性上升，最后考慮感染繼發(fā)噬血綜合征。

在近30年中，隨著對HLH治療方案的不斷改進(jìn)，兒童HLH患者的5年生存率提高至62%[19]。VP16作為一線用藥，對單核細(xì)胞有很高的活性，能夠阻止感染細(xì)胞中EBV-DNA的合成，降低FHL移植前死亡率，延長疾病緩解時間，在HLH，尤其是EBV-HLH治療中具有相當(dāng)重要的作用[19]。但同時，VP16作為拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑的一種，其致白血病的作用同樣引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注。

VP16治療引起的白血病在兒童血液腫瘤及多種實體瘤中被報道[20-22]，相比之下，HLH治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生較為罕見。VP16治療引起的白血病特點(diǎn)有：最常見為AML，且傾向于單核細(xì)胞表型；潛伏期相對較短(2～3年)；常伴11q23染色體易位。在本文納入分析的病例中，潛伏期中位時間26個月，其中最短的僅6個月，該病例在HLH診斷后3個月(距最后一次VP16使用1個月)時骨髓中便可檢測出MLL裂解片段[5]。繼發(fā)白血病最常見的為AML，在12例異常核型中6例存在11q23重排，與既往報道的VP16治療引起的白血病特點(diǎn)相符合。在已知亞型的13例AML中，M3占較大比例(46.15%，6/13)，此現(xiàn)象在一項關(guān)于朗格漢斯細(xì)胞組織增生癥治療中VP16相關(guān)AML的研究中被報道過[23]，其具體的機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

本文納入的病例中，EBV-HLH繼發(fā)白血病占61.11%，目前仍缺乏對各類型HLH繼發(fā)白血病風(fēng)險的大宗病例及多中心研究，相關(guān)的流行病學(xué)研究仍較少。兩項前瞻性研究納入的600多例HLH患者中，僅2例發(fā)展為AML，提示發(fā)生率不足1%[19, 24]；一項日本研究報道EBV-HLH患者中繼發(fā)白血病發(fā)生率為1.23%(1/81)[25]，而國內(nèi)報道發(fā)生率為4.76%(2/42)[14]。感染性HLH仍是HLH繼發(fā)白血病中較常見的原發(fā)病類型，包括EB病毒、細(xì)菌(如本文中報告的表皮短桿菌)等感染。雖然HLH治療后繼發(fā)白血病風(fēng)險較低，但仍然需要高度關(guān)注HLH繼發(fā)白血病的發(fā)生情況，尤其是感染性HLH治療后。

目前認(rèn)為VP16繼發(fā)白血病主要與累積劑量、應(yīng)用頻率、聯(lián)合方案等因素相關(guān)，其中累積劑量是主要因素，但關(guān)于安全劑量目前仍有爭議。在兒童實體瘤中，有研究認(rèn)為VP16累積劑量在1.2～6 g/m2時，繼發(fā)AML的風(fēng)險增加了7倍，而超過6 g/m2的患者該風(fēng)險是197倍[20]。關(guān)于朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥患者的研究結(jié)果提示，VP16累積量超過4 000 m2時發(fā)生繼發(fā)AML風(fēng)險明顯增加[23]。此外，現(xiàn)普遍認(rèn)為1周2次或1周1次的給藥頻率繼發(fā)白血病風(fēng)險較高[26]，而在HLH治療中大部分方案為該頻率。當(dāng)在VP16治療過程中同時使用其他引起DNA破壞的藥物，如烷化劑、放射治療等，繼發(fā)白血病風(fēng)險將增加[20]。本文分析的病例中VP16累積劑量中位數(shù)為3 100 mg/m2，雖然目前大部分研究認(rèn)為低于2 000 m2劑量時相對較安全，但文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示仍有6例患者累積劑量小于2 000 mg/m2，2例患者的累積劑量甚至低于1 000 mg/m2，提示沒有絕對的安全劑量。本例患兒VP16累積劑量為1 100mg/m2，遠(yuǎn)低于大多數(shù)報道病例，提示臨床醫(yī)生在關(guān)注VP16劑量、頻率、聯(lián)合方案時，也應(yīng)考慮患者異質(zhì)性問題。

通過本病例和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，有如下方面需要高度重視：(1)感染相關(guān)HLH是HLH繼發(fā)白血病中較常見的原發(fā)病類型，除關(guān)注EB病毒等病毒感染外，對細(xì)菌感染也不容忽視；(2)在繼發(fā)白血病中，以APL發(fā)生率較高；(3)針對HLH采用VP16基礎(chǔ)化療期間，需要關(guān)注VP16累積劑量、應(yīng)用頻率、聯(lián)合方案以及患者個體差異等情況；(4)在VP16治療中及治療后，骨髓的分子生物學(xué)檢測有助于監(jiān)測繼發(fā)白血病的發(fā)生。對上述方面的關(guān)注，也許更能提高兒童HLH的診治效果，減少繼發(fā)白血病的發(fā)生，促進(jìn)兒童HLH的總體生存率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。