錢昌盛 呂春艷 李啓東 楊胡秋韻 蔣艷榮 鄭霞 李青▲

明末清初溫熱疾病頻發(fā)，法傷寒而不效，繼而涌現(xiàn)出大批溫病學醫(yī)家。葉天士為溫病學鼎盛時期的代表人物之一，開創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨治體系治療溫熱病，詳細闡述溫病的病因、病機、感邪途徑、侵犯部位、傳變規(guī)律和治療大法。其在內(nèi)傷雜病的辨治上也獨樹一幟，提出的脾胃分治、陽化內(nèi)風、久病入絡(luò)等見解，極大地豐富了中醫(yī)學內(nèi)傷雜病的證治，在當代仍具有指導意義。

1 葉氏養(yǎng)胃湯方義

養(yǎng)胃湯由沙參、麥冬、玉竹、桑葉、石斛、白扁豆、甘草七味藥組成，《臨證指南醫(yī)案》和《未刻本葉氏醫(yī)案》中并未注明方名，僅記載其主治胃陰不足證。正如華岫云所言：“故凡遇稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽?！盵1]養(yǎng)胃湯適用于陰液不足之象，“都屬胃病也”，均可化裁用之。方中玉竹味甘、性寒，麥冬味甘微苦、性寒，沙參味甘、性微寒，三藥入胃養(yǎng)陰生津；石斛味甘、微寒，桑葉味甘、性寒，二藥甘涼養(yǎng)胃、清宣透熱；白扁豆、甘草味甘、性平，可補脾化濕、培土生金。諸藥合用，共奏益胃生津、養(yǎng)陰清熱之效。該方融張仲景清養(yǎng)肺胃、李東垣補益脾胃之法于一體。

熱病之后胃陰耗傷者，每以胃藥收功。養(yǎng)胃湯包含滋養(yǎng)肺胃、補土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，與吳鞠通創(chuàng)立的益胃湯、沙參麥冬湯等甘寒生津養(yǎng)陰類方，以及溫病學派保津養(yǎng)陰、顧護津液的治療原則，在辨治溫病時經(jīng)得起實踐檢驗。

2 脾胃分治

脾胃學說自李東垣創(chuàng)立以來，主要論述的內(nèi)容包括：脾胃虛弱則百病叢生；脾胃為后天之本、氣血生化之源；脾胃為氣機升降之樞紐。李東垣的驗方中，既有補益脾胃、補土伏火、升提中氣之補中益氣湯，也有升陽瀉熱之升陽益胃湯和清熱解毒之普濟消毒飲。然而，葉天士認為李東垣詳于論脾而寡于述胃，葉天士在《脾胃論》的基礎(chǔ)上，強調(diào)二者應(yīng)分析而治，提出脾胃分治的觀點，脾宜溫燥升運當用東垣之法，胃宜甘潤通降則需滋養(yǎng)胃陰。

2.1 臟腑相異脾與胃雖同居中焦，皆屬土，但二者的生理特性有極大的差異：脾臟屬陰，胃腑屬陽；脾為己土，胃為戊土；脾主升清，胃主通降；脾主運化，胃主受納、腐熟水谷；脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。由于二者的生理特性不同，故脾胃病的病因及表現(xiàn)亦存在差異：脾病多由濕邪所困，表現(xiàn)為肢體困重、頭重如裹、便溏等癥；胃病多受燥熱之害，表現(xiàn)為饑不欲食、嘔吐、噯氣、反酸等癥。

2.2 治法相別葉天士根據(jù)脾胃二臟陰陽屬性之別、臟腑體用之殊，提出“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”“脾宜升則健，胃宜降則和”的治療原則，即后世所謂的“納運相合、升降相因、燥濕相濟”，極大地豐富和完善了脾胃學說。葉天士秉持“胃腑以通為補”的觀點，治胃時以潤為通、以陰為養(yǎng)，這在養(yǎng)胃湯中充分體現(xiàn)。此法既不同于辛開苦降，又有別于苦寒泄胃，是以養(yǎng)胃陰為降、以順胃性為補。葉天士認為，胃氣上逆也是在胃失通降的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展而來的，可通過甘平或甘涼濡潤滋養(yǎng)胃陰，津液來復使胃通降，順胃性以為補。

陽明燥土，得陰自安，故而葉天士指出治胃病時，不論是胃陰虧虛，或是土不生金，還是胃陰虛火旺、木乘土衰津液枯竭，都可以通過養(yǎng)胃陰、降胃氣的途徑解決。

3 滋胃養(yǎng)津息風

3.1 內(nèi)風病因與治法

3.1.1 內(nèi)風病因 宋代以前多論外風，宋代以后多論內(nèi)風。葉天士強調(diào)，“身中陽氣之變動”造成“陽化內(nèi)風”，多因精血不足、水不涵木、肝陽上亢，或欲怒動陽、陽化內(nèi)風，或陰陽互損、氣血不足、陽浮風動，或肝木過動、脾土失養(yǎng)、緩縱不收所致，總屬虛實夾雜。

3.1.2 內(nèi)風治法 在此理論指導下，葉天士提出“緩肝之急以息風，滋腎之液以驅(qū)熱”，采取滋液息風、和陽息風、鎮(zhèn)肝息風、緩肝息風、養(yǎng)血息風之法，并且尤重滋陰潛陽息風。常用牡蠣、鱉甲、龜甲、珍珠母等咸寒潛陽之品，少用全蝎、蜈蚣等蟲類息風藥物，是葉天士治療內(nèi)風的一大特色。

可以看出，葉天士治風多從陽氣變動著手，實者肝陽上亢，虛者陰不制陽，總不離陽氣上浮，為動，治之以潛陽為主。值得注意的是，雖同是治療人體陽氣之升降異常，但是劉完素崇尚火熱致病，認為“氣有余便是火”，提出“陽氣怫郁”學說，用藥力主寒涼以治陽，多針對六氣化火或五志過極郁而化火，為靜，治之以散熱開郁為主。劉、葉二人的觀點各有千秋，值得認真學習。

3.2 滋養(yǎng)胃陰以息內(nèi)風

3.2.1 肝木乘土，傷陰耗液 葉天士認為肝木過動、脾土失養(yǎng)是導致內(nèi)風形成的病機之一。因“肝木過動、脾土失養(yǎng)、緩縱不收”所致，厥陰風木太過，肝木乘土，導致脾胃虛弱，是乘其所勝也。脾主四肢肌肉，脾虛既不能為胃行津液，又不能生化氣血濡養(yǎng)四肢；胃主受納腐熟，胃虛受納不足，加之風性開泄傷津，肝風內(nèi)動耗傷胃汁，肢體肌肉失于濡養(yǎng)，松弛無力。尤其是溫病熱入營血分傷及人體肝腎真陰動血生風之時，胃津更傷，正如張仲景所云“厥陰之為病，消渴，氣上撞心、心中疼熱、饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，后世醫(yī)家遂將“饑而不欲食”作為胃陰虧虛的辨證要點之一。

3.2.2 滋養(yǎng)胃陰，津復風止 當機體出現(xiàn)肝陰不足，或肝風內(nèi)動，耗傷胃陰，出現(xiàn)口干唇燥、嘈雜、飲食減少、大便干結(jié)等胃陰不足之象時，治療當扶土制木、養(yǎng)陰益胃、柔肝息風。從葉天士治風的這一途徑，可推斷側(cè)重于胃虛時又當補益胃陰、滋陰息風，離不開其所創(chuàng)立的養(yǎng)胃湯，方中甘潤生津之品使胃陰得復、津液有源，佐輕清宣透之桑葉以清泄熱氣，則肝陰可養(yǎng)、內(nèi)風可息。

根據(jù)葉天士“陽化內(nèi)風”理論，肝木過動耗傷肝陰，肝風內(nèi)動傷及胃汁，導致胃汁枯竭時，即華岫云所言“稟質(zhì)木火之體，患燥熱之癥”，因肝陰胃汁已虛，木火熾盛，風陽擾胃，用藥忌剛宜柔，便可采取養(yǎng)胃生津的方式治療肝陽化風之證。

4 甘潤養(yǎng)陰理虛

4.1 甘藥培中之養(yǎng)陰理虛甘藥培中即培補中焦脾胃，具體為甘溫補陽仿小建中湯、補中益氣湯之意，甘寒顧陰遵麥門冬湯、復脈湯之意，實為全面補中之法。但是葉天士認為臟腑各異、陰陽有別，脾胃當分治，養(yǎng)陽之法前人已敘述完備，在養(yǎng)陰時其又側(cè)重于甘平、甘寒養(yǎng)胃陰，再一次體現(xiàn)了養(yǎng)胃湯的指導意義。

4.2 中下兼顧之同治理虛中下兼顧即為脾腎同治，腎為先天之本，脾胃為后天之本，補虛之時離不開此二者并治，體現(xiàn)葉天士對先后天的重視。同時，葉天士認為“然必納谷資生，脾胃后天得振，始望精氣生于谷食……上下交損，當治其中”，更強調(diào)中虛致病的重要性，保護脾胃化生氣血是填補精血的重要途徑，而這又離不開其提出的脾胃分治學說及養(yǎng)陰通降之法。

4.3 血肉填精之培元理虛培元固本是補虛的重要方法，針對肝腎不足、精血虧虛所設(shè)，通過滋補精血補益肝腎，是葉天士的另一特色。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“精不足者，補之以味”的論述，主張用血肉有情之品，以其質(zhì)重味厚之性培補下焦，如鱉甲膠、阿膠、龜甲膠、鹿角膠、鹿茸等補腎陽、腎精，以鱉甲、龜甲、牡蠣等養(yǎng)陰。明代張景岳認為真陰真陽本已不足，不必再瀉，化裁六味地黃丸、腎氣丸為左歸丸、右歸丸，純補無瀉，此二方便體現(xiàn)張景岳血肉填精的治法。在培元固本方面，張景岳與葉天士均強調(diào)血肉填精以補益肝腎。

5 甘寒養(yǎng)陰保津

葉天士《溫熱論》[2]中“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)；心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同；若論治法，則與傷寒大異”的論述，首先，闡明了溫病的病因為溫邪，既不同于張仲景之傷寒，也不同于吳又可、余霖之戾氣；其次，說明溫邪從口鼻而入，感邪途徑并非皮毛腠理，故而溫病初起病位在手太陰肺，這與張仲景所論述的傷寒初起病位在太陽不同；再次，闡述了溫病按衛(wèi)分、氣分、營分、血分傳變，有逆?zhèn)餍陌?、順傳陽明之別。因病因、感邪途徑、病位、傳變途徑有著特殊性，故而強調(diào)治法的特殊性。

繼而葉天士認為溫病治法“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血直須涼血散血”[3]，提出衛(wèi)氣營血各個階段的具體治法，并列舉出不同的兼夾證候及藥物加減：營分加犀角、玄參、羚羊角等；血分加生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等；夾風加薄荷、牛蒡子等；夾濕則加蘆根、滑石等。

葉天士提出溫病的病因、感邪途徑、病位、傳變及治法，使溫病學徹底從“今夫熱病者，皆傷寒之類也”中脫離出來，世人稱“羽翼傷寒”確有其恰之處，而衛(wèi)氣營血辨證也豐富了外感病的辨治方法。中醫(yī)學是包容的醫(yī)學，在繼承和發(fā)展中世代相傳，正是各位醫(yī)家的不懈努力，才構(gòu)成了如今豐富的診療思路和辨證方法。

溫邪屬于陽熱性質(zhì)，易傷津液，在治療溫病的各個階段，莫不強調(diào)顧護陰液的重要性，存得一分津液便留得一分生機，如衛(wèi)分之辛涼解表、氣分之清熱養(yǎng)陰、營分之清營涼血泄熱養(yǎng)陰、血分之涼血生津透邪養(yǎng)陰。尤其溫病熱入營分之時，葉天士強調(diào)“甘寒之中加入咸寒”，在甘寒益胃生津的基礎(chǔ)上加用咸寒之品養(yǎng)陰清熱、涼血和營，防止溫邪入營血分耗血傷津迫血妄行，再一次將養(yǎng)胃湯的地位和價值顯現(xiàn)出來。

6 小結(jié)

葉天士在內(nèi)傷雜病的辨治上，借鑒、繼承和發(fā)展了劉完素“陽氣怫郁”、李東垣“脾胃學說”以及張景岳“理虛固本”的學術(shù)思想：在脾胃分治學說方面，著重論述滋養(yǎng)胃陰以甘潤生津；在陽化內(nèi)風理論上，倡導甘潤養(yǎng)陰、生津息風；在補虛固本的學說上，指出甘藥培中以養(yǎng)陰理虛。此外，在外感疾病方面，葉天士指出溫病與傷寒的具體區(qū)別，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證體系，針對熱入營血分提出“甘寒之中加入咸寒”以甘寒保津、涼血和營。

葉氏養(yǎng)胃湯包含了滋養(yǎng)肺胃、補土生金、甘寒生津、清透胃火等治法，重視滋養(yǎng)胃陰、以通降為補?？梢钥闯觯摲皆谏鲜鲇^點中均有所體現(xiàn)。因而，葉氏養(yǎng)胃湯在內(nèi)傷雜病的辨治上占有舉足輕重的地位。