譚子屹 王鼎 余濤 薛漢榮

“酸苦涌泄”出自《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》，原文曰：“氣味，辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰?！敝嗅t(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》對(duì)此注釋為“酸主收，又依春生木性而上涌，苦主瀉下，又炎上作苦，故酸苦為陰而有涌泄之用；涌泄泛指嘔吐泄瀉”[1]。筆者認(rèn)為此種解讀雖有一定意義，但仍欠妥當(dāng)，且大大降低其臨床價(jià)值，實(shí)在可惜。再結(jié)合現(xiàn)實(shí)背景，人們的衣食住行等生活方式亦發(fā)生改變，貪涼飲冷、嗜食肥甘厚膩、酒肉海鮮、運(yùn)動(dòng)減少等都增加了痰的來(lái)源，導(dǎo)致與痰密切相關(guān)的慢性復(fù)雜性疾病發(fā)病率不斷上升[2]，對(duì)人類(lèi)健康水平及生命產(chǎn)生極大威脅。因而，痰的診治對(duì)現(xiàn)代諸多慢性疾病、疑難雜癥有著重要指導(dǎo)意義，而歷代以來(lái)，各家治痰之法雖多，但從“酸苦涌泄”論述其治痰作用甚少。本文依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文及古今醫(yī)家見(jiàn)解進(jìn)一步解析“酸苦涌泄”，再?gòu)睦碚摻嵌忍剿髌渲翁底饔?，為“痰”的治療提供新思路，豐富臨床應(yīng)用。

1 析“酸苦涌泄”之意

1.1 古今醫(yī)家之見(jiàn)唐代王冰注解為“酸收苦泄，故涌泄為陰”。明代張景岳注“此言五味之陰陽(yáng)也，辛散甘緩，故發(fā)肌表；酸收苦泄，故為吐瀉”。對(duì)于“涌泄”的認(rèn)識(shí)[3]，從“涌是吐、泄是瀉”之說(shuō)甚多，代表醫(yī)家有王冰、吳崑等；有醫(yī)家提出作偏義詞解，僅指“涌”（嘔吐）或“泄”（瀉下）；有醫(yī)家[4]認(rèn)為“泄”是向下的趨勢(shì)，不單指瀉下；有醫(yī)家認(rèn)為是指瀉下之狀，涌為泄之勢(shì)（如瀉下如涌或?yàn)a利不止之狀）；亦有醫(yī)家指出“涌”作“通”解。黨思捷等[5]認(rèn)為辛甘為氣屬陽(yáng)，酸苦為味屬陰，酸不僅能收亦能涌泄，不可拘泥于收、澀之用。王茹燕等[6]認(rèn)為苦味藥物具有“清上趨下”的作用。趙祖文[7]提出依文章句式結(jié)構(gòu)，藥物氣味之氣當(dāng)指“壯火”“少火”，味指“辛甘酸苦”。黃景[8]認(rèn)為氣味辛甘屬陽(yáng)，具有發(fā)散作用者屬陽(yáng)；氣味酸苦屬陰，具有涌泄作用者屬陰。何雷等[9]認(rèn)為藥物氣與味俱在，不可僅言味而不言氣，故其“陰陽(yáng)”應(yīng)理解為味所載氣的陰陽(yáng)。駱洪道[10]認(rèn)為酸苦指藥味，屬陰，涌泄指藥味作用于機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)，屬陽(yáng)；酸與苦既有涌的作用，又有泄的作用。姜建國(guó)[11]理解為辛甘屬氣陽(yáng)，酸苦屬味陰。周新益等[12]提出酸味藥具有代表性的收斂、固澀之用僅是一方面，還有涌泄之用如涌吐痰涎、行氣散結(jié)、活血化瘀、利水消腫、消食化積等。對(duì)酸、苦為何能涌泄，張志聰作出解釋?zhuān)骸翱嘀餍瓜?，而又炎上作苦。酸主收降，而又屬春生之木味。皆能上涌而下泄，故酸苦涌泄為陰也。”高士宗亦作出解釋?zhuān)骸皻馕缎粮?，從中達(dá)外，主能發(fā)散，故為陽(yáng)；味酸苦，從中上下，主能涌泄，故為陰。”

1.2 筆者之見(jiàn)筆者基于諸多醫(yī)家對(duì)“酸苦涌泄為陰”的認(rèn)識(shí)，再?gòu)囊韵滤膫€(gè)方面闡述。

一是從原文內(nèi)容，結(jié)合該句節(jié)選自的篇目、段落與前后句分析。此重點(diǎn)是講藥食氣味、作用與陰陽(yáng)屬性的劃分，氣、味二者概念不同作用也不同，藥食既含味又含氣，氣、味綜合決定了藥食的基本作用，但其作用的表達(dá)有顯性、隱性之分，這取決于藥食所處環(huán)境（即起效時(shí)人體的內(nèi)外環(huán)境）的不同，即表達(dá)時(shí)有用其味，有用其氣，也有氣、味皆用。如大黃在腸道積滯、大便不通的情況下，味勝于氣，取其苦味所決定的瀉下作用，此時(shí)味的作用表達(dá)呈顯性，作為該藥的主要功效發(fā)揮作用，而氣的作用此時(shí)則隱藏起來(lái)。因此，辛、甘、酸、苦四者為屬陰之味，亦含屬陽(yáng)之氣，但此時(shí)重在味，取味不取氣，再將辛、甘、酸、苦四者進(jìn)行陰陽(yáng)劃分，辛甘味薄為陰中之陽(yáng)，酸苦味厚為陰中之陰，參照物既定，則陰陽(yáng)屬性可分，故辛甘為陽(yáng)，酸苦為陰。

二是從字義上分析。據(jù)其本義，“涌”指水由下向上冒出，“泄”指液體或氣體排出。因此，置于藥味背景下，筆者認(rèn)為“涌”不可單作嘔吐解，“泄”同樣不可單釋以泄瀉，應(yīng)引申為作用趨向，“涌”主上行和向外，“泄”指下行和向外。應(yīng)用時(shí)具有誘導(dǎo)氣機(jī)走勢(shì)、調(diào)理氣機(jī)，給邪出路使之排出體外的作用。如赤小豆、白芍味酸，有利水消腫之功效，張仲景之真武湯用白芍即取其利小便。攻邪派代表人物張子和對(duì)吐、下法的認(rèn)識(shí)亦與此類(lèi)似，其認(rèn)為“上行者皆吐法”，而不僅僅指涌吐；“催生、下乳……凡下行者皆下法也”而不局限于通便；酸苦為主的三十六味涌吐藥僅5味可涌吐，其余雖不可吐但為探引之法的引申運(yùn)用[13]。關(guān)于辛、甘、酸、苦，筆者認(rèn)為其四者是依據(jù)味之厚薄劃分陰陽(yáng)屬性，其他如依五行、臟腑、氣機(jī)升降沉浮等進(jìn)行分屬者并不在此列。其次，味的本義是滋味，通過(guò)口嘗獲得，但筆者認(rèn)為此時(shí)味已被功能化，既包括了口嘗所獲，也包括了由味作用于人體后的反應(yīng)推理而成。

三是聯(lián)系其應(yīng)用。在生活中有過(guò)食酸苦引發(fā)腹瀉的病理現(xiàn)象，也有望梅生津即酸可引津上布的生理現(xiàn)象；在臨床運(yùn)用中，張仲景之梔子豉湯服而探吐以清虛煩客熱，烏梅丸之烏梅、黃連酸苦涌泄以泄熱；《溫病條辨》中基于烏梅丸化裁而來(lái)的減味烏梅丸、連梅湯、椒梅湯等皆以酸苦涌泄以泄熱；雞鳴散中用木瓜之酸、桔梗之苦從大便泄其微汗而不盡之寒濕邪氣以治腳氣?？芍八峥嘤啃埂敝每审w現(xiàn)在生理、病理、治法、方藥等多個(gè)方面。

四是辯證分析。凡事應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，酸具有收斂、固澀的作用，但不可形成思維定式，認(rèn)為凡是酸味藥即具有斂澀作用或認(rèn)為酸僅有斂澀之用。同理，對(duì)于“酸苦涌泄”一詞，亦不可使酸苦成為涌泄或涌泄成為酸苦的唯一標(biāo)簽。

2 論“酸苦涌泄”治痰之用

經(jīng)過(guò)對(duì)“酸苦涌泄為陰”的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，結(jié)合藥味，“酸苦涌泄”可作為遣方用藥之法。既如此，是否可用于治痰呢？有人提出“酸苦涌泄為陰”之“陰”似與“痰”為陰邪相悖，筆者認(rèn)為并無(wú)矛盾，二者雖同為“陰”，實(shí)則大相徑庭，前者指藥味屬性，后者指邪氣屬性，陰陽(yáng)屬性劃分參照物不同，不可一概而論。

最早體現(xiàn)“酸苦涌泄”治痰作用者當(dāng)屬?gòu)堉倬埃秱摗酚杏涊d，如355條言：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中……當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！贝藶殛?yáng)氣被胸中壅結(jié)痰邪所郁，導(dǎo)致陽(yáng)氣無(wú)以外達(dá)肢末之痰厥，采用瓜蒂散即味苦之瓜蒂、豆豉，味酸之赤小豆，將壅滯胸中之寒痰涌吐而出，從而使邪去病愈。141條曰：“病在陽(yáng)……寒實(shí)結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服?！贝耸呛邓畬?shí)邪壅結(jié)相搏于胸，阻隔胸膈上下之結(jié)胸病，通過(guò)三物小白散即味苦之桔梗、貝母，味辛之巴豆吐利（病在膈上必吐，在膈下必利）實(shí)邪，以逐邪外出。

2.1 “涌泄”與治痰“涌泄”的治痰作用早有文獻(xiàn)記載，以其代表性治法吐、下為例，其理論依據(jù)最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提到“其高者因而越之，其下者引而竭之”，據(jù)邪所在部位，因勢(shì)利導(dǎo)，促使胸膈以上之邪（痰）上吐，胸腹以下者下泄以達(dá)逐邪外出之目的。臨床應(yīng)用早在張仲景以瓜蒂散涌吐上焦之痰飲，三物小白散、大陷胸湯攻下結(jié)胸時(shí)即見(jiàn)雛形，直至唐朝，吐、下祛痰仍是醫(yī)家治痰的主要治法[2]；到宋代，吐、下祛痰的應(yīng)用進(jìn)一步規(guī)范化，對(duì)其適應(yīng)證、應(yīng)用范圍、用法用藥、調(diào)護(hù)禁忌等逐漸完善明晰。然而，吐、下法對(duì)痰邪的作用雖更直接，但其應(yīng)用受到了諸多限制，如痰邪所在部位、性質(zhì)，病證虛實(shí)緩急，能否用、何人用、何時(shí)用、如何用、何時(shí)停等眾多問(wèn)題，以及患者對(duì)吐、下治法的不理解甚至?xí)l(fā)謗議；同時(shí)，某些催吐藥如瓜蒂、膽礬、黎蘆等，某些攻下藥如甘遂、大戟、芫花、牽牛子等均有一定毒性，二者均易損傷正氣，這都加大了臨證應(yīng)用的難度，甚至不敢用，這也導(dǎo)致了如今吐下法罕有人用，但其在諸多疾病及疑難危急重癥中有著相當(dāng)重要的地位，具有較高的臨床價(jià)值，因而亟需醫(yī)者積極探索，靈活應(yīng)用，擇其優(yōu)而傳用。筆者認(rèn)為“涌泄”不僅指吐、下，當(dāng)重在調(diào)氣機(jī)（向上或下或外）、使痰邪有出路，此法有助于痰邪排出，極大地提高治痰效果，也為膠結(jié)、深伏的痰邪提供治療思路。如今，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的灌腸法、吸痰術(shù)等借助外力達(dá)到祛痰目的的方法與“涌泄”治痰有著異曲同工之妙。

2.2 “酸苦”與治痰在方藥方面，涌吐藥味多為酸、苦。酸味藥治痰的記載不多，卻多次出現(xiàn)在治痰方劑中，可見(jiàn)雖未直言治痰，但多因其“涌泄”之功間接體現(xiàn)治痰之用。如：烏梅味酸、性平，眾人皆以斂肺澀腸、生津安蛔概之，然《本草綱目》言其可“消腫涌痰”，用于痰厥頭痛，頓服取吐即愈；《本草害利》《本草拾遺》等亦記載其有祛痰之功；《本草新編》曰“可升可降”；張志聰在《本草崇原》提出“烏梅味酸……后人不體經(jīng)義，不窮物理，但以烏梅為酸斂收澀之藥，而春生上達(dá)之義未之講也，惜哉”。從中不難發(fā)現(xiàn)，烏梅治痰、“涌泄”之功實(shí)存且有效，但為眾多醫(yī)家所忽視，致使二陳湯中烏梅的使用眾說(shuō)紛紜，有云因其酸收礙痰而棄之不用，有云因其配伍意義不明而輕視，有云因其配伍可聚痰、不傷正、不傷陰而用之，卻未得其入方之要妙；而早在隋唐時(shí)期就有配伍烏梅以加強(qiáng)治痰的記載，在《太平惠民和劑局方》中更是用烏梅為祛痰常法[14]。再有遠(yuǎn)志味酸辛、性平，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言及初嘗之味酸有礬味，用之至二錢(qián)可致嘔吐，能利痰。再者白礬吐下風(fēng)痰，膽礬涌吐痰涎。又如《本草綱目》中醋（又名苦酒）治痰血水??；張仲景以山萸肉伍茯苓之六味地黃丸治痰飲，以赤小豆伍瓜蒂涌吐痰實(shí)，小青龍湯配伍白芍、五味子以治痰飲?？辔端幹翁档挠涊d則偏多，眾醫(yī)家普遍認(rèn)為治痰藥味多辛苦，究其原因，今人多以“苦燥”“苦降泄”為由，筆者認(rèn)為降泄可取，但言其苦燥治痰尚有偏頗，苦燥當(dāng)以祛濕為主，以祛濕達(dá)治痰雖可，但言其“涌泄”之用更為公允。如瓜蒂、黎蘆、常山涌吐祛痰；杏仁、葶藶子、青皮、厚樸等治痰皆以“酸苦涌泄”為法，欲除痰當(dāng)先動(dòng)其氣機(jī)，痰隨之亦動(dòng)方可除。

總之，痰為實(shí)邪，且相當(dāng)一部分屬有形之邪，治當(dāng)尋其出路，“酸苦涌泄”主以調(diào)氣機(jī)，開(kāi)出路，助痰排出?！八峥嘤啃埂睂?duì)痰的作用體現(xiàn)有二，一為通過(guò)吐、下直接逐痰外出；二為間接助其消散、使痰更易排出。

3 小結(jié)

本文結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文及古今醫(yī)家見(jiàn)解，提出“酸苦涌泄”是指酸、苦味藥作用于人體具有向上、向下、向外的氣機(jī)趨勢(shì)，從而為邪尋出路而使之排出體外的作用。對(duì)有明確治痰作用的方藥，如二陳湯、溫膽湯、半夏、貝母等，臨證選方用藥時(shí)容易被局限在固定的框架中，而對(duì)具有治痰作用的酸、苦類(lèi)藥物識(shí)用程度不深?！八峥嘤啃埂?，今人用之甚少，現(xiàn)擴(kuò)展其含義范圍，闡述其治痰作用，即通過(guò)酸、苦味藥物作用于人體后，經(jīng)“涌泄”，氣機(jī)走向不同，為邪開(kāi)出路，或理氣祛痰，或載藥于病所祛痰，或吐、下祛痰等等，以期推廣其臨床應(yīng)用。其作用的準(zhǔn)確發(fā)揮，仍需在臨床多加體會(huì)，靈活選用。