張堅(jiān)若，陳永堅(jiān)，許金海，何戟鋒，馮振，徐東東，竺昭，張佩奇

鎖骨鉤鋼板廣泛應(yīng)用于鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[1]，但也有一些并發(fā)癥發(fā)生，如肩痛、肩峰撞擊、肩峰溶解、肩峰下穿出、脫鉤及應(yīng)力性骨折等[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，肩鎖關(guān)節(jié)有解剖學(xué)上的差異，約73%的肩峰呈平坦型（肩峰與鎖骨的夾角＜10°），剩下的肩峰呈斜坡型（肩峰與鎖骨的夾角≥10°），肩鎖關(guān)節(jié)與鎖骨鉤鋼板匹配不良，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[4]。本研究擬觀察適肩峰形態(tài)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年5月至2020年5月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診Neer II型鎖骨遠(yuǎn)端骨折；（2）確診RockwoodⅢ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（3）骨折或者脫位為單側(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前患肢因肩峰下撞擊、肩周炎及肩袖損傷等疾病存在關(guān)節(jié)功能受限者；（2）合并肩胛骨、喙突及肩關(guān)節(jié)骨折者；（3）存在血管、神經(jīng)或患處為開(kāi)放性傷口者；（4）存在手術(shù)禁忌證者；（5）存在健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)周圍骨折病史者。

將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡23～63歲，平均（40.2±11.3）歲；受傷時(shí)間2～4 d，平均（2.7±1.1）d；采用適肩峰形態(tài)鎖骨鉤鋼板治療。對(duì)照組男16例，女14例；年齡24～61歲，平均（38.3±10.5）歲；受傷時(shí)間2～4 d，平均（2.7±1.3）d；采用鎖骨鉤板內(nèi)固定治療。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組手術(shù)操作均為同一組醫(yī)生進(jìn)行，研究獲得寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情理解同意，并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 方法 兩組均采用頸淺叢加臂叢麻醉，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪單，從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口，逐層切開(kāi)，充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫塊、破碎的關(guān)節(jié)盤，再進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)或者骨折的復(fù)位。

對(duì)照組：選用適當(dāng)長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)適度預(yù)彎后，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側(cè)段上緣，鋼板下壓復(fù)位骨折后用螺釘將鋼板固定于鎖骨。C形臂X線透視機(jī)透視見(jiàn)骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗傷口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，逐層縫合皮下、皮膚。

觀察組（封四彩圖6）：術(shù)前行健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)CT，并測(cè)量健側(cè)鎖骨肩峰角。選用適當(dāng)長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板，根據(jù)術(shù)前測(cè)得的健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)角度，鎖骨鉤進(jìn)行預(yù)彎至與水平面成10°～15°，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側(cè)段上緣，見(jiàn)鋼板放置滿意，下壓時(shí)未感明顯阻力，用螺釘將鋼板固定于鎖骨。C形臂X線透視機(jī)透視見(jiàn)骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗傷口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，逐層縫合皮下、皮膚。

圖6 患者男，42歲，左鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，根據(jù)術(shù)前測(cè)得的健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)角度，對(duì)鎖骨鉤進(jìn)行預(yù)彎，術(shù)后顯示鎖骨鉤與肩峰為面對(duì)面接觸，未對(duì)肩峰形成切割

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后12～24 h使用抗生素預(yù)防感染，三角巾懸吊4周。術(shù)后第2天開(kāi)始行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練；術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉；術(shù)后3周后開(kāi)始非負(fù)重主動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展功能鍛煉；術(shù)后6周后開(kāi)始抗阻力練習(xí)及各方向主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前，術(shù)后3、6及12個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能（CM評(píng)分）及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（前屈上舉及外展上舉）變化，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6及12個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分變化情況 分

2.2 CM評(píng)分變化情況 術(shù)前，兩組CM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6及12個(gè)月，觀察組CM評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CM評(píng)分變化情況 分

2.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況 術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.34、0.45，均P＞0.05）；術(shù)后3、6及12個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組（t≥3.17，均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況

2.4 并發(fā)癥情況 觀察組無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)照組5例術(shù)后1年發(fā)生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

3 討論

鎖骨鉤鋼板的設(shè)計(jì)符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，相對(duì)于雙Endobutton袢鋼板、關(guān)節(jié)鏡下TightRope固定等治療方案，其具有固定可靠、操作簡(jiǎn)便及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，是手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)的首選方案[5]。但是隨著使用率的增加，一些內(nèi)固定并發(fā)癥逐漸顯現(xiàn)出來(lái)[2-3]。從鉤鋼板的設(shè)計(jì)原理分析，鎖骨鉤鋼板的鉤端需要插入肩峰下以形成杠桿作用，插入的鉤端會(huì)與崗上肌接觸，并占用肩峰下容積[6]，不適當(dāng)?shù)逆i骨鉤放置容易引起肩峰下滑囊炎及撞擊，甚至骨溶解，這被認(rèn)為是導(dǎo)致鎖骨鉤鋼板術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[7]。

MacGillivray等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)有解剖學(xué)上的差異，約73%的肩峰呈平坦型，剩下的肩峰呈斜坡型。當(dāng)鎖骨肩峰角較大時(shí)，會(huì)使鋼板的尖鉤頂在肩峰下方，由面面接觸變?yōu)辄c(diǎn)面接觸，引起應(yīng)力集中。為了解決鎖骨鉤與肩峰的匹配問(wèn)題，很多醫(yī)生在實(shí)際操作中，通過(guò)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合術(shù)中透視來(lái)預(yù)彎鎖骨鉤角度，但術(shù)中X片因?yàn)榧绶迩昂蠼侵丿B，很難清晰判斷鎖骨鉤與肩峰的匹配情況，術(shù)后復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)CT有時(shí)發(fā)現(xiàn)鉤板與肩仍存在較大夾角。雖然通過(guò)個(gè)體化的鋼板塑形能解決關(guān)節(jié)匹配的部分問(wèn)題，但是塑形的程度全憑醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，存在不可復(fù)制性、差異較大及不易于推廣。筆者檢索文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)，目前沒(méi)有明確的鎖骨鉤板的塑形標(biāo)準(zhǔn)，為此筆者通過(guò)術(shù)前測(cè)量健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)CT成像中的鎖骨、肩峰夾角，來(lái)設(shè)計(jì)鋼板的鎖骨鉤角度，做到較精確的適應(yīng)肩峰形態(tài)的鎖骨鎖板塑形。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6及12個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05），CM評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05），肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外展上舉活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。觀察組無(wú)一例出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)不良反應(yīng)，對(duì)照組5例術(shù)后1年發(fā)生肩峰下骨溶解及肩峰下穿出。

綜上所述，適肩峰形態(tài)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著，可減少肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，有利于更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣。