管寶歡 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 重癥患者是指病情嚴(yán)重的患者，多需進(jìn)入ICU治療以取得良好的治療效果。該類患者的病情多變化快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，故需與家屬隔離并應(yīng)用精密的醫(yī)學(xué)儀器以監(jiān)護(hù)重癥患者的血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖變化等基礎(chǔ)生理指標(biāo)。根據(jù)監(jiān)護(hù)儀的檔次不同可以擴(kuò)展測(cè)量有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳，麻醉氣體，呼氣末循環(huán)，顱內(nèi)壓等高級(jí)功能的動(dòng)態(tài)實(shí)用的精密醫(yī)學(xué)儀器。心電監(jiān)護(hù)儀上的心率實(shí)際監(jiān)測(cè)心率等指標(biāo)，不同患者報(bào)警值設(shè)定不同。在重癥患者中，會(huì)根據(jù)判斷心率在何種范圍內(nèi)易發(fā)生危險(xiǎn)來設(shè)定報(bào)警值，以便及時(shí)提醒指導(dǎo)救治患者。故心電監(jiān)護(hù)作為重要的醫(yī)療器械，在患者的疾病觀察中具有顯著的效果。為此，文章概述了重癥患者心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用的必要性，分析了心電監(jiān)護(hù)儀在重癥患者中的應(yīng)用成效，綜述了前人在該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，以為重癥患者的心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

重癥患者起病急，病情危重，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)可對(duì)患者的組織器官造成不可逆損害，盡早診斷和治療是挽救該類患者生命的基本條件。醫(yī)院實(shí)用精密醫(yī)學(xué)儀器，諸如心電監(jiān)護(hù)儀等以動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者，還以其大數(shù)據(jù)、存儲(chǔ)空間大、智能化預(yù)警分析的效果，在重癥患者應(yīng)用中發(fā)揮了便捷化效果[1]。在重癥患者中，深入挖掘心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用價(jià)值，更能為臨床科學(xué)治療患者提供基礎(chǔ)依據(jù)?，F(xiàn)就心電監(jiān)護(hù)儀在重癥患者中的應(yīng)用闡述如下。

1.重癥患者心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用的必要性分析

重癥監(jiān)護(hù)旨在通過獲取、討論和推廣與重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)研究來改善危重病患者的護(hù)理狀況。心電監(jiān)護(hù)儀是醫(yī)院比較常見的一種儀器，它能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心電圖波形，一般有心電圖、呼吸的狀態(tài)、體溫、血壓的情況，還對(duì)其血氧飽和度、心率情況等予以準(zhǔn)確的測(cè)量，更以其獨(dú)特的血氧飽和度的裝置測(cè)量患者心肺功能。該儀器可測(cè)量和監(jiān)控患者的生理參數(shù)，并與已經(jīng)設(shè)定參數(shù)進(jìn)行比較。一旦參數(shù)超出正常范圍，即可發(fā)出警報(bào)，醫(yī)護(hù)人員能夠第一時(shí)間到達(dá)患者床旁，給予分析以及治療，保證患者生命體征平穩(wěn)。

心電監(jiān)護(hù)儀能夠監(jiān)測(cè)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度、脈率、體溫、呼吸末二氧化碳、呼吸力學(xué)、麻醉氣體、心輸出量、腦電雙頻指數(shù)等多項(xiàng)指標(biāo)。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)的目的在于危重癥患者發(fā)生險(xiǎn)情時(shí)，可以立即報(bào)警，通知醫(yī)生及時(shí)搶救。因某些病癥現(xiàn)象出現(xiàn)的時(shí)間較短暫，故長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量、記錄才能精準(zhǔn)對(duì)異?，F(xiàn)象進(jìn)行分析。術(shù)中心電監(jiān)測(cè)的意義在于維持生命體征的平穩(wěn)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。心電監(jiān)護(hù)儀有5個(gè)導(dǎo)聯(lián)，分別位于胸部5個(gè)不同位置。5個(gè)導(dǎo)聯(lián)的位置是，白線（RA）：右鎖骨中線與第2肋間之交點(diǎn)；黑線（LA）：左鎖骨中線與第2肋間之交點(diǎn)；紅線（LL）：左下腹；綠線（RL）：右下腹；棕線（C）：C1胸骨右緣第4肋間。心電監(jiān)護(hù)儀左上位置在胸骨左緣鎖骨中線與第一肋交界部位，左下位置在左鎖骨中線與劍突水平交界位置，右上位置為胸骨右緣鎖骨中線和第一肋交界處，右下為右鎖骨中線和劍突水平交界處，中間為胸骨左緣第四肋間。

心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)手術(shù)器械的功能體現(xiàn)在，能以輕便床頭監(jiān)測(cè)，貼心全程關(guān)護(hù)。心血管疾病患者除了住院治療以外，康復(fù)療養(yǎng)、家庭病房等都需要合適的心電監(jiān)護(hù)設(shè)備完成實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)工作；還以其簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的單導(dǎo)監(jiān)護(hù)、清晰明了的彩屏顯示，幫助患者隨時(shí)了解心臟狀況，避免意外發(fā)生。同時(shí)作為全新的心臟檢測(cè)與自我監(jiān)控設(shè)備，該設(shè)備還能隨時(shí)隨地記錄短暫的心臟異常，廣泛適用于亞健康人群、病患及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。設(shè)備測(cè)量結(jié)果將非常有助于判斷臨床癥狀的病因，有益于監(jiān)控并降低發(fā)生中風(fēng)、心肌梗死及突發(fā)性心力衰竭死亡的風(fēng)險(xiǎn)，有效反饋治療效果和實(shí)際藥效。

心電監(jiān)護(hù)儀的作用機(jī)制為：隨時(shí)記錄胸痛、胸悶、呼吸困難、心跳等異常變化，方便就診治療，避免延誤診斷時(shí)機(jī)。使用該設(shè)備，能在發(fā)生癥狀時(shí)只需緊貼胸口30s即可記錄異常情況，并將實(shí)測(cè)心電圖在就診時(shí)提供給醫(yī)生，有利于輔助就診及治療。還可24h動(dòng)態(tài)記錄，及時(shí)記錄心臟異常瞬間。便攜式心電監(jiān)測(cè)儀作為醫(yī)院常規(guī)Holter設(shè)備的有效延伸和補(bǔ)充，幫助使用者完整記錄下心臟長(zhǎng)期活動(dòng)狀況，任何的心臟不適都將被及時(shí)的監(jiān)控。當(dāng)病癥發(fā)生后，設(shè)備記錄下的完整數(shù)據(jù)配合專用分析軟件，在臨床醫(yī)生初篩病癥中發(fā)揮了積極的作用。

2.心電監(jiān)護(hù)儀在重癥患者中的應(yīng)用成效

2.1 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

心電監(jiān)護(hù)儀用于外周中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheter，PICC）尖端定位中，通過Ⅱ?qū)?lián)顯示腔內(nèi)心電活動(dòng)，然后觀察導(dǎo)聯(lián)P波形變化情況，以判斷導(dǎo)管尖端位置；彌補(bǔ)了傳統(tǒng)常規(guī)手段難以完全判斷PICC置管長(zhǎng)度，導(dǎo)致置管無法一次性準(zhǔn)確到位；因?qū)Ч芏ㄎ徊粶?zhǔn)確誘發(fā)的新生兒心房血栓、心律失常、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥，降低了置管風(fēng)險(xiǎn)[2]。

2.2 新生兒PICC尖端定位

在新生兒PICC置管過程中，利用心電監(jiān)護(hù)儀輔助判斷導(dǎo)管尖端位置，能提高置管一次性成功率，避免導(dǎo)管尖端異位影響臨床治療，并可節(jié)省置管耗時(shí)；對(duì)比行體表測(cè)量+術(shù)后X射線胸片定位；聯(lián)合心電定位在一次性置管成功率（93.3%，73.3%）、PICC置管成功時(shí)間、定位技術(shù)敏感性（93.3%）和特異性（100.0%）上成效突出[3]。

2.3 重癥冠心病

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是一種簡(jiǎn)便方便、快捷且可觀察時(shí)間長(zhǎng)、又無創(chuàng)的臨床輔助檢查手段?？梢赃B續(xù)記錄24h甚至更長(zhǎng)時(shí)間的心電圖變化情況，且患者在監(jiān)測(cè)期間可以不影響正常的作息及生活規(guī)律，能在所規(guī)定時(shí)間段呈現(xiàn)出完整而全面的患者心臟的狀況。對(duì)比行常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)，在患者的護(hù)理滿意度、NYHA分級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率上均有著顯著的對(duì)比優(yōu)勢(shì)[4]。

2.4 重癥ICU輔助判斷心房顫動(dòng)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察

以心房顫動(dòng)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓為例，考慮患者為肺氣腫，心包積液，肥胖等原因引起的疾病，為進(jìn)一步診斷患者，心電監(jiān)護(hù)結(jié)合臨床、檢查胸片，心臟彩超等來實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的科學(xué)診斷[5]。

心電除顫監(jiān)護(hù)儀適應(yīng)證為：用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。主要應(yīng)用于嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過速等。心室顫動(dòng)是電復(fù)律的絕對(duì)指證；慢性心房顫動(dòng)（房顫史在1年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速而用藥困難者。

2.5 小兒重癥肺炎

兒科重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀常見報(bào)警原因分析及處理中，6個(gè)月內(nèi)抽查總報(bào)警次數(shù)360次，正確報(bào)警占29.17%，錯(cuò)誤報(bào)警占70.83%，而錯(cuò)誤報(bào)警中的報(bào)警參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤占38.04%，醫(yī)療護(hù)理操作占28.24%，導(dǎo)聯(lián)脫落占7.84%，導(dǎo)聯(lián)選擇不正確占4.31%，SpO2報(bào)警占21.57%。對(duì)小兒重癥肺炎患者進(jìn)行氣囊背心排痰儀聯(lián)合心電監(jiān)護(hù)儀護(hù)理，效果理想，家屬滿意度高，血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，利于病情恢復(fù)；在應(yīng)用后的滿意度評(píng)分、臨床癥狀消失時(shí)間，PaCO2、PaO2血?dú)庵笜?biāo)，呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如氣道峰壓、呼吸功、氣道阻力降低幅度上均有著明顯的對(duì)比優(yōu)勢(shì)[6]。

2.6 重癥患兒PICC置管聯(lián)合應(yīng)用

具有中心靜脈置管末端定位功能的心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)重癥患兒進(jìn)行上肢靜脈PICC置管；一次性置管到位成功率高于常規(guī)方式，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（94.92%，79.66%，P<0.05）；研究組置管耗時(shí)及異位調(diào)整次數(shù)少于常規(guī)方式[7]。腔內(nèi)心電定位技術(shù)因其定位的準(zhǔn)確性和安全性，其原理是通過特制心電導(dǎo)聯(lián)線連接PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，觀察置管過程中P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管尖端是否達(dá)到CAJ位置。該技術(shù)既滿足置管過程中實(shí)時(shí)調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置，又能及時(shí)判斷并糾正導(dǎo)管異位，無需重復(fù)穿刺。對(duì)于危重癥，臥床、昏迷、帶有引流管等不便搬運(yùn)的患者尤為重要，可減少放射線的吸收，亦可減少搬運(yùn)帶來的不便和風(fēng)險(xiǎn)。

2.7 重癥監(jiān)護(hù)室心電監(jiān)護(hù)儀

可及時(shí)反映患者的監(jiān)護(hù)信息；心電監(jiān)護(hù)儀常見報(bào)警原因中，導(dǎo)聯(lián)脫落或無導(dǎo)聯(lián)、電極片脫落或無粘連所導(dǎo)致報(bào)警的占60.5%，應(yīng)予以重視[8]。

2.8 新生兒PICC置管

在新生兒PICC置管過程中，利用心電監(jiān)護(hù)儀輔助判斷導(dǎo)管尖端位置，能提高置管一次性到位率，并可節(jié)省置管耗時(shí)；置管一次性到位率高于常規(guī)方式（95%，79%）；心電監(jiān)護(hù)儀定位技術(shù)具有較高的敏感性（97%）和特異性（100%）[9]。

2.9 心血管危重癥患者院前救護(hù)

“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)管理有助于提高心血管危重癥患者搶救成功率，縮短搶救時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，可常規(guī)在院前救護(hù)工作中加以應(yīng)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)給予“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)病情變化，應(yīng)用后在患者搶救成功率顯著高于常規(guī)方式，而搶救時(shí)間較常規(guī)方式顯著減少[10]。

3.研究綜述

床旁心電監(jiān)護(hù)儀是報(bào)警管理的最佳證據(jù)，建議實(shí)施多學(xué)科合作的管理[11]。手工測(cè)壓法監(jiān)測(cè)CVP是一種可行的方法，且操作簡(jiǎn)便；院前或普通病房的重癥患者可采用手工測(cè)壓法監(jiān)測(cè)CVP，但必須避免操作過程中的一些主要影響因素，發(fā)揮出其突出的功效[12]。ICU病房擁有整個(gè)醫(yī)院最為尖端的設(shè)備，同時(shí)還配備床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、多功能呼吸治療機(jī)、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、除顫儀、起搏器、輸液泵、微量注射器、氣管插管及氣管切開所需急救器材；強(qiáng)化對(duì)該類器材的管理和應(yīng)用，在輔助治療患者，提升救治成功率上有著顯著的優(yōu)勢(shì)[13]。一種新型重癥臨床用監(jiān)護(hù)儀便于更好地進(jìn)行監(jiān)護(hù)工作，完善內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高工作效果，監(jiān)護(hù)警報(bào)機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度，很好地提高了裝置的實(shí)用性[14,15]。智控輸液泵還包括網(wǎng)絡(luò)通信模塊、醫(yī)囑指令輸入模塊、生理參數(shù)輸入轉(zhuǎn)換模塊、AI控制處理模塊，網(wǎng)絡(luò)通信模塊與醫(yī)囑指令輸入模塊連接，醫(yī)囑指令輸入模塊與處理模塊連接，生理參數(shù)輸入轉(zhuǎn)換模塊一端與心電監(jiān)護(hù)儀連接，另一端與AI控制處理模塊連接，AI控制處理模塊與處理模塊連接[16,17]。床旁心電監(jiān)護(hù)儀在諸多學(xué)者的研究中，均被證實(shí)為重癥患者病況觀察的重要監(jiān)護(hù)設(shè)備，并發(fā)揮了突出的應(yīng)用效果。

4.小結(jié)

重癥患者病急，病情變化快，受疾病導(dǎo)致身體不適而引起心理障礙，不良心理反映可促使交感腎上腺能系統(tǒng)的活動(dòng)明顯增加，兒茶酚胺排出增多，對(duì)體內(nèi)的激素水平、免疫功能及心血管、消化系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不良影響，可使病情加重。心電監(jiān)護(hù)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓等，能實(shí)時(shí)反應(yīng)患者病情的變化。心電監(jiān)護(hù)儀是常用的臨床監(jiān)護(hù)工具，可以同時(shí)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)態(tài)心電圖及血壓、血氧飽和度、呼吸脈率等多種參數(shù)變化，還有豐富的報(bào)警上下限設(shè)置功能。因此需要注意規(guī)范化操作，讓患者取平臥位或半臥位，先連接電源，然后打開主開關(guān)，定位患者胸部貼電極的部位，用生理鹽水棉球擦拭局部皮膚，再貼電極片，連接心電監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)，讀取患者正常的生命體征數(shù)據(jù)。

上文概述了重癥患者心電監(jiān)護(hù)儀應(yīng)用的必要性，分析了心電監(jiān)護(hù)儀在重癥患者中的應(yīng)用成效，綜述了前人在該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，以為重癥患者的心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。