鄭菁娟

甘肅省定西市隴西縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 隴西 748100

0 引言

在治療臨床上，高血壓腦出血屬于神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病，且比較常見(jiàn)，而引發(fā)意識(shí)不清，病情加重，無(wú)法進(jìn)食。該疾病的病程普遍較長(zhǎng)，患者消化系統(tǒng)、抵抗能力逐漸減弱，影響營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，恢復(fù)慢，再加上諸多并發(fā)癥的影響，因此后期的病死率較高。此外，腦出血患者本身耗能高，代謝快，形成惡性循環(huán)，必須補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以供應(yīng)。高血壓對(duì)心腦血管的危害很大，加大了臨床治療難度，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。高血壓腦出血可能會(huì)引起腦缺血、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)大腦的傷害是不可逆的。目前腦出血發(fā)病越來(lái)越年輕化，大部分因?yàn)檠獕浩吆筒涣忌盍?xí)慣導(dǎo)致，主要癥狀為突然頭劇痛，一側(cè)感覺(jué)消失，劇烈嘔吐等，高血壓人群應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行常規(guī)檢查，每天測(cè)量血壓。本文就高血壓腦出血患者術(shù)后進(jìn)行的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方案進(jìn)行分析。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義及時(shí)間選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指從人的胃腸道進(jìn)入，通過(guò)口服或管飼方式將營(yíng)養(yǎng)攝入體內(nèi)，從而提供營(yíng)養(yǎng)給機(jī)體，多應(yīng)用在腦血管昏迷患者身上[1]。在早期就為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，這與患者生理及機(jī)體恢復(fù)的要求相符，此外還能對(duì)患者腸道的黏膜有很好的保護(hù)作用，并促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，幫助患者改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，促進(jìn)恢復(fù)，以減少出現(xiàn)各種腸源性感染、繼發(fā)性腦細(xì)胞水腫的發(fā)生，最終幫助患者改善預(yù)后。有學(xué)者[2]在其研究中證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果明顯好于腸外營(yíng)養(yǎng)的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，患者預(yù)后更好，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)于高血壓腦出血患者而言，胃會(huì)排空，需要利用小腸的功能來(lái)為身體攝取營(yíng)養(yǎng)，這也是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用的基礎(chǔ)，有助于幫助一些危重患者改善結(jié)局[3]。在其體征穩(wěn)定以后，主要在其1～3d中提供早期營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，以實(shí)際情況為準(zhǔn)，逐漸增加喂養(yǎng)量，有助于促進(jìn)患者在2～3d中得到機(jī)體所需要的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，那么恢復(fù)過(guò)程才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，機(jī)體得以盡早康復(fù)[4]。

2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的種類及應(yīng)用

2.1 管飼飲食

在為患者提供管飼飲食中，要注重對(duì)營(yíng)養(yǎng)的搭配，包括蔗糖、牛奶和雞蛋等等，做好合理的配置，形成高滲液體，注入時(shí)從少到多，確保人體更好地吸收，也能預(yù)防出現(xiàn)腹瀉與腹痛的情況[5]。

2.2 要素飲食

對(duì)要素飲食進(jìn)行分類，主要包括以下幾點(diǎn)：①氨基酸型：組成要素包括結(jié)晶氨基酸，可免消化進(jìn)行吸收，常見(jiàn)如維沃、艾倫多；②短肽型：組成要素為蛋白水解物，常見(jiàn)如二肽、三肽、低聚肽、氨基酸等，少量如百普素可吸收；③整蛋白型：如氮源、蛋白等，更容易消化吸收[6]。

2.3 選擇營(yíng)養(yǎng)液

若患者的腸胃較好，可應(yīng)用蛋白類制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，若患者存在消化功能障礙的問(wèn)題，則要補(bǔ)充氨基酸型制劑，特別是短肽類制劑，這個(gè)過(guò)程中需要重視百普素的應(yīng)用可能會(huì)使得患者發(fā)生便秘或腹瀉的問(wèn)題，而應(yīng)用能全力，其具備的膳食纖維可提高吸收能力，降低發(fā)生便秘和腹瀉的概率，達(dá)到很好的保護(hù)效果，還能避免因胃酸或胃蛋白酶產(chǎn)生的刺激影響，減少病毒和細(xì)菌入侵，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍疾病的發(fā)生[7]。另外，要監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)，詳細(xì)了解營(yíng)養(yǎng)制劑的使用方法，補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的營(yíng)養(yǎng)。

2.4 應(yīng)用添加劑

要將攝入人體的營(yíng)養(yǎng)成分由不可溶性水解為可溶性，需要益生菌的功效，并促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)吸收[8]。為了預(yù)防發(fā)生敗血癥或肺炎，還要攝入谷氨酰胺，另外生長(zhǎng)抑素則可達(dá)到預(yù)防消化道出血的效果，幫助患者保持血糖的穩(wěn)定。適當(dāng)使用重組人生長(zhǎng)激素及精氨酸，讓蛋白質(zhì)更好地被機(jī)體吸收，對(duì)增強(qiáng)患者免疫力有很好的作用。

3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能量配比

由于高血壓腦出血患者蛋白分解代謝較快，體重在短期內(nèi)通常也快速降低，氮喪失增加，所以營(yíng)養(yǎng)支持的熱量要保證為146.44kJ/kg·d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)蛋白成分是20%，用脂類提供熱量應(yīng)控制在25%～40%范圍，同時(shí)盡可能減少糖含量[9]。

4 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管置入方式

首先，經(jīng)鼻胃管適用于短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況，結(jié)合輸液泵和加熱棒幫助患者監(jiān)測(cè)身體情況，保持動(dòng)態(tài)性的效果，對(duì)胃潴留量和大便情況進(jìn)行判斷。隨后將患者的床頭抬高30°～60°，不但是準(zhǔn)確的置管方法，還可減少由于反復(fù)插管而對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，在特殊情況下還要為患者提供促胃腸動(dòng)力藥，這樣可以減少消化道出血問(wèn)題的發(fā)生[10]。若患者為胃蠕動(dòng)功能障礙，則禁止應(yīng)用。其次，為經(jīng)鼻腸管，這種方法操作較為簡(jiǎn)單，且對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法也較為常規(guī)，在確保較深的插入深度基礎(chǔ)上也不會(huì)給患者產(chǎn)生負(fù)面刺激，而患者胃排空通常比較快，這樣就能避免發(fā)生反流和胃潴留的問(wèn)題，減少吸入性肺炎的發(fā)生，還能很好控制患者肺部感染。另外還有一種新的置管途徑，即胃腸營(yíng)養(yǎng)管-螺旋形鼻腸管，其管徑細(xì)，操作非常方便，不會(huì)給患者產(chǎn)生較大刺激，且安全易耐受，發(fā)生誤吸的可能性低，在胃動(dòng)力差且需要長(zhǎng)期置管的重癥患者身上非常適用[11]。

5 高血壓腦出血術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理研究

5.1 病情監(jiān)測(cè)

病人基本狀況、心理精神狀態(tài)、患者自理能力、病人或家屬的疾病認(rèn)知度及知曉度進(jìn)行入院評(píng)估；積極指導(dǎo)臥位，頭部抬高15°～30°；病人清醒情況下予以介紹疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、檢查結(jié)果及意義和各種治療護(hù)理操作相關(guān)知識(shí)及重要性，執(zhí)行術(shù)前護(hù)理。同時(shí)觀察要點(diǎn)為：生命體征、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、排便、情緒心理等狀況。高血壓會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須控制好患者的血壓情況，日常生活中需要重視一些問(wèn)題，比如躁動(dòng)、情緒不定、用力排便等。護(hù)理人員強(qiáng)化對(duì)各種高危因素的觀察和判斷，比如詢問(wèn)患者的排便情況，包括時(shí)間、性質(zhì)、次數(shù)等。術(shù)后第2d或第3d：進(jìn)行體位指導(dǎo)，并對(duì)患肢予以按摩，心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)師給予飲食指導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)囑的內(nèi)容嚴(yán)格要求患者以低鹽低脂為主，多攝入高熱量、高蛋白的半流質(zhì)飲食，有助于確保大便的通暢。康復(fù)師給予早期康復(fù)干預(yù)（包括針灸等中醫(yī)療法康復(fù)）以促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)，在此前基礎(chǔ)上加上神經(jīng)功能障礙的觀察。

5.2 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者展開(kāi)心理咨詢服務(wù)，實(shí)時(shí)掌握患者的想法，理解患者患病后出現(xiàn)的一系列行為情緒，經(jīng)常與患者溝通交流，增加對(duì)患者的關(guān)心程度，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心深處的想法，這樣可以有效消除患者心理上的負(fù)擔(dān)和對(duì)疾病的疑慮，避免患者對(duì)所患疾病產(chǎn)生不好的想法，贏得患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，讓患者對(duì)術(shù)后護(hù)理干預(yù)充滿信心。在患者清醒后若感覺(jué)不適，護(hù)理人員需耐心為其進(jìn)行解釋，以穩(wěn)定情緒，尤其要詳細(xì)告知患者及其家屬胃管留置的重要意義，鼓勵(lì)患者家屬多予以心理支持，緩解患者負(fù)性情緒，同時(shí)增強(qiáng)恢復(fù)的信心[12]。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，早睡早起不熬夜，調(diào)理自身生物鐘，有利于血液循環(huán)，減少心腦血管病發(fā)生率；改掉吸煙酗酒的不良生活習(xí)慣，吸煙酗酒會(huì)加速血管中斑塊形成，長(zhǎng)時(shí)間飲食不節(jié)和酗酒會(huì)使血脂堆積增多，導(dǎo)致血管壁變窄，血小板與堆積的血脂結(jié)合會(huì)形成血栓，血液流動(dòng)不暢，對(duì)生命安全造成威脅，增加心腦血管病的發(fā)病率；每天保持好心情，經(jīng)研究顯示，現(xiàn)在大部分疾病都與情志有關(guān)，管理好情緒是保持健康的前提，保持良好的心態(tài)，積極樂(lè)觀的面對(duì)生活，預(yù)防血壓忽高忽低，降血壓保持在平穩(wěn)狀態(tài)；還可以聯(lián)合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)提高身體免疫力，例如練氣功、散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)，這樣不會(huì)傷害到身體，患者要進(jìn)行緩慢的運(yùn)動(dòng)，不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，以免傷筋動(dòng)骨，可以慢走幾圈，在保證安全的前提下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，最后達(dá)到降低血壓的目的。

5.3 管道護(hù)理

護(hù)理人員需為患者提供細(xì)孔、柔軟和有較好穩(wěn)定性的鼻飼管，確保患者使用的舒適與安全。要對(duì)使用時(shí)的深淺進(jìn)行標(biāo)注，每4h要為患者檢查位置和液體的pH值。輸注前后均要采用溫開(kāi)水清洗。一旦發(fā)生堵管的問(wèn)題通過(guò)溫開(kāi)水加壓沖洗，也可以應(yīng)用5%碳酸銨鈉溶液、尿激酶溶液沖洗[13]。

5.4 并發(fā)癥護(hù)理

首先，腹瀉是高血壓腦出血患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于這些患者首要工作是分析原因，如使用高滲性飲食或滴速快，流質(zhì)食物的溫度偏低而對(duì)胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生刺激，廣譜抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用下導(dǎo)致患者腸道菌群失調(diào)等等[14]。因此要讓患者適應(yīng)溶液的使用，同時(shí)結(jié)合抗痙攣藥物、收斂藥物緩解不良癥狀。在配置營(yíng)養(yǎng)液時(shí)強(qiáng)化全程的無(wú)菌操作，確保容器清潔干凈，注意定時(shí)進(jìn)行管道更換，并應(yīng)用無(wú)菌紗布裹住胃管接口。保持營(yíng)養(yǎng)液處于恒溫的狀態(tài)，進(jìn)行插管時(shí)淺顯，避免患者發(fā)生嗆咳和食物反流問(wèn)題，若出現(xiàn)誤吸必須即刻停止操作，將反流物盡快吸出，控制好具體的操作速度，對(duì)胃腸功能、消化功能不佳的患者慎重飲食牛奶和豆?jié){[15]。其次是反流誤吸，在為患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)幫助患者調(diào)節(jié)頭抬高30°～45°的體位，鼻飼前叩背和翻身，確保患者排凈氣道痰液，插管時(shí)要保持淺顯，預(yù)防嗆咳而導(dǎo)致食物反流，一旦發(fā)生誤吸則停止輸注，盡快將反流物吸出。還要控制抽吸注入營(yíng)養(yǎng)液的速度，密切觀察患者呼吸與血氧飽和度的指標(biāo)，做好口腔護(hù)理的相關(guān)工作[16]。再者是消化道出血。在護(hù)理工作中要密切監(jiān)測(cè)患者血壓、尿量和脈搏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的問(wèn)題，還要觀察心率的變化，一旦發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色或大便呈黑色，必須盡快處理。若發(fā)生出血，在較少情況下應(yīng)及時(shí)止血，使用抑酸藥物，鼻飼米湯，若出血量較大，則要禁食，采用止血藥物并及時(shí)補(bǔ)充血容量[17]。最后是代謝性并發(fā)癥，護(hù)理人員必須密切監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)的變化和尿素氮水平，及時(shí)補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)，還要監(jiān)測(cè)血糖的情況，對(duì)于葡萄糖不耐受的患者可口服降糖藥物。盡可能治療患者的原發(fā)疾病，以降低溶液的濃度，要將注入速度控制在80mL/h左右[18]。

5 飲食護(hù)理

高血壓患者保證日常飲食的科學(xué)合理性，還要確保足夠的營(yíng)養(yǎng)成分，以滿足機(jī)體的需求，忌寒涼和油膩食物，也不能進(jìn)食脂肪多的食物，以清淡和低鈉的飲食為攝入原則，也就是減少鈉元素的攝入，每個(gè)人每天鈉的攝入量要小于等于5克[19]。但是大部分人都會(huì)超過(guò)，可以盡量地少放鹽，不放味精，少放醬油，可以用一些其他的調(diào)味品，比如蔥、姜、蒜、胡椒、辣椒等調(diào)味料來(lái)代替，給味蕾和舌頭一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，清淡飲食大概兩周，兩周以后基本就適應(yīng)了；患者要少吃動(dòng)物內(nèi)臟如肝、腦、腎等，盡量不要吃油炸食品或麻辣燙等食物，可以多吃一些應(yīng)季的水果和蔬菜[20]；平時(shí)多吃粗糧，有利于腸道吸收消化，每天保證喝300mL的純牛奶，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和其他人體所需物質(zhì)，也可以吃一些紅棗、桂圓等補(bǔ)血食品，保證人體微量元素豐富，將血壓保持在正常范圍內(nèi)[21]。

綜上所述，人們的生活水平不斷提高，心腦血管病發(fā)病率也逐年增高，嚴(yán)重者可以對(duì)生命安全造成威脅，所以老年人群應(yīng)該了解心腦血管病的相關(guān)知識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)癥狀是及時(shí)干預(yù)治療[4]。該病的主要原因是微動(dòng)脈瘤、長(zhǎng)期高血壓等疾病引起血管破裂，從而導(dǎo)致腦出血，該病起病急、病情重，死亡率較高，使患者的生活質(zhì)量直線下降，病程較長(zhǎng)且恢復(fù)緩慢，大部分都需要長(zhǎng)期服藥來(lái)控制病情，平時(shí)還要經(jīng)常進(jìn)行健康體檢。針對(duì)高血壓腦出血手術(shù)患者為其提供術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，具有重要意義。此外，還要加強(qiáng)患者術(shù)后全過(guò)程的護(hù)理干預(yù)，規(guī)范操作，提高質(zhì)量，才能促進(jìn)患者盡早康復(fù)。