劉 瑤

在生命倫理學中，自主性概念總是同知情同意緊密關(guān)聯(lián)，事實上二者之間并不完全等同。在醫(yī)學研究領(lǐng)域，1946年的《紐倫堡法典》首次對涉及人類受試者的醫(yī)學研究提出了明確規(guī)定：“受試者的自愿同意是絕對必要的。”即“自愿同意”的最初目的是保護受試者不受研究者或醫(yī)生的欺騙和強迫以免受到不必要的傷害。但是《紐倫堡法典》并沒有闡明知情同意的理論基礎。在1964年由世界醫(yī)學會頒布的《赫爾辛基宣言》中，明確地把“自愿同意”稱為知情同意（informed consent），強調(diào)知情同意是臨床和研究領(lǐng)域應該遵循的倫理原則。它更多的是強調(diào)醫(yī)生和研究者對病人和受試者的義務，以及對受試者的保護。到了20世紀70年代，芳登（Ruth Faden）、比徹姆（Tom Beauchamp）和 邱 卓 思（James Childress）等人通過對個人自主概念的論述，為知情同意提供了理論基礎。由于比徹姆等人的個人自主觀更符合現(xiàn)代西方社會個人權(quán)利至上的主流文化背景，自提出以來迅速成為生命倫理學的主流話語，尊重自主性也因此取代保護受試者和病人的最初目的成為知情同意的首要辯護理由。由此，在臨床實踐和醫(yī)學研究中發(fā)生了從保護病人和受試者不受傷害到以尊重病人和受試者的自主性的轉(zhuǎn)變。這一系列過程使得醫(yī)患關(guān)系模式由傳統(tǒng)的基于對醫(yī)生信任的醫(yī)療家長主義轉(zhuǎn)向了由病人自主決定醫(yī)療方案并自己負責的病人自主模式。然而，這種個人自主在臨床實踐中卻容易導致極端的個人主義或律法主義，將醫(yī)生與患者看作一種分離的對立關(guān)系，加劇了醫(yī)患之間的信任危機。因此，奧尼爾指出，這種原子式的個人自主已經(jīng)偏離了康德所確立的自主性概念，忽視了康德自主性概念所具有的道德維度，她試圖以一種康德式的原則自主對這種個人自主進行修正，認為只有堅持拒絕欺騙和拒絕強迫兩個道德原則才能恢復醫(yī)患信任。由于個人自主觀與原則自主觀，均未能從根本上走出啟蒙理性所帶來的主體性視域，因此，難以真正實現(xiàn)自我與他者之間的關(guān)系建構(gòu)，無法緩解醫(yī)患信任危機。只有對自主性概念進行關(guān)系性轉(zhuǎn)向，將自主性理解為一種關(guān)系式的自主，明確自主主體的本質(zhì)是社會關(guān)系，患者自主性要置于醫(yī)患關(guān)系中理解，自主的決定考慮到其所處的醫(yī)療情境、社會環(huán)境以及社會關(guān)系的影響，而不是僅僅訴諸醫(yī)生的信息告知，才能從根本上彌合醫(yī)患信任危機，緩解醫(yī)患沖突。

一、以比徹姆和邱卓思為代表的自主觀——個人自主

在生命倫理學領(lǐng)域，尊重病人自主原則中的自主性至少可以指涉三種不同的內(nèi)容：（1）自主選擇的能力；（2）自主的選擇；（3）決策的私人性。〔1〕其中，比徹姆等人所支持的第二種自主性觀點占據(jù)著主流話語權(quán)。他們認為，人們對于自主性的分析可分為兩種，一種關(guān)注的是自主的人，即具有獨立和控制能力的人；另一種關(guān)注的是自主的選擇或者說自主的行動，即反映這些能力的實際行動。生命倫理學領(lǐng)域則主要涉及的是后者——自主的選擇或行動?！?〕比徹姆和邱卓思認為自主行動需要具備三個條件：（1）意向性；（2）理解；（3）不受決定其行為的控制性因素的影響?！?〕在他們看來，自主性就是指“個人不受他人控制性的干涉，也不受妨礙個人作出有意義的選擇的限制，例如缺乏理解就是一種限制。自主的個體可以根據(jù)自我選擇的計劃自由行動，就像一個獨立的政府管轄自己的領(lǐng)土、制定自己的政策一樣。相反，一個缺乏自主的個體則在某些方面受制于人，或不能根據(jù)自己的意愿和計劃思考問題或行動”?！?〕尊重病人的自主性，“就是承認他們能夠根據(jù)自己的價值觀和信仰持有觀點、作出選擇和采取行動的權(quán)利。這種尊重既包括尊重的行動，也包括尊重的態(tài)度。它還要求不干涉他人的個人事務。在一些情況下，它還包括建立或維持他人自主選擇的能力，同時幫助他們減少恐懼以及其他會破壞或擾亂自主行動的情況。”〔5〕在A HistoryandTheoryofInformedConsent

一書中，芳登和比徹姆提出把自主性作為知情同意的中心概念，并區(qū)分了知情同意的兩種含義：意義1是指行動主體的自主授權(quán)；意義2是指進入診斷、治療或研究之前需要獲得病人或受試者合法或正式的有效同意。第一種意義體現(xiàn)的是對病人或受試者人格尊嚴的尊重；而第二種意義上的知情同意，指的則是慣例或法律上有效的授權(quán)，在實踐中并不一定是病人或受試者的真實意愿的表達或真正自主的授權(quán)。在芳登和比徹姆看來，知情同意的意義1和意義2之間存在強力關(guān)聯(lián)，雖然在邏輯上意義1不是意義2的必要條件，但意義1卻是知情同意的道德核心，只有在意義1的基礎上，知情同意的意義2的合法性基礎才不會遭到質(zhì)疑。因此，“知情同意的意義2的社會要求應該最大限度地滿足知情同意的意義1的條件”?！?〕

比徹姆等人的個人自主觀提出的背景是當時西方國家一系列的醫(yī)療丑聞所導致的醫(yī)患之間信任崩塌，目的是尊重病人和受試者，而不是僅僅把他們當作醫(yī)學研究的手段。然而，“在醫(yī)生處于強勢地位的醫(yī)學背景下，單方面強調(diào)病人的自主性和權(quán)利，會把醫(yī)生與病人置于對立的境地，從而造成醫(yī)患雙方的分裂。”〔7〕在現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中會被異化為一種律法主義，背離了尊重病人與受試者的初衷，反而成了醫(yī)療從業(yè)者逃避倫理責任的制度性保護傘，例如有些醫(yī)務人員不以治病救人為第一要務，而是只求避免誤診漏診而可能帶來的法律訴訟；或是直接拒絕收治危重病人來避免可能的醫(yī)療糾紛等等。知情同意的意義2在醫(yī)療實踐中越來越偏離意義1，使得知情同意淪為一種病人被迫同意的具有“儀式感”的法律規(guī)范，因為哪怕病人并沒有讀完知情同意書或者沒有完全理解繁雜冗長的醫(yī)療方案，他也不得不作出同意的選擇，否則就得不到治療。這就使得本應屬于信托關(guān)系的醫(yī)患關(guān)系淪為一種消費型契約關(guān)系，失去了其本應具有的道德性和倫理關(guān)懷。

二、奧尼爾對個人自主的批判

比徹姆等人的研究奠定了自主性在生命倫理學中的核心地位，但他們的個人自主觀也同樣引起許多爭議。在眾多不同的聲音中，奧尼爾的觀點是具有建構(gòu)性的，她對個人自主的批評主要可以概括為以下三個方面：

1.個人自主實際上源于密爾的自然主義理論

自主性（autonomy）一詞源于希臘語autos（自我）和nomos（統(tǒng)治、支配或法律）。它最初是指古希臘時期獨立城邦的自我統(tǒng)治（self-rule）或自我治理（selfgovernance）。近代西方哲學自笛卡爾的“我思故我在”開始，開啟了主體性轉(zhuǎn)向，直到康德哲學體系的出現(xiàn)，標志著主體性轉(zhuǎn)向的徹底完成，自主性一詞的含義也由此發(fā)生了轉(zhuǎn)變。康德將自主性一詞的用法擴展到個人，指理性存在者為自身立法，并強制自己遵守道德法則，即自律或自治（selfgovernance），從而與他律（heteronomy）相對。人類作為有限的理性存在由此獲得尊嚴?？档轮赋觯骸耙?guī)定一切價值的立法本身必須具有一種尊嚴，亦即無條件的、無與倫比的價值；對于這種價值來說，唯有‘敬重’這個詞才能夠恰如其分地表達一個理性存在者對這種立法的評價。因此，自律（自主性）就是人的本性和任何有理性的本性的尊嚴的根據(jù)”?！?〕

而與康德義務論中作為純粹抽象的形式原則的自主性概念不同，密爾作為古典自由主義的重要代表，從實質(zhì)性的價值原則——“最大幸福原則”出發(fā)，認為人的“個性”（individuality）是人類幸福與社會發(fā)展的首要因素。他說：“任何人只需要對他涉及其他人的那部分行動向社會負責。在只涉及他自身的那部分行動，他的獨立性在權(quán)利上是絕對的?！薄?〕

奧尼爾認為，比徹姆等人的個人自主觀只強調(diào)自主的行動對于行動者的首要地位，而行動的道德性則位于第二位，只被用作知情同意的道德辯護理由，而這主要來源于密爾的自然主義思想。因為在密爾看來，自主不僅是個人決定實施他的某一個欲望，而且需要對這個欲望負責，并以獨特的方式對這些欲望進行反思和選擇。因此，自主選擇是欲望的產(chǎn)物，而這些欲望是由行動者利用其他欲望和信仰來控制、調(diào)節(jié)或支持的。與一般選擇相比，自主選擇遵循并反映了更大程度的自我認識、自我控制或評價、修改和認可其他欲望的能力。密爾的后繼者法蘭克福（Harry Frankfurt)和德沃金(Gerald Dworkin)在此基礎上提出了著名的欲望層級理論：當一個行動者行動時，如果他的一階欲望被他的二階欲望反思性認同，他就是自主的。自主性被認為是一種人們批判性地反思他們的一階偏好、欲望、意愿等的二階能力，是根據(jù)高階的偏好和價值觀接受或改變這些低階的偏好和意愿的能力。通過行使這種能力，人們得以確定自己的本性，賦予自己的生活以意義和連續(xù)性，并對自己是什么樣的人負責。〔10〕然而，奧尼爾指出，這種自然主義觀點，無法說明為什么二階的反思欲望比一階的非反思的自發(fā)欲望更具有價值或者更值得人欲求，因此，奧尼爾批評這種個人自主不具有道德性。

2.在生命倫理學中自主性被知情同意所取代

奧尼爾認為，“在醫(yī)療實踐中被認為是病人自主的東西，實際上是通過知情同意的實踐實現(xiàn)的：人們廣泛討論的自主性的勝利，實際上是知情同意的勝利?！薄?1〕所謂“病人自主”通常指的是一種選擇同意或拒絕接受治療的權(quán)利，而在沒有病人同意的情況下，醫(yī)生就有相應的義務不能進行治療，哪怕這種治療對病人可能更有利。比徹姆等人把知情同意當作行動者的自主行動，過于強調(diào)病人或受試者的自主性，反而不能確保他們的自主性得到尊重，因為這會導致在法律規(guī)范和條例上把重心放在醫(yī)生的告知義務上，這種情況下的知情同意只會淪為一種儀式。她指出，近年來的醫(yī)療倫理準則越來越偏重于告知病人或受試者盡可能詳細的信息，而不是強調(diào)如何保護病人和受試者，這已經(jīng)與《紐倫堡法典》的精神相去甚遠。因此，奧尼爾主張應該恢復康德的自主性（自律）概念，應當強調(diào)醫(yī)生和病人、研究者和受試者相互之間的義務和權(quán)利。這樣，知情同意就不會被理解成一方告知，另一方同意或拒絕的過程，而是一種相互交流、互動的過程?！?2〕

與此同時，知情同意本身也受到諸多限制。首先，在醫(yī)療實踐中，患者通常只會被提供一種治療方案，他們由于知識受限而無法期待其他可能的選項，從而只能被迫接受或拒絕這唯一的方案，而知情同意模式卻為這種有限選擇提供制度保護；其次，治療方案是對病人疾病信息以及可能產(chǎn)生的后果的科學描述，而非價值判斷，但病人對此需要給出的卻是肯定或否定的態(tài)度，如此則會出現(xiàn)有時即使病人接受了知情同意，但對治療的結(jié)果或過程中出現(xiàn)的意外情況表現(xiàn)出否定態(tài)度，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛；再者，知情同意所要求的病人自主選擇的能力，對一些自主能力受限或受損的病人而言是無法實現(xiàn)的，例如兒童、精神病患者、受傷昏迷者，甚至對于普通的成年人而言，在生病或受傷時其自主能力也會相對減弱，從而表現(xiàn)出對于專業(yè)醫(yī)生的高度依賴性。此外，醫(yī)療信息太過復雜、醫(yī)療資源緊缺且昂貴、醫(yī)生情緒不佳或表達能力有限，以及病人在患病時脆弱的心理狀態(tài)不適宜獲取并理解復雜的相關(guān)信息、病人處于被拘禁的狀態(tài)等諸多因素都會影響知情同意?！?3〕

3.個人自主受到外部社會環(huán)境與社會關(guān)系的限制

比徹姆等人的自主觀源自密爾對于自由和個體性的論述，在密爾看來，一個人對另一個人自由的侵犯只能是出于自我防衛(wèi)的目的，除此之外，他的自由別人無權(quán)干涉，他也無權(quán)干涉別人的自由。然而，奧尼爾認為，將對個人自主的限制僅僅局限于防止傷害他人這一點對于制定公共政策的指導是不充分的。例如，在醫(yī)療科研中人體器官組織的使用方面，如果只局限于不傷害他人的知情同意，那么買賣人體器官就可以得到辯護；在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，如果只局限于不傷害他人的知情同意，那么對于預防一些不必然會對他人造成嚴重健康危害疾病的疫苗，特別是兒童防疫疫苗對于想要“搭便車”的人不進行接種也可以得到辯護。

在社會關(guān)系層面，個人自主同樣面臨諸多問題。在女性是否有權(quán)選擇墮胎的問題上，涉及宗教信仰或價值觀的不同，一些人認為胎兒具有生命權(quán)，而這與女性的自主選擇生育權(quán)是相互沖突的；在輔助生殖技術(shù)方面，一對夫婦的選擇會帶來一個新的生命，他們的選擇關(guān)系這個新生命的一生，因此，他們選擇的不只是生育這個行為，而是關(guān)系整個生活方式的轉(zhuǎn)變，這就遠遠超出了知情同意所能涵蓋的內(nèi)容；在基因檢測中，因為個人的遺傳信息被其整個家族成員所共享，如果一個人想通過基因檢測查看自己是否患有某種遺傳性疾病，那么其他家族成員的遺傳信息就會同樣被暴露于他人。因此，奧尼爾認為，知情同意并不是許多自由意志主義者們認為的那樣是醫(yī)療決策中的充分必要條件，而只能作為用以防止病人被欺騙或被強制的保護性措施，在醫(yī)療決策中是普遍的，但卻不是必要的。

三、原則自主

基于以上對個人自主的批判，奧尼爾認為比徹姆等人的個人自主觀不足以充當生命倫理學的起點。在她看來，當下醫(yī)患信任危機的根本原因就在于過分強調(diào)病人的個人自主，強調(diào)醫(yī)生與病人在決策中的分離而不是彼此之間的聯(lián)系，強調(diào)個人偏好和欲望的自我表達，強調(diào)個人選擇不受干預和強制。因此，她認為自主性應當回歸康德式的道德自主。奧尼爾認為，康德從來沒有認為自主性是個人的自主，康德所說的自主性是理性的自主、道德的自主、原則的自主和意志的自主，自主性不是一個程度性概念，也不是個人的獨立性或自我表現(xiàn)形式，更不是不受束縛地按照某些特定的偏好行事?！?4〕“康德關(guān)注的不是自我立法中的‘自我’，而是可以被所有人普遍適用為法律的原則?！啾戎?，個人自主的擁護者們則強調(diào)‘自我’的概念，而很少談論（道德）立法的概念。”〔15〕自主性就體現(xiàn)在人們履行義務的道德實踐中，“將他人看作是目的而非僅僅看作是手段”。

立足于這種康德的自主觀，奧尼爾提出了她的原則自主（principled autonomy）。原則自主就是我們必須根據(jù)他人同樣可以遵循的原則來行動。它為解釋構(gòu)成行動者之間關(guān)系的普遍義務和權(quán)利的基本原則提供了基礎?！?6〕原則自主首要關(guān)注的是行動者之間的互動和關(guān)系、義務和權(quán)利，但這并不意味著它與個人自主相對立，相反，原則自主需要一定程度的個人自主能力，否則行動者就會缺少實現(xiàn)他的義務和尊重他人權(quán)利的自信，但這在原則自主中是次要的。原則自主具體包括拒絕強迫和拒絕欺騙，奧尼爾認為這二者是最基本的人類倫理要求，特別是在生命倫理學中，它們?yōu)橹橥馓峁┝艘粋€可靠的規(guī)范性基礎。與康德論證道德法則的普遍必然性的思路相類似，奧尼爾通過將強制與欺騙作為行動原則普遍化以后將產(chǎn)生自我矛盾這一方法，得出與其相反的原則是具有普遍必然性的原則——拒絕欺騙和拒絕強制。其中，拒絕強制可以使得病人免受非必要的侵害，起到保護病人地位的主體性和身體的完整性的作用；拒絕欺騙則為可靠的行動提供倫理基礎，而可靠的行動可以提供一個重要證明，即任何人都有想要信任別人的愿望或傾向，由此出發(fā)才能實現(xiàn)自主性與信任的融合。奧尼爾認為，原則自主對所有行動、政策和機構(gòu)，尤其是醫(yī)學、科學和生物技術(shù)領(lǐng)域都具有極大的道德重要性和規(guī)范性作用。

四、對個人自主和原則自主的超越——自主性的關(guān)系轉(zhuǎn)向

綜上所述，奧尼爾正確地指出了比徹姆等人的個人自主觀與信任之間的對抗性關(guān)系，個人自主強調(diào)醫(yī)生與病人之間的分離，而信任則強調(diào)二者之間的相互聯(lián)系；通過拒絕強制和拒絕欺騙，為恢復醫(yī)患信任提供了保護性原則；同時她也指出了個人的自主選擇既受到其所處社會境況的影響，又同樣會對他人造成影響。但原則自主同樣沒有擺脫康德哲學所固有的局限，具體表現(xiàn)為以下幾點：一是原則自主并沒有走出康德自主性概念所扎根的主體性視域，原則自主雖然恢復了自主性的道德維度，但卻否認自主性的程度之分，這就無法解釋外在的社會性因素對于個人自主性的構(gòu)成性影響。二是原則自主同康德的道德法則一樣，都是通過高度的抽象性來確保道德原則（法則）的普遍必然性，這就會在指導現(xiàn)實的倫理實踐中存在困難，尤其是在醫(yī)療領(lǐng)域中，無法為經(jīng)常出現(xiàn)的道德兩難問題提供具體的倫理規(guī)范。因此，不論是個人自主還是原則自主，均未能解決自主性概念所面臨的現(xiàn)代性危機——主體性問題。正如利科所言：“這種基于自然主義的契約論之上的理論，除非斷其根，否則不可能被完全駁倒。”〔17〕因此，生命倫理學應該從根本上對自主性概念進行一種關(guān)系性轉(zhuǎn)向。

自主性的關(guān)系轉(zhuǎn)向最初起源于政治哲學領(lǐng)域，社群主義的主要代表查爾斯·泰勒在批評自由主義原子式的個人時指出：“原子論肯定了個人的自給自足……而人的社會性不僅在于生理上人不能單獨生存，更在于人只有在社會中才能發(fā)展其特有的能力?！薄?8〕后來西方女性主義者在泰勒觀點的基礎上發(fā)展出一種關(guān)系自主（relational autonomy），強調(diào)人是根植于社會的，主體的身份是在社會關(guān)系中產(chǎn)生的，并通過一系列交叉的社會決定性因素形成的，如種族、階層、性別和民族，并認為壓抑性的社會關(guān)系可能會損害自主性?！?9〕麥肯錫（Catriona Mackenzie）和斯多加爾（Natalie Stoljar）指出，在以往的知情同意觀中，信息的告知與對行動的不加干涉就構(gòu)成了患者自主選擇的充分必要條件，而這種觀點忽略了行動者所處的社會境況不僅會影響其身份認同和自我認識，同時也影響著像自主性這樣的重要能力，因此，應當從關(guān)系角度出發(fā)對自主性重新概念化為一種關(guān)系自主。隨著近三十年來關(guān)系自主理論的不斷發(fā)展，關(guān)系自主概念越來越受到西方學界的重視，這個過程被稱為自主性概念的關(guān)系轉(zhuǎn)向，而這種轉(zhuǎn)向同樣也發(fā)生在生命倫理學中?！?0〕然而，國內(nèi)學界雖然注意到了個人自主與知情同意存在的問題，近年來一直強調(diào)構(gòu)建醫(yī)患共同體，但多浮于表面，如何從理論基礎對自主性概念進行系統(tǒng)性反思與關(guān)系性重構(gòu)，從而為醫(yī)患共同體的合法性提供基礎性辯護仍是當前國內(nèi)生命倫理學界亟待解決的重要課題?！?/p>