國建，金雨虹

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的冠心病嚴(yán)重類型。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）再灌注治療是急診處理AMI的有效方法，能夠迅速開通相關(guān)罪犯冠狀動脈，但仍有部分患者并發(fā)心力衰竭及心源性休克等危重癥疾病。AMI合并心源性休克常伴有血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，預(yù)后差，即使早期行PCI治療，相關(guān)病死率仍然較高[1-2]，是AMI患者最主要的死亡原因。主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是一種機(jī)械性左心輔助循環(huán)方法，是AMI伴心源性休克重要治療方法，具有減少心臟做功，增加冠脈血供，降低心臟負(fù)荷，改善心肌功能，穩(wěn)定血流動力學(xué)等重要作用。AMI相關(guān)急重癥患者如果得不到及時有效的搶救，容易造成多器官衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命。為此，本研究探討IABP輔助治療對AMI危重癥患者臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2020年5月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院治療的AMI危重癥患者100例，均符合：（1）血清肌鈣蛋白和心肌酶普增高，且至少1次高于正常值上限，同時伴有心肌缺血的臨床證據(jù)，包括出現(xiàn)心電圖的動態(tài)改變，新發(fā)的病理性Q波、ST段抬高或壓低，有節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；（2）收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）持續(xù)至少1h，伴有周圍循環(huán)灌注不足的臨床表現(xiàn)。根據(jù)治療方式分為兩組，每組50例。觀察組男32例，女18例；年齡53～73歲，平均（58.5±5.2）歲；疾病類型：急性ST段抬高性心肌梗死25例，急性非ST段抬高性心肌梗死20例，不穩(wěn)定性心絞痛5例；單支血管病變17例，雙支血管病變15例，左主干病變10例，三支血管病變8例。對照組男34例，女16例；年齡55～73歲，平均（61.2±2.8）歲；疾病類型：急性ST段抬高性心肌梗死24例，急性非ST段抬高性心肌梗死21例，不穩(wěn)定性心絞痛5例；單支血管病變18例，雙支血管病變14例，左主干病變11例，三支血管病變7例。兩組性別、年齡、疾病類型及血管病變數(shù)等資料的均衡性良好（均P＞0.05）。本研究獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均給予一般對癥治療。依據(jù)患者病情給予適當(dāng)止痛治療，開展抗血小板聚集、降脂、抗凝等對癥支持治療。對照組實施PCI治療。術(shù)前給予多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等以穩(wěn)定維持血壓，完成PCI術(shù)前準(zhǔn)備和風(fēng)險評估后將患者送入導(dǎo)管室，給予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，選擇橈動脈或股動脈作為穿刺通路，放置動脈鞘管成功后，將指引導(dǎo)管放至相應(yīng)的冠脈口，常規(guī)注入肝素2 500 U，進(jìn)行冠脈造影。根據(jù)冠脈造影檢查結(jié)果確定具體梗死部位，追加肝素6 000 U，放置PTCA導(dǎo)絲過病變部位，進(jìn)行球囊擴(kuò)張后植入支架。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用IABP輔助治療。據(jù)患者身高選擇合適的導(dǎo)管，在無菌局部麻醉下實施股動脈穿刺，置入相應(yīng)的IABP導(dǎo)管，球囊導(dǎo)管頂端放置在左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1～2 cm，底端放置在腎動脈之上；將反搏泵連接于球囊尾端處，實施心電觸發(fā)模式，選擇心電監(jiān)護(hù)1∶2比例（或者1∶1比例）進(jìn)行反搏；術(shù)后進(jìn)行拍攝常規(guī)胸部X線片，結(jié)合檢查結(jié)果予以針對性調(diào)整主動脈內(nèi)球囊的具體位置。完成手術(shù)后行管道肝素化，進(jìn)行肝素鈉管路沖洗，以免發(fā)生導(dǎo)管受壓、導(dǎo)管打結(jié)等不良情況；接著每隔5 h復(fù)查凝血功能，調(diào)整肝素劑量，使活化部分凝血活酶時間維持在60～80 s。

1.3 觀察指標(biāo)（1）療效：治療后心功能恢復(fù)正常值（或者提高＞2級），且相關(guān)臨床癥狀體征（壓榨性胸痛、出汗、恐懼感、瀕死感等）消失，為顯效；治療后心功能提高1級，且相關(guān)臨床癥狀體征有好轉(zhuǎn)，為有效；治療后相關(guān)臨床癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，且心功能指標(biāo)無改善，為無效；總有效率=顯效率+有效率。（2）生命體征指標(biāo)：心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、SBP、舒張壓（DBP）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等相關(guān)指標(biāo)，監(jiān)測相關(guān)治療前后生命體征的變化情況。（3）并發(fā)癥：包括肺部感染、室性心動過速及急性腎衰竭等情況。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，可信區(qū)間為數(shù)據(jù)的上下浮動5%。計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率90.00%，稍高于對照組的80.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2=1.961，P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組治療前后生命體征指標(biāo)比較生命體征相關(guān)指標(biāo)在治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組RR、HR、SPO2、DBP、SBP、LVEF均較治療前改善，且觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥情況 對照組出現(xiàn)肺部感染4例，室性心動過速5例，急性腎衰竭3例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%；觀察組出現(xiàn)肺部感染2例，室性心動過速1例，急性腎衰竭1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=4.762，P＜0.05）。

3 討論

AMI合并心源性休克為一種嚴(yán)重疾病，病死率較高。盡快恢復(fù)心臟罪犯血管的血液供應(yīng)，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大，對降低病死率和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。PCI能使狹窄或者閉塞的冠脈快速開通，冠脈血流重新通暢，對心臟起到保護(hù)作用。雖然PCI加上規(guī)范的藥物治療可以改善已經(jīng)形成的心臟功能的損害，但是AMI危重癥患者的1年生存率僅在50%左右[3]。PCI介入治療指南[4]指出，對AMI合并心源性休克患者須立即行PCI，對雖經(jīng)積極藥物治療但血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者使用IABP的推薦級別為IB。IABP作為一種左心室輔助循環(huán)措施，可以增加冠脈的灌注壓，促進(jìn)心肌血氧供的改善，同時也可增加對腦、腎的灌注，有利于危重及休克患者其他臟器功能的恢復(fù)。在PCI的同時行IABP治療，能提高心輸出量，減少肺水腫，增加冠脈血流和冠脈動脈側(cè)支循環(huán)，降低心肌耗氧進(jìn)而改善心肌的缺血癥狀[5]。雖然IABP改善血流動力學(xué)的效果被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可，但目前相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，相關(guān)指南也仍在爭議中。在SHOCK-II研究中發(fā)現(xiàn)IABP組和非IABP組對于AMI合并心源性休克的患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。但是試驗中出現(xiàn)的問題值得考慮。第一，該試驗研究患者病死率比較低，可能未發(fā)生嚴(yán)重心肌梗死并發(fā)癥，選擇的患者存在風(fēng)險偏倚。第二，未記錄血流動力學(xué)特征，不清楚心源性休克嚴(yán)重程度。第三，對照組有10%的患者應(yīng)用了IABP，研究規(guī)定非IABP組緊急使用IABP的指征是出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)械并發(fā)癥。但研究過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重休克的非IABP患者劃分到了IABP組中，從而出現(xiàn)IABP組病死率明顯上升。目前仍缺乏大規(guī)模的研究來證明其療效，其機(jī)制需進(jìn)一步的探索。本研究結(jié)果表明IABP聯(lián)合PCI能夠提高AMI合并心源性休克患者的救治成功率，有效增加心輸出量，促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，維持心腎等重要器官的灌注，改善患者相關(guān)臨床癥狀，并有效減少肺部感染、室性心動過速及急性腎衰竭并發(fā)癥發(fā)生率，是較為理想的治療方法。