尹巧蓮，梁筱，王曉杰，胡克亮

暨南大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 東莞 523000

0 引言

近幾年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院管理也面臨著較大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)院管理中醫(yī)療質(zhì)量管理尤為關(guān)鍵，能夠在一定程度上維持醫(yī)院在社會(huì)上生存及持續(xù)性發(fā)展,而在醫(yī)療質(zhì)量管理中病案質(zhì)量是重要環(huán)節(jié)，病案統(tǒng)計(jì)信息在改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理決策依據(jù)上發(fā)揮著決定性作用，其中醫(yī)療各個(gè)科室基本診斷的病案首頁是否與國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10編碼相符合，會(huì)直接對(duì)病案統(tǒng)計(jì)信息與疾病分類的準(zhǔn)確造成不利影響，且更會(huì)影響醫(yī)院病案信息的利用，因此保證正確的ICD編碼對(duì)于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重大意義[1]。PDCA（plan do check action）由美國質(zhì)量管理專家戴明首次提出，其通過科學(xué)程序全面監(jiān)督管理事件實(shí)施的質(zhì)量，而活動(dòng)管理的全過程則是計(jì)劃制訂、開展與實(shí)現(xiàn)的過程，通過PDCA循環(huán)將全面質(zhì)量管理周而復(fù)始地實(shí)施運(yùn)轉(zhuǎn)。鑒于此，本次研究對(duì)提高ICD編碼質(zhì)量實(shí)施PDCA循環(huán)法管理展開相應(yīng)的分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2018年1月-2019年12月隨機(jī)抽取的病案首頁950份出院病案，其中2018年1～12月出院病案有475份，2019年1～12月出院病案475份，由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》統(tǒng)計(jì)病案首頁中疾病分列ICD編碼正確率。

1.2 方法

（1）計(jì)劃（P）：①現(xiàn)狀分析：通過對(duì)2018年1～12月隨機(jī)抽取的475分病案中，經(jīng)過病案室專業(yè)負(fù)責(zé)人檢查發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤編碼有224分，經(jīng)計(jì)算，錯(cuò)誤率達(dá)到47.16%。通過分析發(fā)現(xiàn)ICD編碼錯(cuò)誤率偏高的原因?yàn)椋篴.受工作繁忙影響，醫(yī)師在溝通與培訓(xùn)方面力度不夠，且對(duì)ICD知識(shí)認(rèn)知不足，不足之處在于選擇診斷與手術(shù)操作時(shí)不夠準(zhǔn)確，表現(xiàn)在診斷名稱、手術(shù)及操作名稱的選擇不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范等；b.工作人員配備不足及工作強(qiáng)度過大、部分編碼員責(zé)任心差，加之編碼員的高素質(zhì)水準(zhǔn)需長期培訓(xùn)，而長期且正規(guī)的培訓(xùn)在實(shí)際應(yīng)用有難度；c.為兼容醫(yī)院病案中的歷史首頁信息問題，ICD字典庫(北京版)未被徹底啟用，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的編碼工作量浩大，無法保障對(duì)應(yīng)編碼的完全正確率；d.醫(yī)院內(nèi)病案錄入與電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的ICD字典庫未能同步，導(dǎo)致編碼時(shí)流程較為煩瑣，時(shí)效性得不到保障，編碼工作受到制約，病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)間無法完全共享，致使部分工作重復(fù)性高，病案首頁的信息審核效率下降；e.病案首頁的質(zhì)量管理制度落實(shí)不嚴(yán)，存在編碼質(zhì)量監(jiān)督管理不力的現(xiàn)象。因而經(jīng)病案室人員分析討論，對(duì)于病案管理制度需要及時(shí)完善及改善，同時(shí)還需增強(qiáng)病案管理執(zhí)行力度，促使編碼人員掌握更多的相關(guān)知識(shí)，并提高相關(guān)人員重視程度。②原因分析：ICD編碼錯(cuò)誤率偏高的原因集中在：編碼人員自身因素、病案系統(tǒng)與字典庫不夠完善、臨床工作量大、病案管理制度存在一定問題或病案文件的執(zhí)行力度欠佳等幾個(gè)方面。③制定目標(biāo)與計(jì)劃：為改善ICD編碼錯(cuò)誤率偏高的現(xiàn)狀，病案室針對(duì)分析原因以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，遵循衛(wèi)健委要求及醫(yī)院制度，加大對(duì)病案首頁質(zhì)量制管理制度的完善力度，對(duì)病案ICD編碼的填寫及其要求規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，健全病案信息系統(tǒng)，緊密聯(lián)系醫(yī)院各個(gè)科室、質(zhì)管辦、醫(yī)務(wù)處及評(píng)審辦等，在有限時(shí)期內(nèi)整改。保障病案及時(shí)歸檔的同時(shí)，確保出院病案首頁的填報(bào)能正常且順利的開展，以保出院病案的編碼正確率穩(wěn)步提升。預(yù)期目標(biāo)設(shè)置為編碼正確率達(dá)到100.0%。

（2）開展（D）：結(jié)合目標(biāo)計(jì)劃，并依據(jù)ICD編碼錯(cuò)誤率偏高的原因，制定對(duì)策并實(shí)施。①創(chuàng)建三級(jí)病案質(zhì)控流程：由主管業(yè)務(wù)主任、副主任及病案統(tǒng)計(jì)科主任組成病案管理委員會(huì)，分為三級(jí)質(zhì)控小組，一級(jí)質(zhì)控小組由高年資醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)控制病區(qū)運(yùn)行病歷、出區(qū)病歷的質(zhì)量管理；二級(jí)質(zhì)控小組由醫(yī)務(wù)科科長、社保工作人員及院內(nèi)感染人員組成，負(fù)責(zé)監(jiān)控病例各環(huán)節(jié)質(zhì)量；三級(jí)質(zhì)控小組由病案專職人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)院出院病例質(zhì)量管理。②重視再教育工作及人員溝通：積極鼓勵(lì)編碼人員在面臨問題時(shí)，主動(dòng)思考，并及時(shí)和臨床醫(yī)師取得有效溝通，提高自身知識(shí)儲(chǔ)備能力；健全、宣傳及鼓勵(lì)病案管理室人員的再教育工作，提供院內(nèi)及院外編碼人員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高編碼人員分析及解決問題能力與工作效率。③加大編碼庫的維護(hù)力度：挑選專人進(jìn)行編碼庫維護(hù)，對(duì)編碼標(biāo)準(zhǔn)庫、醫(yī)院庫之間的連接、轉(zhuǎn)換進(jìn)行專業(yè)維護(hù)，并對(duì)院內(nèi)碼添加工作進(jìn)行充分的完善。④完善病案首頁的管理工作：修訂病案首頁質(zhì)量、病案回收的管理辦法，對(duì)病案首頁的質(zhì)量控制體系進(jìn)行升級(jí)，尤其是填寫質(zhì)量，規(guī)范化填寫制定考核標(biāo)準(zhǔn)，以強(qiáng)化編碼質(zhì)量的基礎(chǔ)工作。

（3）檢查（C）：采用計(jì)算機(jī)輔助檢查，對(duì)手術(shù)描述、醫(yī)師診斷與對(duì)應(yīng)編碼有無差別，將錯(cuò)誤或不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目篩選出來，將其在電腦上制成報(bào)表格式，由編碼人員及時(shí)核查與修改，同時(shí)創(chuàng)建互查團(tuán)隊(duì)，由2名編碼人員組成，每月（如月末）定期核查本月編碼錄入具體情況，若有問題則需分析討論后及時(shí)解決。

（4）處理（A）：統(tǒng)計(jì)分析編碼檢查的結(jié)果情況，定期評(píng)價(jià)改進(jìn)策略，通過專業(yè)知識(shí)分析有無達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，同時(shí)需根據(jù)新問題制定針對(duì)性改進(jìn)措施，及時(shí)修改制度，將問題納入下個(gè)PDAC循環(huán)，形成良好循環(huán)的持續(xù)性提高疾病編碼正確率。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2018年1～12月（實(shí)施PDCA管理前）與2019年1～12月（實(shí)施PDCA管理后）抽取病歷中病案編碼正確率進(jìn)行對(duì)比和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2019年1～12月（實(shí)施PDCA管理后）ICD編碼正確率明顯高于2018年1～12月（實(shí)施PDCA管理前）（P＜0.05）。見表1。

表1 2018年1月～12月與2019年1月～12月ICD編碼正確率對(duì)比[n（%）]

3 討論

目前醫(yī)院評(píng)估臨床治療手段的正確及合理性多會(huì)依據(jù)病案資料，作為臨床教學(xué)、科研的重要材料之一，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，可當(dāng)作重要證據(jù)使用[2]。因此，通過提高病案管理質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)院正常運(yùn)作及防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生方面作用明顯。

ICD編碼在現(xiàn)代醫(yī)療中屬于高技術(shù)學(xué)科，需要編碼人員及臨床醫(yī)師共同參與下才能夠保證編碼與疾病分類的準(zhǔn)確。因此需要了解病案編碼質(zhì)量管理中存在的影響因素，制定出合理有效的管理方案，確保病案編碼的質(zhì)量。PDCA循環(huán)法主要包括了計(jì)劃、開展、檢查、處理4個(gè)步驟，有研究發(fā)現(xiàn)，用于醫(yī)療事業(yè)中能夠有效提高質(zhì)量管理水平[3]。本次研究結(jié)果顯示，2019年1～12月ICD編碼正確率比2018年1～12月更高，與趙正慧[4]等研究結(jié)果趨于一致，由此可見，PCDA循環(huán)法能夠有效提高ICD編碼正確性。PCDA循環(huán)法能夠在實(shí)施期間全面系統(tǒng)化的分析病案編碼質(zhì)量的影響因素，通過在管理過程中不斷找出措施不足之處，不斷思考和改正解決方案，以便于及時(shí)糾正錯(cuò)誤，減少ICD編碼差錯(cuò)發(fā)生率[5]；同時(shí)通過制定有效的預(yù)防措施，并不斷持續(xù)改進(jìn)方案，形成良好的質(zhì)量控制管理體系；同時(shí)形成持續(xù)性改進(jìn)模式，總結(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，開展相關(guān)培訓(xùn)，能夠有效提高編碼人員的工作質(zhì)量[6]；通過創(chuàng)建三級(jí)病案質(zhì)控流程，對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性質(zhì)量管理，使管理制度責(zé)任到人，落到實(shí)處，有助于調(diào)動(dòng)病案統(tǒng)計(jì)科人員的工作積極性，從而在最大程度上減少ICD編碼錯(cuò)誤，全面提升醫(yī)院病案編寫質(zhì)量[7-8]。

在臨床病案管理中實(shí)施的PDCA循環(huán)管理方案，均對(duì)臨床醫(yī)師、病案室工作人員、ICD編碼人員提出改進(jìn)措施。首先病案室人員需對(duì)自身業(yè)務(wù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并在本研究PDCA循環(huán)管理中證明病案室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有助于提升編碼工作者的自身專業(yè)水準(zhǔn)。在科室中病案室可調(diào)整出固定的學(xué)習(xí)時(shí)間，并安排專人以多種模式對(duì)ICD編碼相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解，編碼員記錄近期編碼工作中的疑難問題，病案室組織集體學(xué)習(xí)時(shí)共同討論，以找出最佳疑難編碼解決方法，強(qiáng)化編碼能力。其次加強(qiáng)培訓(xùn)臨床醫(yī)師的ICD編碼知識(shí)，因疾病診斷的重要依據(jù)是疾病分類工作，更是編碼工作中的重要組成，但依然存在少數(shù)醫(yī)師在診斷書寫時(shí)不規(guī)范且隨意，降低ICD編碼的準(zhǔn)確率。鑒于此，從科室挑選專人向臨床醫(yī)師講解、培訓(xùn)ICD編碼的相關(guān)知識(shí)，講解內(nèi)容主要包含診斷選擇的原則，反饋臨床書寫疾病的診斷時(shí)存在的問題，并告知ICD編碼的內(nèi)容及意義，利于提升醫(yī)師對(duì)編碼的重視程度、提高診斷選擇的準(zhǔn)確率。最后，繼續(xù)加強(qiáng)培訓(xùn)編碼人員的專業(yè)能力，疾病分類工作的科學(xué)性、技術(shù)性相對(duì)較強(qiáng)，因而要求編碼員了解關(guān)于疾病分類的新動(dòng)態(tài)，并在工作中獲取更多的、新的編碼知識(shí)，了解新疾病的名稱與診療技術(shù)，從而強(qiáng)化自身編碼知識(shí)，不斷推動(dòng)疾病分類往更好的方向發(fā)展。編碼員的專業(yè)水準(zhǔn)日益提升的同時(shí)，病案室定期安排編碼員的培訓(xùn)計(jì)劃，據(jù)計(jì)劃獲取編碼培訓(xùn)的相關(guān)合格證書。除此之外，編碼員需定期與臨床醫(yī)師交流溝通，不斷豐富自身臨床知識(shí)，強(qiáng)化自身ICD編碼水平的同時(shí)提升編碼準(zhǔn)確率。

綜上所述，在ICD編碼質(zhì)量管理中實(shí)施PDCA循環(huán)法具有顯著的效果，值得臨床應(yīng)用推廣。