崔甜甜 謝 偉 饒維暐 夏 昊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（上海 200092）

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指因胚胎時(shí)期膈肌發(fā)育停頓導(dǎo)致膈肌缺損、腹腔臟器疝入胸腔[1]，每3 000例活產(chǎn)兒中有1例發(fā)生[2]，病死率為27%～46%[3-5]。CDH 導(dǎo)致肺發(fā)育不全和肺動(dòng)脈高壓，是患兒致死的主要因素[6-7]。近年來(lái)產(chǎn)前檢查、護(hù)理以及新生兒醫(yī)療和外科管理的改進(jìn)使得CDH存活率得到提高[8]，但部分患兒面臨術(shù)后多種遠(yuǎn)期合并癥（如胃食管反流、胸廓畸形、哮喘等）[9-10]，仍需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)?，F(xiàn)回顧性分析CDH患兒的死亡危險(xiǎn)因素，為后續(xù)臨床診治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月至2021 年2 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科收治的CDH 患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤28天；②初診確診為CDH；③排除病例資料不完整者。

根據(jù)治療結(jié)局，CDH患兒分為存活組及死亡組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 通過(guò)病例信息系統(tǒng)回顧性收集分析患兒的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式（剖宮產(chǎn)/順產(chǎn)）、Apgar 評(píng)分（1 分鐘≤7 分）、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（從產(chǎn)房到病房時(shí)間）、兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）住院天數(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、有無(wú)混合感染；疾病及治療相關(guān)信息包括膈疝位置（左/右）、肺動(dòng)脈壓力（生后首次心臟超聲檢測(cè)）、觀(guān)察與預(yù)期肺頭比（observed/expected lung to head ratio，o/eLHR）、有無(wú)肝臟疝入[7]、有無(wú)疝囊；入院后1 小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括pH 值、乳酸、氧合指數(shù)（oxygenationindex，OI）。OI=MAP×FiO2×100/PaO2，其中PaO2為動(dòng)脈氧分壓，MAP 為平均氣道壓，F(xiàn)iO2為吸入氧濃度百分比。

1.2.2 CDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]①產(chǎn)前診斷：產(chǎn)前超聲檢查對(duì)膈疝部位及相關(guān)臟器的異常改變可清晰檢出。②產(chǎn)后診斷：癥狀為呼吸困難、紫紺、嘔吐等；體征為肺部叩診清濁音、心音偏移、腸鳴音減弱或消失等；X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為膈上下陰影相連、膈影消失，提示縱隔顯著移位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。采用二分類(lèi)logistic回歸分析影響CDH患兒死亡的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入68 例CDH 患兒，男42 例、女26 例，中位胎齡39.0（37.5～39.4）周，平均出生體質(zhì)量（2 996.9±549.8）g，PICU住院時(shí)間19.2（5.3～28.0）d，有創(chuàng)通氣時(shí)間9.1（3.9～13.9）d。死亡組23例（33.8%）、存活組45例。手術(shù)59例，手術(shù)后死亡14例（23.7%）。左側(cè)膈疝54例，右側(cè)膈疝14例。

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較

與存活組比較，死亡組胎齡較小，出生體質(zhì)量較低，PICU住院和有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間較短，oeLHR較小，pH值較低，1分鐘Apgar評(píng)分≤7和肝臟疝入比例較高，肺動(dòng)脈壓力和OI 較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 CDH患兒存活組與死亡組臨床資料比較

2.3 影響CDH患兒死亡的多因素分析

以死亡為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的因素納入二分類(lèi)logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，OI及肝臟疝入為死亡的影響因素。見(jiàn)表2。

表2 二分類(lèi)logistic回歸分析影響CDH患兒死亡因素

3 討論

CDH通常與腹腔臟器疝入胸腔和肺發(fā)育異常有關(guān)，肺發(fā)育異常導(dǎo)致肺發(fā)育不全和肺循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能異常，是一種罕見(jiàn)的膈肌發(fā)育缺陷，病死率較高[12]。相關(guān)研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析1988 年—2015 年在體外生命支持組織（ELSO）登記處初診為CDH 的7 564 例患兒，發(fā)現(xiàn)CDH 總病死率為50%[13]。另有研究通過(guò)國(guó)際CDH 研究組數(shù)據(jù)庫(kù)，探討2001 年—2015年3 906例產(chǎn)前診斷CDH患兒的分娩方式對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)其總病死率為36%[14]。另一項(xiàng)研究分析了82例CDH患兒，其病死率為33%[15]。本研究中CDH病死率為33.8%，與其他研究相比相對(duì)較低，可能與多學(xué)科聯(lián)合診治，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短以及近年來(lái)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)改善有關(guān)。

相關(guān)研究表明左側(cè)CDH發(fā)病率更高，且男性占主導(dǎo)地位[2]。本研究中左側(cè)膈疝54例（79.4%），男性42 例（61.8%）。部分研究報(bào)道右側(cè)膈疝總死亡率高于左側(cè)膈疝[16]。本研究中，右側(cè)CDH 病死率50%（7/14），左側(cè)CDH 病死率29.6%（16/54），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究存活組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于死亡組，說(shuō)明CDH在早期有較高的病死率。相關(guān)研究指出，體質(zhì)量每增加100 g，病死率下降7%，低出生體質(zhì)量和低Apgar評(píng)分是CDH患兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。另有研究表明，1分鐘和5分鐘Apgar評(píng)分越低，CDH患兒死亡率越高[18]。本研究中低體質(zhì)量、1 分鐘Apgar 評(píng)分≤7 比例與 CDH 患兒病死率有關(guān)；存活組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于死亡組，考慮與部分重癥CDH 患兒生后未手術(shù)即死亡，住院時(shí)間短有關(guān)。相關(guān)研究顯示肺動(dòng)脈壓力及oeLHR與CDH 患兒的預(yù)后相關(guān)[19-20]。本研究中存活組肺動(dòng)脈壓力低于死亡組，oeLHR在死亡組與存活組的比較顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與CDH 患兒病死率相關(guān)。

CDH 患兒的早產(chǎn)與不良結(jié)局相關(guān)。相關(guān)研究表明，妊娠37 周前分娩的CDH 患兒存活率為35%～43%[21-22]。另有研究發(fā)現(xiàn)在孤立性左側(cè)膈疝中，胎齡與28天存活率有關(guān)[23]。本研究中存活組與死亡組的胎齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與多學(xué)科聯(lián)合診治以及早產(chǎn)患兒偏少有關(guān)。CDH的預(yù)后也與胎兒肝臟位置有關(guān)，胸內(nèi)肝臟提示膈肌缺損大，早期內(nèi)臟疝會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肺發(fā)育不全，中重度的CDH常合并有肝疝[6-7]。相關(guān)研究通過(guò)系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，超聲和MRI在胎兒胸部發(fā)現(xiàn)肝臟與圍生期不良結(jié)局相關(guān)[24]。肝臟占據(jù)胸部的百分比可預(yù)測(cè)CDH 胎兒的新生兒存活率[25]。本研究中死亡組有肝臟疝入者比例明顯高于存活組，多因素logistic回歸分析提示有肝臟疝入是CDH患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CDH主要的病理生理是肺動(dòng)脈高壓，其主要造成肺血管阻力異常、右向左分流，從而出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和持續(xù)胎兒循環(huán)[6]。近年來(lái)，利用血?dú)夥治鲱A(yù)測(cè)患者預(yù)后的工作在積極開(kāi)展。其中根據(jù)血?dú)夥治鲇?jì)算的OI被報(bào)道為呼吸衰竭患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[26]。此外，據(jù)報(bào)道，OI是CDH死亡率的預(yù)測(cè)因子[27]。相關(guān)研究表明，24 小時(shí)平均OI 與24 小時(shí)最佳OI 對(duì)CDH 的死亡率有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[28]。有研究發(fā)現(xiàn)24 小時(shí)最佳OI 是CDH 30 天死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[29]。本研究通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，OI是CDH患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示OI越高，與CDH相關(guān)的低氧血癥越重，病死率越高。

綜上所述，肝臟疝入及OI是CDH死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)上述因素需加強(qiáng)警惕，提高臨床診治能力，進(jìn)一步改善預(yù)后，降低病死率。本文為單中心回顧性分析，部分?jǐn)?shù)據(jù)收集不完整，樣本量相對(duì)較小，存在一定局限性，多中心更大的樣本量分析可能有助于提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效性。